李宇軒 王曉杰 馬雪倩 于淼 李葆華

為使新入職護士更好地融入工作場所，促進其職業(yè)發(fā)展，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》明確提出要加強對醫(yī)療機構(gòu)新進入護理崗位工作的護士開展培訓，預計到2025 年，所有三級綜合醫(yī)院健全新入職護士培訓機制，參加培訓人員比例不低于95%[1]。完善的入職培訓是增強新入職護士工作信心和能力，盡快適應臨床工作的關鍵措施[2-3]。相比于普通病房，ICU 患者病情復雜、突發(fā)事件多、工作量大，對新入職護士的專業(yè)技能和工作適應能力要求更高[4-5]。既往有關ICU護士核心勝任力的研究表明，低年資ICU 護士的核心勝任力有待進一步提升[6]。開展新入職護士培訓是培養(yǎng)合格臨床護士的重要手段[1，7-8]。因此，加強ICU 護士的入職培訓十分重要，可以促進新入職護士盡快向勝任者轉(zhuǎn)變，提高護理質(zhì)量。然而，目前國內(nèi)ICU 開展護士入職培訓現(xiàn)狀報道較少，已有研究主要集中在醫(yī)院新入職護士培訓[9]、ICU ?？谱o士培訓[10]等方面。因此，本研究擬調(diào)查ICU 開展護士入職培訓的現(xiàn)況及護士對于入職培訓的體驗，了解當前培訓過程中存在的不足，為ICU護士入職培訓工作的有效推進提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022 年7月—8 月，選取北京、河北、河南、山東、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、湖北、廣東、陜西、云南11 個省份30 所設置有ICU且運營5 年以上的三級醫(yī)院的ICU 護理管理者及護士作為研究對象。護士的納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)證書；②正式入職ICU；③ICU 工作年限≤5 年。排除標準：①調(diào)查期間休病假、產(chǎn)假不在崗；②進修人員；③拒絕參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

課題組在臨床實踐和文獻檢索的基礎上，制定ICU 護士入職培訓情況調(diào)查問卷初稿。初稿分為護理管理者問卷與護士問卷，前者涵蓋護理管理者所在ICU 護士入職培訓實施情況、護理管理者偏好度與管理體驗、調(diào)查年份前一年度護理人力資源配置及部分護理質(zhì)量指標發(fā)生率；后者包括護士基本信息、接受入職培訓情況及培訓體驗。采用德爾菲法，邀請5 名工作10 年以上的危重癥護理、護理管理和護理教育專家對問卷初稿進行函詢。函詢表回收率均為100%，5 名專家的權(quán)威系數(shù)為0.89，ICU 護士入職培訓情況調(diào)查問卷內(nèi)容效度指數(shù)為1，根據(jù)專家意見修改完善后形成ICU 護士入職培訓情況調(diào)查問卷終稿。隨后對5 名ICU 護理管理者與10 名ICU護士進行預調(diào)查，調(diào)查對象均表示問卷通俗易懂，可實施性強。

1.2.2 資料收集方法

由課題組成員或經(jīng)課題組培訓的醫(yī)院聯(lián)系人，向各醫(yī)院說明研究目的、意義、問卷填寫方法及保密原則等，取得醫(yī)院同意后，發(fā)放ICU護士入職培訓情況調(diào)查問卷的問卷星二維碼。護理管理者調(diào)查問卷二維碼由課題組成員或經(jīng)課題組培訓的醫(yī)院聯(lián)系人直接發(fā)送至ICU 護士長微信，邀請其完成調(diào)查；護士問卷由完成調(diào)查的ICU 護士長轉(zhuǎn)發(fā)至其科室內(nèi)符合入選標準的護士微信中，邀請護士完成調(diào)查。為保障問卷填寫質(zhì)量，電子問卷將所有項目設置為必填。數(shù)據(jù)收集結(jié)束后，由問卷星后臺統(tǒng)一下載數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實性。收回有效護理管理者問卷57 份，護士問卷583 份。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率進行統(tǒng)計描述，計量資料用進行統(tǒng)計描述。統(tǒng)計分析采用Spearman 相關分析、χ2檢驗、Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護理管理者問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 ICU 護士入職培訓實施情況

