王文 九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 （江西 九江 332000）

內(nèi)容提要： 目的：分析不同流速碘佛醇造影劑行CT肺動脈造影（CTPA）的圖像質(zhì)量。方法：選取2018年1月～2021年8月醫(yī)院收治的78例肺栓塞患者為觀察對象，在院經(jīng)CTPA檢查時，采用350mgI/mL碘佛醇造影劑，按不同造影劑注射速率分為4.0、3.5、3.0mL/s組，比較三組CTPA圖像質(zhì)量，統(tǒng)計肺栓塞檢出率。結(jié)果：三組間肺動脈主干、上腔靜脈、肺靜脈CT值及SNR、CNR比較（P＞0.05），4.0mL/s組圖像主觀評分略微高于3.5、3.0mL/s組，偽影評分略微低于3.5、3.0mL/s組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組間肺栓塞檢出率比較（P＞0.05）。三組患者的輻射情況容積CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組均未發(fā)生急性腎衰竭、過敏、心搏驟停、心動過速等不良反應(yīng)。結(jié)論：采用350mgI/mL碘佛醇造影劑進(jìn)行CT肺動脈造影，碘注射速率降低可降低肺動脈強(qiáng)化程度，但圖像質(zhì)量可滿足臨床診斷需求。

急性肺栓塞是臨床危及生命安全的急性心血管疾病，其起病快、發(fā)病急驟、病死率高，有將近一半患者死于突發(fā)性致命性的肺栓塞[1]。但因早期臨床表現(xiàn)、生命體征缺乏特異性，漏診率較高，因此當(dāng)患者臨床表現(xiàn)提示為急性肺栓塞時，需立即進(jìn)行客觀檢查。CT肺動脈造影（Computed Tomographic Pulmonary Angiography，CTPA）是檢查急性肺栓塞的主要方法，操作安全、無創(chuàng)、圖像清晰，臨床應(yīng)用更加廣泛[2]。碘佛醇是CTPA診斷時常用的造影劑，直接影響肺動脈強(qiáng)化、肺動脈病變顯示質(zhì)量。但造影劑有一定的腎毒性，注射速率過快會增加心臟負(fù)擔(dān)[3]。因此降低注射速率是否會影響CTPA圖像質(zhì)量，成為臨床研究重點(diǎn)?，F(xiàn)設(shè)計該項(xiàng)試驗(yàn)，對行CTPA檢查患者采用4.0、3.5、3.0mL/s注射速率進(jìn)行碘佛醇注射，分析其圖像質(zhì)量，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2021年8月醫(yī)院收治的78例肺栓塞患者，按不同造影劑注射速率分為4.0、3.5、3.0mL/s組。4.0mL/s組30例，男16例，女14例；年齡41～90歲，平均（68.58±2.09）歲；體重指數(shù)18～28kg/m2，平均（23.75±1.05）kg/m2。3.5mL/s組24例，男12例，女12例；年齡41～90歲，平均（69.12±2.10）歲；體重指數(shù)18～30kg/m2，平均（24.15±1.06）kg/m2。3.0mL/s組24例，男12例，女12例；年齡41～90歲，平均（69.10±2.11）歲；體重指數(shù)18～30kg/m2，平均（24.28±1.07）kg/m2。三組患者基線資料有同質(zhì)性（P＞0.05），可對比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均自愿參與CTPA檢查；②無碘過敏；③肝腎功能良好；④患者對研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能不全者；②碘劑過敏者；③妊娠期或哺乳期女性；④未成年人；⑤對碘劑過敏者。

1.2 方法

CTPA檢查：GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT掃描儀。檢查時嚴(yán)密監(jiān)測患者心率，于肘正中靜脈留置套管針，連接雙筒高壓注射器。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流設(shè)置為自動調(diào)節(jié)系統(tǒng)，螺距為0.9mm，準(zhǔn)直器寬度為40mm，層厚0.625mm。采用350mgI/mL碘佛醇造影劑，注射速率分別為4.0、3.5、3.0mL/s，注射劑量分別為60、53、45mL，注射時間15s，隨后注射相同速率的生理鹽水35mL?；颊呷⊙雠P位，從胸廓入口掃描至膈肌水平，興趣區(qū)域設(shè)置為肺動脈主干，觸發(fā)閾值100HU，延遲5s后自動掃描。掃描后將圖像傳輸至工作站處理，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師客觀評價CTPA圖像質(zhì)量，若評價結(jié)果不一致，需達(dá)成一致再記錄。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較三組圖像質(zhì)量，不同組別急性肺栓塞檢出率，輻射劑量及不良反應(yīng)。

