司悅 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）

引言

公立醫(yī)院是我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其經(jīng)營發(fā)展科學(xué)性及醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等與廣大人民群眾的個(gè)人利益息息相關(guān)，同時(shí)也在一定程度上影響著社會(huì)和諧穩(wěn)定，因此其受到了我國政府部門及社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[1]。雖然現(xiàn)階段隨著醫(yī)療體制改革與各類政策的落實(shí)，我國醫(yī)療體系已經(jīng)趨于完善，但是我國在公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所投入的資本仍然相比較于其他行業(yè)投入較少，公立醫(yī)院的各項(xiàng)支出更多依靠醫(yī)療收入。為了真正實(shí)現(xiàn)健康中國這一建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，逐步形成具有新時(shí)代中國特色社會(huì)主義的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系，我國政府部門推行了新醫(yī)改政策。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)該提高績(jī)效核算與成本核算結(jié)合度，真正實(shí)現(xiàn)增收節(jié)支，確保自身的經(jīng)營穩(wěn)定性與發(fā)展可持續(xù)性。

一、公立醫(yī)院績(jī)效核算與成本核算結(jié)合的概述

公立醫(yī)院成本核算工作主要是指，在公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營與發(fā)展過程中，針對(duì)某一段時(shí)期內(nèi)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的投入產(chǎn)出進(jìn)行信息收集與整理的一種綜合性管理方式。成本核算的應(yīng)用范疇主要是公立醫(yī)院各科室在實(shí)際經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的可控制成本、不可控制成本。成本核算工作明確要求公立醫(yī)院對(duì)科室的所有收入、資金支出情況進(jìn)行正確、系統(tǒng)化歸集與核算[2]。公立醫(yī)院管理層可以借助科學(xué)合理的成本核算工作全面掌握當(dāng)前醫(yī)院科室的收入、支出、結(jié)余情況，從而為科室經(jīng)營管理制定工作方案。

對(duì)于公立醫(yī)院而言，在實(shí)際經(jīng)營發(fā)展過程中組織開展好成本核算工作是十分必要且關(guān)鍵的。成本核算工作不僅可以對(duì)各項(xiàng)收支進(jìn)行核算，同時(shí)還可以科學(xué)預(yù)測(cè)經(jīng)營成本、分析醫(yī)院運(yùn)營狀態(tài)、為績(jī)效考核工作提供輔助等。在成本核算工作順利開展進(jìn)程中，公立醫(yī)院各科室可以真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的診療護(hù)理工作，進(jìn)而提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，為公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[3]。

公立醫(yī)院績(jī)效核算是指，醫(yī)院針對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)在其正式開始之前制定績(jī)效額度，然后對(duì)實(shí)際資金進(jìn)行合理配置。事實(shí)上，公立醫(yī)院績(jī)效管理是醫(yī)院對(duì)于職工人員薪資合理配置的重要舉措。同時(shí)，績(jī)效管理也是公立醫(yī)院綜合管理工作的重要組成部分。公立醫(yī)院通過制定科學(xué)完善的績(jī)效核算管理機(jī)制，不僅可以提高醫(yī)院內(nèi)部資金配置合理性，同時(shí)還可以激發(fā)員工的工作熱情，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療水平與服務(wù)質(zhì)量具有較為顯著的意義與價(jià)值。當(dāng)前，國內(nèi)多數(shù)公立醫(yī)院在組織開展績(jī)效核算工作中，多采用以成本核算為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金核算方法和以工作量作為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金核算方法。

公立醫(yī)院以成本核算為基礎(chǔ)的績(jī)效核算方法，主要是利用成本核算方法對(duì)各科室的績(jī)效收入、資金支出、結(jié)余等進(jìn)行核算，然后再按照科室收支結(jié)余比例設(shè)計(jì)績(jī)效獎(jiǎng)金總額度。該類模式操作簡(jiǎn)單、流程簡(jiǎn)易，在實(shí)際核算過程中，并未將公立醫(yī)院各科室的全部收入、支出等納入到核算范疇之中。例如，科室經(jīng)營活動(dòng)中所產(chǎn)生的各類無法控制的收入，可以按照需求不納入或按照比例進(jìn)行折算后納入到科室績(jī)效核算之中；以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效核算方法，主要是依據(jù)科室出院人次、不同醫(yī)療服務(wù)工作的工作總量其所對(duì)應(yīng)的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)開展科室綜合核算工作[4]。但是就當(dāng)前部分公立醫(yī)院績(jī)效核算與管理情況進(jìn)行分析，仍然需要醫(yī)院進(jìn)一步完善與優(yōu)化。