本研究共調(diào)查了57 個ICU 的護理管理者，覆蓋多種類型ICU。所有ICU 均要求新護士須經(jīng)歷帶教期后方可獨立上崗，且絕大多數(shù)要求獨立上崗前考核，考核內(nèi)容以理論知識、操作技能、護理文書書寫為主；所有ICU 均為新護士制定了入職培訓計劃，培訓方式以“臨床實踐帶教”“定期理論授課”為主。詳見表1。ICU對不同來源新入職護士設置的獨立上崗前帶教時長不一致，詳見表2。

2.1.2 ICU 護理管理者偏好度與管理體驗

57 名ICU 護理管理者均希望ICU 新入職護士具備基本理論知識，56 名（98.3%）護理管理者希望其具備基本護理技能，41 名（71.9%）護理管理者希望其具備其他?？谱o理能力，僅11 名（19.3%）護理管理者希望從頭培養(yǎng)ICU 護士；護士來源方面，52 名（91.2%）護理管理者將規(guī)范化培訓后的新護士視為最優(yōu)選，5 名（8.8%）護理管理者將應屆畢業(yè)的新護士視為最優(yōu)選；護理管理者認為對應屆畢業(yè)新護士開展入職培訓的壓力最大（n=38，66.7%），其次是社會招聘的新護士（n=18，31.6%）；護理管理者認為應屆畢業(yè)新護士帶給工作排班（n=45，78.9%）、護理質(zhì)量及安全方面的壓力較大（n=43，75.4%）。

2.1.3 不同來源新入職護士與ICU內(nèi)護理質(zhì)量指標的相關性

本調(diào)查納入的57 個ICU 報告在2021 年共有250 名不同來源的新入職護士，其中應屆畢業(yè)生占46.0%（115 名），規(guī)范化培訓后的護士占44.8%（112 名），社會招聘的有工作經(jīng)驗的護士占9.2%（23 名）。統(tǒng)計2021 年各個ICU 中不同來源新入職護士占當年總護士人數(shù)的比例，并分析其與所屬ICU 當年護理質(zhì)量指標發(fā)生率的相關性后發(fā)現(xiàn)，應屆畢業(yè)新護士占ICU 總護士人數(shù)的比例與非計劃性拔管的發(fā)生率呈顯著正相關（r=0.341，P＜0.05），詳見表3。

2.2 護士問卷調(diào)查結(jié)果

2.2.1 ICU 護士基本信息

納入調(diào)查的583 名ICU 護士主要來自綜合ICU（n=160，27.4%）、冠心病監(jiān)護室（Coronary Care Unit，CCU）（n=79，13.6%）、外科ICU（n=78，13.4%）、神經(jīng)科ICU（n=72，12.3%）、新生兒ICU（n=60，10.3%）、心臟外科ICU（n=42，7.2%）、麻醉科ICU（n=31，5.3%）、呼吸科ICU（n=24，4.1%）和其他ICU（n=37，6.3%）。其中，女性護士488 名（83.7%）、男性護士95 名（16.3%），年齡為（27.26±3.33）歲，ICU 工作年限為（3.02±1.44）年。護士來源方面，324 名（55.6%）為應屆畢業(yè)后直接分配 入ICU，196 名（33.6%）為經(jīng)規(guī)范化培訓后分配入ICU，63 名（10.8%）為社會招聘的有工作經(jīng)驗的護士。392 名（67.2%）護士在入職前有過ICU 實習經(jīng)歷。

2.2.2 ICU 護士入職培訓情況及培訓體驗

本研究納入的583 名ICU 護士中，569 名（97.6%）認為一對一帶教是最理想的臨床實踐帶教形式，560 名（96.1%）表示科室根據(jù)帶教能力安排帶教教師，364 名（62.4%）認為3～6 個月的帶教時長最為合適。與畢業(yè)后直接進入ICU 工作相比，339 名（58.1%）護士傾向于畢業(yè)后先掌握普通患者護理技能，再入職ICU。576 名（98.8%）護士認可其入職ICU 后接受的入職培訓模式，526 名（90.2%）能夠適應ICU 的培訓強度，499 名（85.6%）認為其能夠在入職培訓期間適應ICU 的工作壓力。