圖像質(zhì)量評價：①客觀評價：測量肺動脈主干、上腔靜脈及肺靜脈CT值，背闊肌CT值為背景信號，主肺動脈干CT值標(biāo)準(zhǔn)差為噪聲，計算圖像信噪比（SNR）：肺動脈平均值/噪聲；對比信噪比（CNR）：（肺動脈平均CT值-背景信號）/噪聲；②主觀評價：采用5分制，1分：極差，圖像無法診斷；2分：差，肺動脈充盈不佳，遠(yuǎn)端肺動脈顯示不清；3分：中等，圖像可診斷；4分：良好，肺動脈強(qiáng)化明顯，遠(yuǎn)端顯影較好，無明顯偽影，但心腔造影劑殘留較多；5分：優(yōu)，肺動脈強(qiáng)化顯著，無偽影，心腔無造影劑殘留，肺靜脈強(qiáng)化不足肺動脈[4]。

輻射劑量：即CT儀器自動測定掃描容積CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積，計算有效劑量，為劑量長度乘積×0.017。

不良反應(yīng)：急性腎衰竭、過敏、心搏驟停、心動過速等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 比較三組圖像質(zhì)量的客觀評價

三組間肺動脈主干、上腔靜脈、肺靜脈CT值及SNR、CNR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1.比較三組圖像質(zhì)量客觀評價(±s)

表1.比較三組圖像質(zhì)量客觀評價(±s)

組別n肺動脈主干(HU)上腔靜脈(HU)肺靜脈(HU)SNR CNR 4.0mL/s組30 385.42±98.68 915.20±248.24 315.25±76.56 16.10±4.26 14.10±4.18 3.5mL/s組24 368.57±89.20 852.68±198.24 308.78±72.46 15.86±4.19 13.86±4.09 3.0mL/s組24 338.52±75.46 828.84±185.46 285.28±68.81 15.68±4.08 13.78±4.05 F 1.862 1.186 1.201 0.068 0.045 P 0.162 0.311 0.306 0.934 0.956

2.2 比較三組圖像的主觀評價

4.0mL/s組圖像主觀評分略微高于3.5、3.0mL/s組，偽影評分略微低于3.5、3.0mL/s 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2.比較三組圖像主觀評價(±s,分)

表2.比較三組圖像主觀評價(±s,分)

組別n主觀評分偽影評分4.0mL/s組30 4.61±0.46 1.38±0.51 3.5mL/s組24 4.57±0.45 1.41±0.52 3.0mL/s組24 4.38±0.40 1.48±0.55 F 2.001 0.248 P 0.142 0.781

2.3 比較三組肺栓塞檢出率

4.0mL/s組肺栓塞檢出率96.67%（29/30），見圖1；3.5mL/s組肺栓塞檢出率96.0%（23/24），見圖2；3.0mL/s組肺栓塞檢出率91.30%（22/24），見圖3。三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.667，P=0.102）。

圖1.右肺上葉肺動脈栓塞

圖2.右肺下葉肺動脈栓塞

圖3.右肺動脈主干栓塞

2.4 比較三組輻射劑量

三組患者的輻射情況容積CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3.比較三組輻射劑量(±s)

表3.比較三組輻射劑量(±s)

組別n容積CT劑量指數(shù)(mGy)劑量長度乘積(mGy·cm)有效劑量(mSy)4.0mL/s組30 7.20±1.52 285.43±65.18 4.89±1.01 3.5mL/s組24 6.98±1.43 278.96±61.04 4.82±1.00 3.0mL/s組24 6.40±1.38 261.82±52.38 4.67±0.89 F 2.100 1.062 0.349 P 0.130 0.351 0.707

2.5 不良反應(yīng)

三組均未發(fā)生急性腎衰竭、過敏、心搏驟停、心動過速等不良反應(yīng)。

3.討論

肺動脈造影是臨床診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)性操作，價格昂貴，故無法作為常規(guī)使用項(xiàng)目。隨著血管造影技術(shù)的發(fā)展，CTPA逐漸用于臨床，可直觀觀察肺栓塞的程度、范圍、累及部位及具體形態(tài)等，以此能提高肺栓塞的檢出率。既往臨床研究主要集中于CTPA對肺栓塞的診斷效能，對CTPA圖像質(zhì)量的研究，著重探索掃描參數(shù)的設(shè)置、對比劑注射、圖像重建算法等[5]。但造影劑注射速率對圖像質(zhì)量的影響，臨床鮮有報道。同時CTPA診斷肺栓塞時，主要受造影劑注射策略的影響，其中注射速率是影響CTPA圖像質(zhì)量的重要因素[6]。故而選擇合理、科學(xué)的注射速率，在達(dá)到最佳的圖像質(zhì)量同時，亦能保障患者診斷安全性，成為臨床研究重點(diǎn)。