二、績(jī)效核算與成本核算結(jié)合的必要性

面對(duì)我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革及“白熱化”的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院將績(jī)效核算與成本核算進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，有利于提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，強(qiáng)化醫(yī)院資金配置合理性與有效利用率。除此之外，公立醫(yī)院最為重要的職責(zé)與使命就是治病救人，這就需要公立醫(yī)院不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平、完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，并定期對(duì)各類醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)與升級(jí)。將績(jī)效核算與成本核算進(jìn)行結(jié)合，公立醫(yī)院可以在科學(xué)的核算管理體系中對(duì)經(jīng)營成本進(jìn)行有效控制，最終確保公立醫(yī)院可以在增收節(jié)支的背景下實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展。

現(xiàn)階段，由于產(chǎn)業(yè)規(guī)模及服務(wù)范疇的持續(xù)擴(kuò)大，多數(shù)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作較為繁雜，因此如何借助科學(xué)分析與規(guī)劃加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理成了公立醫(yī)院所面臨的重大課題。將績(jī)效核算與成本核算進(jìn)行結(jié)合，可以強(qiáng)化醫(yī)院職工的責(zé)任感與使命感，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的工作氛圍，從而提高患者對(duì)于醫(yī)院的滿意度，為公立醫(yī)院穩(wěn)定經(jīng)營奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。

三、公立醫(yī)院績(jī)效核算與成本核算結(jié)合的策略

（一）確立醫(yī)院績(jī)效管理主體

在公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營發(fā)展過程中，要想有效融合好績(jī)效核算與成本核算工作，促使其發(fā)揮最大化結(jié)合作用，降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，首先應(yīng)該確立績(jī)效管理對(duì)象。當(dāng)前，部分公立醫(yī)院在設(shè)置績(jī)效管理主體過程中存在著主體模糊的問題，具體而言，是指科學(xué)篩選和評(píng)估的績(jī)效核算工作的相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理者等，較為容易影響績(jī)效核算與成本核算的結(jié)合效果，甚至引發(fā)各種各樣的核算失誤問題?；诖?，在推進(jìn)績(jī)效核算與成本核算進(jìn)行有機(jī)結(jié)合過程中，公立醫(yī)院應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)擇優(yōu)選擇績(jī)效管理主體，同時(shí)制定科學(xué)規(guī)范化的管理內(nèi)容，以此提升管理人員的綜合素養(yǎng)與工作能力，為后續(xù)成本核算工作的順利開展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最終形成績(jī)效核算與成本核算結(jié)合的高效管理模式。

（二）完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系

第一，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)績(jī)效核算與成本核算結(jié)合進(jìn)度、效果等建立健全績(jī)效評(píng)價(jià)制度，促使其發(fā)揮好輔助作用。在這一過程中公立醫(yī)院需要注意，要想確?？?jī)效核算與成本核算結(jié)合模式可以長久地發(fā)揮有效作用，還應(yīng)該不斷對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)制度進(jìn)行優(yōu)化與完善，促使績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N常態(tài)化的管理機(jī)制并確保覆蓋到醫(yī)院全體工作人員；第二，明確公立醫(yī)院績(jī)效管理制度的執(zhí)行必要性，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的工作風(fēng)氣，激發(fā)全體員工對(duì)績(jī)效管理工作的參與積極性[6]；第三，科學(xué)設(shè)定績(jī)效評(píng)價(jià)內(nèi)容化，分析和運(yùn)用好績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果。規(guī)范化的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)可以幫助公立醫(yī)院提高綜合管理水平與績(jī)效評(píng)價(jià)質(zhì)量。對(duì)此，公立醫(yī)院還需要為不同部門、不同崗位設(shè)置針對(duì)性評(píng)價(jià)指標(biāo)。