2.2.3 ICU 新入職護士入職培訓期間適應情況的影響因素

單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同入職ICU類型（χ2=10.471，P=0.033）、臨床實踐帶教形式（χ2=16.487，P＜0.001）、帶教時長（χ2=19.745，P=0.001）、科室是否根據(jù)帶教能力安排帶教教師（χ2=14.046，P＜0.001）、是否有完善的培訓計劃（χ2=16.408，P＜0.001）、是否認可入職ICU 后的培訓模式（χ2=23.652，P＜0.001）和獨立 上崗前是否進行資格考核（χ2=3.937，P=0.047）情況的ICU 新入職護士在入職培訓期間的工作適應情況不同。以ICU 新入職護士入職培訓期間能否適應ICU 的工作壓力為因變量（能=1，不能=0），以單因素分析中有意義的變量為自變量，進行二元Logistic 回歸，結(jié)果顯示ICU 類型、臨床實踐帶教形式、帶教時長是ICU 新入職護士對入職培訓期間工作壓力適應情況的獨立影響因素，見表4。

3 討論

本研究對全國57 個ICU 的護理管理者及583 名護士進行了問卷調(diào)查，以了解ICU入職培訓現(xiàn)況并分析影響因素；通過調(diào)查護士理想的ICU入職培訓模式和護理管理者對新入職護士的期待與管理體驗，明確ICU入職培訓的改進方向，識別培訓時需要重點關注的人群，為ICU 護理質(zhì)量管理和護理人力資源管理提供依據(jù)。

3.1 ICU 新入職護士資質(zhì)準入標準欠缺，完善ICU 護士準入標準尤為重要

ICU 護理工作具有操作復雜、突發(fā)事件多、工作量大的特點，其對護理人員的理論知識和臨床專業(yè)技能有著比普通病房更高的要求[11]。獲得官方資格認證不僅是對護士能力的一種肯定和認可，還是確保護士培養(yǎng)質(zhì)量和同質(zhì)化管理的有效手段[12]。然而，目前我國尚未規(guī)定ICU 上崗的護士必須持有ICU 培訓合格證書，既往研究也表明臨床對新入職護士能力的要求普遍高于其能力儲備[13-14]，因此，新入職ICU的護士不一定擁有與工作要求相匹配的能力。本研究納入的57 個ICU 在2021 年共入職250 名新護士，來源多樣，應屆畢業(yè)生占到46.0%，但僅不足六成ICU 制定了入職護士資質(zhì)準入制度。既往研究發(fā)現(xiàn)，ICU 低年資護士班次上的非計劃性拔管發(fā)生率更高[15]，與有工作經(jīng)驗和經(jīng)歷過規(guī)范化培訓的護士相比，應屆畢業(yè)生剛剛從學校走上工作崗位，處理危重癥事件能力不足[16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)ICU 應屆畢業(yè)生新護士占總護士人數(shù)的比例與當年非計劃性拔管的發(fā)生率呈顯著正相關。

超過半數(shù)的護士也傾向于在普通病房掌握普通患者護理技能后再進入ICU 工作，有調(diào)查研究顯示ICU 新入職者需要有至少一年急診和/或手術(shù)室工作經(jīng)驗或至少兩年的普通病房工作經(jīng)驗[5]。同時，本研究中66.7%的護理管理者認為對應屆畢業(yè)生新護士開展ICU入職培訓的壓力最大，超過75%的護理管理者認為應屆畢業(yè)生入職ICU 帶給工作排班、護理質(zhì)量和安全方面的壓力較大，91.2%的護理管理者傾向于接受經(jīng)規(guī)范化培訓后的新護士。因此，明確ICU入職資質(zhì)，設立ICU護士準入標準，對于提升護理質(zhì)量與安全水平極為重要。

3.2 ICU 入職培訓模式差異大，不同來源入職護士的培養(yǎng)應進一步細化

完善的崗前培訓在引導入職護士適應環(huán)境、有效銜接層級培訓中顯得尤為重要[17]。本研究中，相比于傳統(tǒng)“師帶徒”單一培訓模式，三級醫(yī)院ICU 護士入職培訓以臨床實踐帶教為主，結(jié)合多種形式，如理論授課、操作輔導、集中崗前培訓等，提示近年來ICU 護士入職培訓正逐步多樣化。