由于碘對比劑有一定的腎毒性，注射速率過快會增加患者心臟負(fù)荷，因此臨床日益重視碘對比劑應(yīng)用的安全性，也盡量減少碘對比劑的使用量。本研究發(fā)現(xiàn)，4.0、3.5、3.0mL/s注射速率的情況下，輻射情況容積CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積、有效劑量比較（P＞0.05）。且三組均未發(fā)生急性腎衰竭、過敏、心搏驟停、心動過速等不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，碘佛醇造影注射速率不同，并未增加CT輻射劑量及不良反應(yīng)?？赡苁鼙狙芯繕颖玖可伲业夥鸫紤?yīng)用速率及劑量均在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，使其不良反應(yīng)及輻射劑量得到控制。但其具體安全性仍需未來研究擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。

有研究采用350mgI/mL碘佛醇，較370mgI/mL相比，其濃度低，能夠相應(yīng)減輕腎毒性[7]。此時采用不同注射速率的碘佛醇，在降低不良反應(yīng)的同時，是否會對CTPA圖像質(zhì)量的影響成為臨床研究重點(diǎn)。通常臨床認(rèn)為，在保持造影劑劑量相同時，注射速率越高，肺動脈強(qiáng)化程度越高，此時造影劑達(dá)到峰值強(qiáng)化時間越短。但高注射速率縮短了肺動脈掃描時間，使圖像掃描容易錯過肺動脈峰值強(qiáng)化的最佳掃描時間[8]。當(dāng)造影劑注射速率降低，可以延長肺動脈峰值強(qiáng)化的掃描時間窗，臨床醫(yī)師可更好掌握最佳的掃描時間，但容易降低掃描圖像質(zhì)量，進(jìn)而會影響疾病判定結(jié)果[9]。本組研究發(fā)現(xiàn)，三組間圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)、主觀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果顯示，4.0、3.5、3.0mL/s注射速率均能獲得良好的圖像質(zhì)量，雖然4.0mL/s注射速率的圖像質(zhì)量顯示更佳，但與較低注射速率相比，并無顯著差異，此時采用3.0mL/s注射速率，可滿足CTPA診斷需求，且能避免注射速率過高導(dǎo)致的血管外滲、心臟負(fù)荷增加等風(fēng)險。同時當(dāng)高壓注射碘佛醇時，流速越高，血管滲漏的風(fēng)險也越高，尤其是對于血管條件差的患者，盡量選擇最低流速注射碘對比劑，從而避免發(fā)生血管滲漏等情況[10]。另外，對于有心臟疾病患者，過快的注射速率會使碘對比劑在短時間內(nèi)進(jìn)入心腔，使心臟負(fù)荷加重。本研究顯示，4.0、3.5、3.0mL/s注射速率均能確保良好的圖像質(zhì)量時，臨床上可盡量采用3.0mL/s注射速率，以確保患者診斷安全性。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，本組研究三組間肺栓塞檢出率比較（P＞0.05）。結(jié)果再次證實(shí)了3.0mL/s注射速率可滿足肺栓塞的診斷需求。通常影響CTPA圖像質(zhì)量主要是因CT掃描時間過早或過晚，極易延誤肺動脈峰值強(qiáng)化時間窗；或患者呼吸、運(yùn)動或金屬偽影也會影響CTPA圖像質(zhì)量等[11]。因此在保障患者呼吸平穩(wěn)、無金屬偽影，以及操作人員掌握專業(yè)的掃描技術(shù)時，可將3.0mL/s注射速率作為碘佛醇理想的注射速度。

綜上所述，采用350mgI/mL碘佛醇造影劑進(jìn)行CT肺動脈造影，碘注射速率降低可降低肺動脈強(qiáng)化程度，此時選擇3.0mL/s注射速率，CTPA圖像質(zhì)量可滿足臨床診斷需求，且能保證患者對比劑注射安全性。但該研究尚有一定局限性，未明確不同濃度碘佛醇的圖像質(zhì)量，未對患者造影劑腎病進(jìn)行隨訪，且研究僅從肺栓塞檢出率、不良反應(yīng)、圖像質(zhì)量方面進(jìn)行評價，未對其診斷效能進(jìn)行評價；加之本次研究樣本量少，使研究結(jié)果存在偏倚，仍需臨床在以后的研究中擴(kuò)大樣本量，豐富研究結(jié)果，以此為安全診斷、精準(zhǔn)診斷提供參考依據(jù)。