李智慧 天津康匯醫(yī)院消化內(nèi)科 （天津 300380）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于早期賁門癌及癌前病變治療中的有效性及安全性。方法：選擇98例早期賁門癌及癌前病變患者，均接受超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，回顧性分析有效性及安全性。結(jié)果：①超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示賁門黏膜均發(fā)生病變。病理檢查共確定98處病灶，平均腫瘤直徑（12.87±2.30）mm。后壁為多發(fā)位置，大體類型以0-Ⅱc型、0-Ⅱa+Ⅱc型為主；浸潤深度：SM1 51處，SM2 47處；浸潤模式以INFa為主；②98處病灶中治愈性切除率44.90%，不良事件發(fā)生率3.06%；③治愈性切除組與非治愈性切除組在大體類型、浸潤深度、浸潤模式構(gòu)成方面對比，P＜0.05。結(jié)論：超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于早期賁門癌及癌前病變治療中有效性及安全性較高。

胃癌當(dāng)前在我國具有較高發(fā)病率，且病死率較高，相關(guān)研究顯示，胃癌病死率為所有惡性腫瘤之首，給我國居民生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。文獻(xiàn)指出，賁門癌發(fā)病率明顯高于其他部位胃癌，需給予重點(diǎn)關(guān)注[2]。早期賁門癌缺乏典型癥狀，導(dǎo)致診斷率不足，但其發(fā)病部位淋巴循環(huán)豐富，病灶轉(zhuǎn)移率高[3]。因此針對早期賁門癌早發(fā)現(xiàn)早治療對提高預(yù)后具有積極意義。針對早期賁門癌臨床多實(shí)施手術(shù)切除治療，近年來超聲技術(shù)快速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡于臨床廣泛應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)成為早期賁門癌主流治療方法[4]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，可減小外科手術(shù)對人體造成的創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，加快患者術(shù)后恢復(fù)速度[5]。本研究以2019年5月～2023年1月本科室接診的98例早期賁門癌及癌前病變患者為例，對早期賁門癌及癌前病變治療中應(yīng)用超聲內(nèi)鏡的效果進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年5月～2023年1月于本科室接受治療的98例早期賁門癌及癌前病變患者，其中男患者57例，女患者41例，患者年齡33～72歲，平均（53.90±4.11）歲，合并癥：高血壓32例，糖尿病27例，高脂血癥16例，心血管疾病12例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷符合WHO標(biāo)準(zhǔn)[6]；②CT檢查結(jié)果顯示無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并嚴(yán)重腎功能障礙者；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④合并血液系統(tǒng)疾病者。

儀器設(shè)備：Olympus GIF-Q260J胃鏡、NM-200U-0423內(nèi)鏡用注射針、KD-6500Q Dual knife、hemostatic forceps FD-410LR止血鈦夾。

1.2 方法

超聲內(nèi)鏡檢查方法：如胃鏡下存在糜爛、色澤變化等，可使用生理鹽水沖洗，內(nèi)鏡下觀察毛細(xì)血管及腺管開口，如有異常則行超聲內(nèi)鏡檢查。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)方法：清潔病灶表面，超聲內(nèi)鏡下觀察病灶范圍，使用氬氣于病灶邊緣0.5mm范圍內(nèi)作電凝標(biāo)記，將生理鹽水、靛胭脂、稀釋后腎上腺素按照1:1:10000比例混合，于病灶及周圍黏膜下行多點(diǎn)注射，于標(biāo)記點(diǎn)周圍環(huán)形切除黏膜，沿黏膜下層間隙作剝離處理，取出標(biāo)本，熱鉗凝固創(chuàng)面出血，或使用止血鈦夾夾畢。術(shù)后常規(guī)抑酸、補(bǔ)液，如術(shù)中發(fā)生穿孔，術(shù)后密切監(jiān)測患者體溫，給予針對性胃腸減壓、抗感染治療，術(shù)后24h內(nèi)禁食，如穿孔面積較大，則延長禁食時(shí)間。

病理評估：使用3.7%甲醛緩沖溶液固定標(biāo)本，記錄腫瘤形狀、大小、顏色等特征，間隔2mm橫切標(biāo)本，石蠟包埋，切取5mm組織切片，使用蘇木精-伊紅染色，由病理學(xué)專家評估。

隨訪：治愈性切除患者術(shù)后3個(gè)月接受內(nèi)鏡檢查，術(shù)后6個(gè)月接受CT檢查。非治愈性切除患者建議接受全胃切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①內(nèi)鏡檢查及病理特征，包含腫瘤直徑、部位、類型、浸潤深度、浸潤模式等；②治愈性切除率及不良事件發(fā)生率；③治愈性切除組與非治愈性切除組病變的內(nèi)鏡及病理特征比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS22.0進(jìn)行分析。以n、%表示計(jì)數(shù)資料，以±s表示計(jì)量資料，分別通過χ2、t值驗(yàn)證，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡及病理特征

超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示賁門黏膜均發(fā)生病變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生。病理檢查共確定98 處病灶，腫瘤直徑8～39mm，平均（12.87±2.30）mm。部位：后壁為多發(fā)位置，共58處，小彎側(cè)、前壁、環(huán)周分別為35處、3處、2處。大體類型：以0-Ⅱc型為主，共43處，0-Ⅱa型、0-Ⅱb型、0-Ⅱc型、0-Ⅱa+Ⅱc型分別為18處、8處、43處、29處。浸潤深度：浸潤深度＜500μm （SM1）51處，≥500μm （SM2）47處。浸潤模式：癌細(xì)胞灶膨脹性生長、與周圍組織境界清晰（INFa）53處，癌細(xì)胞灶浸潤性生長、與周圍組織境界不清晰（INFc）12處，癌細(xì)胞生長狀態(tài)處于INFa和INFc中間（INFb）33處。