臨床實踐帶教是護士入職培訓中一種常見的培養(yǎng)模式，對塑造新入職護士職業(yè)行為有很大的影響[15]。既往研究報道ICU 護士入職后的帶教期為3～12 個月不等[9-10，18]。本研究中，所有ICU 均規(guī)定新入職護士須經(jīng)過專門設定的帶教期后才可獨立上崗，但不同地區(qū)不同醫(yī)院設置的入職后帶教期長短不一，且不同來源新入職護士的帶教期也存在差異。對于社會招聘的有工作經(jīng)驗的護士帶教時長主要為≤3 個月（n=28，49.1%）或科室根據(jù)個人實際情況調(diào)整（n=22，38.6%）；經(jīng)過規(guī)范化培訓后的護士帶教時長多為＞1～3 個月（n=24，42.1%）。而對于無工作經(jīng)驗畢業(yè)后直接分配進入ICU 的新護士，帶教時長＞1～3 個月、＞3～ 6 個月、＞6 個月至1 年和根據(jù)個人情況調(diào)整時長占比相當。本研究中被調(diào)查護士認為最合適的帶教時長是3～6 個月。

目前，我國新入職護士培訓缺乏同質(zhì)化，培訓項目的開發(fā)缺少理論基礎和循證經(jīng)驗，多趨于經(jīng)驗化和多樣化[19]。對此，可以考慮通過借鑒國外發(fā)達國家新入職護士勝任力培訓項目的發(fā)展經(jīng)驗，例如美國護理局聯(lián)合委員會以提升新入職護士崗位勝任力為目標開發(fā)的臨床實踐過渡項目[20]、蘇格蘭衛(wèi)生部針對工作第1 年的新員工（護士、助產(chǎn)士、其他輔助健康照護工作者）研發(fā)的臨床帶教框架[21]等，同時結(jié)合我國國情和ICU 臨床實踐調(diào)查結(jié)果，針對不同類型的新入職護士，構(gòu)建統(tǒng)一、標準、規(guī)范的ICU 新入職護士勝任力培訓體系。

3.3 ICU 護士工作壓力適應良好，完善入職培訓模式可改善ICU 工作壓力適應性

本研究發(fā)現(xiàn)，85.6%的ICU 新入職護士能夠在入職培訓期間適應ICU 的工作壓力，ICU 類型、臨床實踐帶教形式、帶教時長是ICU 護士對入職培訓期間工作壓力適應情況的獨立影響因素。相較于其他ICU，外科ICU、心臟外科ICU、CCU、神經(jīng)科ICU、新生兒ICU、麻醉科ICU 等專科ICU 的新入職護士工作壓力適應更好，這可能與這些專科ICU 所收治的疾病種類更少，新護士入職后需要學習的疾病護理相關知識和技能更少、更聚焦有關。同時，相比于固定的帶教時長，無固定帶教時長時新入職護士工作壓力適應更差；固定帶教時長時中，≤1 個月和＞6 個月至1 年的被帶教時長比＞3～6 個月的時長工作壓力適應更差。這可能與不固定帶教時長時的不確定性更高有關；被帶教時長≤1 個月適應更差與既往質(zhì)性研究總結(jié)主題相似[22]，可能是因為帶教時長過短，會導致新入職護士的專業(yè)知識和技能掌握相對較差，因此臨床適應情況較差；而超過6 個月的被帶教時長是否會放大新入職護士的壓力和焦慮需要更深入的研究。另外，一對多的臨床實踐帶教形式，與新入職護士工作壓力適應不良明顯相關。

這提示今后醫(yī)院護理管理者制定ICU 護士入職培訓方案時，應結(jié)合各類型ICU 的特點，因地制宜制訂具有針對性的培訓方案。關于ICU 新入職護士臨床實踐帶教時長的設置，還需要進一步的探索。護理管理者在制定ICU 新入職護士培訓計劃時，應選擇固定、適宜且足夠的帶教時長，以保障新入職護士能夠充分掌握相關知識和技能，更好地適應臨床工作。同時，護理管理者應該定時評價培訓效果，重視和ICU 新入職護士的溝通，盡量安排一對一的臨床實踐教師，以促進新入職護士適應ICU 工作壓力。

4 小結(jié)與展望

本研究結(jié)果顯示，當前三級醫(yī)院ICU入職護士資質(zhì)準入和考核仍有待完善，入職培訓開展廣泛，以臨床實踐帶教為主，規(guī)定經(jīng)過帶教期后才可獨立護理患者，但帶教期時長差異明顯。對應屆畢業(yè)生新入職護士開展入職培訓的壓力最大。希望有關部門未來能夠制訂標準和規(guī)范的ICU 護士崗前培訓方案，作為綱領性文件指導ICU 科室開展培訓工作。此外，ICU 類型、臨床實踐帶教形式、帶教時長等都可能影響新護士ICU 工作適應性，因此護理培訓團隊不僅要注重培訓的質(zhì)量，還要考慮護士感受。