（三）建立健全績(jī)效評(píng)價(jià)制度

任何工作的順利開展都需要借助科學(xué)完善、切實(shí)可行的管理制度作為基本支撐，公立醫(yī)院績(jī)效核算與成本核算管理結(jié)合工作也不例外。在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域中，由于近年來受到科技領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展的影響，因此各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)不斷優(yōu)化升級(jí)，醫(yī)院所具備的職能也越來越多元化。其中每一個(gè)部門在業(yè)務(wù)屬性、發(fā)展規(guī)律等方面都存在一定差異性[7]。由此可知，每一個(gè)醫(yī)院體系都會(huì)有所不同，甚至不同部門所處的領(lǐng)域完全相反，這就在一定程度上決定著公立醫(yī)院評(píng)價(jià)制度中可能存在差異?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)整個(gè)績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行全方位評(píng)估，確保各部門可以將自身的特點(diǎn)呈現(xiàn)出來，進(jìn)而強(qiáng)化績(jī)效核算與成本核算的結(jié)合效果。

（四）通過成本核算，制定預(yù)算指標(biāo)

在實(shí)際經(jīng)營發(fā)展過程中，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合自身的實(shí)際經(jīng)營情況、階段性戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)、新時(shí)代所產(chǎn)生的發(fā)展新需求等，以階段性收支結(jié)余情況為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)收入、支出情況進(jìn)行全方面、系統(tǒng)化的評(píng)估，確保績(jī)效預(yù)算指標(biāo)科學(xué)合理。具體而言，針對(duì)當(dāng)月收支結(jié)余情況較好的科室醫(yī)院可以適當(dāng)提高其下月薪酬支出比例，針對(duì)當(dāng)月收支結(jié)余情況較差的科室醫(yī)院則需要減少其下月薪酬支出比例。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)該加大成本核算力度，以精準(zhǔn)化的成本核算結(jié)果制定預(yù)算指標(biāo)，從而確?？?jī)效核算精準(zhǔn)度與可靠性。

（五）以成本核算為基礎(chǔ)開展醫(yī)院績(jī)效核算工作

公立醫(yī)院將成本核算作為基礎(chǔ)的績(jī)效核算，主要是指公立醫(yī)院應(yīng)該按照各科室的經(jīng)營成本核算模式，進(jìn)一步計(jì)算出該科室的結(jié)余情況，然后再按照一定比例設(shè)置科室的績(jī)效額度[8]。但是公立醫(yī)院需要注意并非將所有收支結(jié)余全部納入到績(jī)效核算范疇之中。

（六）在以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效核算體系中融入成本核算

雖然公立醫(yī)院組織開展績(jī)效考核評(píng)價(jià)工作的主要目的在于提高工作效率與質(zhì)量，但是在績(jī)效核算工作中科學(xué)融入成本核算，將其作為一項(xiàng)負(fù)性考核指標(biāo)對(duì)各科室進(jìn)行績(jī)效考核評(píng)價(jià)，可以進(jìn)一步提高績(jī)效核算效果。基于此，公立醫(yī)院應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況制定相應(yīng)的績(jī)效額度，針對(duì)結(jié)余收支連續(xù)提高的科室，醫(yī)院可以為其提供超額獎(jiǎng)勵(lì)。除此之外，公立醫(yī)院應(yīng)該在每月初為各科室劃分績(jī)效核算指標(biāo)與收支結(jié)余指標(biāo)。在這一過程中，如果科室中存在本月尚未完成所制定的收支結(jié)余指標(biāo)情況，則應(yīng)該要求相關(guān)科室按照一定比例扣除績(jī)效。如此一來，公立醫(yī)院就可以借助融合了成本核算的以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效核算體系，提高內(nèi)部職工的工作效率與工作質(zhì)量，降低科室經(jīng)營成本，促使全體職工都參與增收節(jié)支的工作中來。這樣不僅可以真正貫徹落實(shí)好“多勞多得”績(jī)效核算工作，同時(shí)還可以突出“發(fā)展導(dǎo)向、優(yōu)勞優(yōu)得”，增強(qiáng)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