2.2 治愈性切除率及不良事件發(fā)生率

98處病灶中治愈性切除率44.90%（44處），非治愈性切除率55.10%（54處）。不良事件發(fā)生率3.06%，術(shù)后早期出血1例，術(shù)后狹窄2例。

2.3 內(nèi)鏡及病理特征比較

兩組大體類型、浸潤深度、浸潤模式構(gòu)成方面差異顯著，P＜0.05，見表1。

表1.治愈性切除組與非治愈性切除組病變的內(nèi)鏡及病理特征比較(n/%)

3.討論

賁門癌早期癥狀并不明顯，當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀來院就診時(shí)多處于中期或晚期[7]。研究指出，賁門癌進(jìn)展期預(yù)后總體不足，近5年生存率僅35%[8]。但早期賁門癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)90%[9]。以往臨床治療早期賁門癌以胃切除術(shù)、放化療為主，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的革新，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)成為早期賁門癌治療首選方案[10]。文獻(xiàn)指出，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期消化道癌療效明顯、優(yōu)勢突出，可有效縮短患者在院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。

早期賁門癌及癌前病變多位于黏膜下層，因部位特殊，導(dǎo)致漏診率較高[12]。超聲內(nèi)鏡檢查過程探頭可近距離對賁門病變部位進(jìn)行探查，圖像分辨率更高，對提高陽性檢出率具有積極意義[13]。內(nèi)鏡下可直觀了解消化道壁層次結(jié)構(gòu)、病灶大小、浸潤深度以及周圍淋巴結(jié)等具體情況[14]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)則是在內(nèi)鏡下邊緣切開病灶至黏膜下層，逐層剝離，以完整切除病灶[15]。對于早期賁門癌來講，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)需在倒鏡下進(jìn)行，同時(shí)受食管下括約肌收縮干擾，導(dǎo)致內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期賁門癌于技術(shù)上具有一定挑戰(zhàn)性[16]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示賁門黏膜均發(fā)生病變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象發(fā)生。病理檢查共確定98處病灶，平均腫瘤直徑（12.87±2.30）mm。后壁為多發(fā)位置，大體類型以0-Ⅱc型、0-Ⅱa+Ⅱc型為主；浸潤深度：SM1 51處，SM2 47處；浸潤模式以INFa為主。研究指出，SM2浸潤是賁門癌非治愈性切除的主要因素之一，因此強(qiáng)化賁門癌浸潤深度術(shù)前評估具有重要意義[17]。但值得關(guān)注的是，超聲內(nèi)鏡雖然檢測陽性率較高，但評估賁門癌浸潤深度準(zhǔn)確率不足。劉真真等[18]研究結(jié)果顯示，超聲內(nèi)鏡診斷賁門黏膜病變浸潤深度準(zhǔn)確率為73.5%，診斷黏膜內(nèi)層病變的準(zhǔn)確率為95%，診斷黏膜下層病變的準(zhǔn)確率為21.2%。本研究結(jié)果顯示，98處病灶中治愈性切除率44.90%，治愈性切除組與非治愈性切除組在大體類型、浸潤深度、浸潤模式構(gòu)成方面存在明顯差異。針對非治愈性切除患者需根據(jù)實(shí)際情況追加外科手術(shù)[19]。超聲內(nèi)鏡可清晰顯示胃壁由內(nèi)向外的5層結(jié)構(gòu)，第一層為代表黏膜層及其表面回聲的高回聲帶，第二層為代表黏膜肌層的低回聲帶，第三層為代表黏膜下層的高回聲帶，第四層為代表固有肌層的低回聲帶，第五層為代表漿膜層及漿膜外組織產(chǎn)生的回聲。腫瘤組織在超聲胃鏡上表現(xiàn)出不均勻低回聲改變，胃壁正常層次機(jī)構(gòu)受到破壞，出現(xiàn)黏膜中斷、缺損等表現(xiàn)。手術(shù)過程為術(shù)者提供清晰超聲影像，有效顯示病灶對食管下段的侵犯程度，方便醫(yī)師對病灶進(jìn)行判斷，從而科學(xué)選擇手術(shù)路徑，避免切口過大問題，減少并發(fā)癥發(fā)生，為患者術(shù)后有效恢復(fù)提供保障。

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，98例早期賁門癌及癌前病變患者早期不良事件發(fā)生率3.06%，術(shù)后早期出血1例，術(shù)后狹窄2例，針對性實(shí)施內(nèi)鏡止血、擴(kuò)張取得成功。提示內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期賁門癌及癌前病變安全性良好。與施維佳等[20]研究結(jié)果相一致。以往研究認(rèn)為，早期胃癌行外科手術(shù)前行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)對外科手術(shù)方法無明顯影響[21]。但該術(shù)式治療賁門部位病變可引起瘢痕收縮，從而造成手術(shù)范圍擴(kuò)大，不利于術(shù)后恢復(fù)[22]。即便如此，當(dāng)前臨床仍然認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)為賁門癌較為有效的治療方法。王國義等[23]研究中指出，內(nèi)鏡與X射線透視下放置支架治療食管賁門癌均可達(dá)到一定效果，但內(nèi)鏡下操作更加簡單，可準(zhǔn)確放置。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡應(yīng)用于早期賁門癌及癌前病變治療中的有效性及安全性較高，值得借鑒采用。