（七）設(shè)計(jì)與人均效益相關(guān)的考核方案

公立醫(yī)院在實(shí)際推進(jìn)績(jī)效核算與成本核算進(jìn)行有機(jī)結(jié)合過程中，可以從實(shí)際出發(fā)建立健全收支結(jié)余考核目標(biāo)評(píng)分機(jī)制。例如將各科室收支結(jié)余情況按照一定比例設(shè)置為不同分?jǐn)?shù)值，從而提高醫(yī)院績(jī)效預(yù)算管理的科學(xué)性與規(guī)范性。如此一來，新時(shí)期背景下公立醫(yī)院就可以按照上一年度的考核結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，然后在此基礎(chǔ)上根據(jù)科室人均結(jié)余增減情況設(shè)置不同分?jǐn)?shù)值并進(jìn)行打分[9]。在打分結(jié)束以后，相關(guān)管理人員以打分結(jié)果為參照依據(jù)按照不同分?jǐn)?shù)發(fā)放不同的效益獎(jiǎng)金。事實(shí)上，公立醫(yī)院內(nèi)部各科室員工的切身利益與本月科室收支結(jié)余情況相掛鉤[9]。基于此，新時(shí)期背景下公立醫(yī)院應(yīng)該逐步引導(dǎo)各科室員工積極參與到醫(yī)院成本核算工作之中，并深化員工的增收節(jié)支意識(shí)，從而真正提高公立醫(yī)院的資金配置合理性與使用效益。

（八）根據(jù)科室成本效益，建立科主任負(fù)責(zé)機(jī)制

作為各科室的主要管理者，其管理理念及管理行為會(huì)影響科室工作質(zhì)量與收支結(jié)余效果。對(duì)此，公立醫(yī)院應(yīng)該將科室成本效益情況作為科主任每月績(jī)效考核的重要參照指標(biāo)，并從實(shí)際出發(fā)建立健全科主任負(fù)責(zé)機(jī)制[10]。公立醫(yī)院上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門需要借助分析、預(yù)測(cè)方式為各科室設(shè)定切實(shí)可行的收支結(jié)余指標(biāo)，然后向科主任下發(fā)目標(biāo)責(zé)任書，將每月科室收支結(jié)余實(shí)際情況、收支結(jié)余目標(biāo)完成率等與科主任的績(jī)效工作、獎(jiǎng)金進(jìn)行掛鉤。這樣就可以確保收支結(jié)余指標(biāo)真正落實(shí)到個(gè)人身上，發(fā)揮好績(jī)效核算與成本核算結(jié)合作用，降低科室經(jīng)營成本。

（九）將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核納入績(jī)效核算體系

公立醫(yī)院的成本核算結(jié)果會(huì)在一定程度上影響著科室績(jī)效情況及最終成效。以醫(yī)院控制藥品材料成本為例，現(xiàn)階段部分醫(yī)院為了降低藥品材料成本制定了相應(yīng)的藥品材料采購預(yù)算指標(biāo)，并將預(yù)算指標(biāo)與相關(guān)科室的績(jī)效考核進(jìn)行直接掛鉤，如果科室超出了預(yù)算指標(biāo)醫(yī)院將會(huì)扣除其當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金。在這一模式下部分科室為了拿到全額績(jī)效獎(jiǎng)金在開藥過程中會(huì)盡量控制開藥量，給科室穩(wěn)定運(yùn)行帶來不利影響。為了保障和提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可以將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量核算指標(biāo)，比如床位使用率等納入科室績(jī)效核算體系，并加大對(duì)該部分指標(biāo)的獎(jiǎng)懲力度；針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)較小、效益較好的科室，公立醫(yī)院可以鼓勵(lì)其創(chuàng)收，并在績(jī)效核算過程中進(jìn)行適度傾斜，鼓勵(lì)該科室職工多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，從而提高科室的收支結(jié)余。

結(jié)語

綜上所述，面對(duì)我國公共醫(yī)療衛(wèi)生體制深化改革及日趨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院及時(shí)推進(jìn)績(jī)效核算與成本核算結(jié)合工作是十分必要且關(guān)鍵的。這不僅是公立醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)療體制改革、提高自身市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的必然舉措，同時(shí)也是強(qiáng)化醫(yī)院科室收支結(jié)余效果、提高資金配置合理性與使用效益的關(guān)鍵手段。公立醫(yī)院績(jī)效核算與成本核算進(jìn)行結(jié)合，可以發(fā)揮好兩者相互作用、相互影響的價(jià)值，最大限度上激發(fā)醫(yī)院各科室員工的工作積極性與主觀能動(dòng)性，切實(shí)提高公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量。如此一來，公立醫(yī)院就可以在實(shí)際經(jīng)營發(fā)展過程中獲取最佳的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)中站穩(wěn)腳跟，真正實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)、穩(wěn)定、規(guī)范化發(fā)展。