黃友鵬 朱曉麗 史婷婷 趙媛 李婷

1大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，大理 671000；2大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，大理 671000；3紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，蒙自 661100；4大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，大理 671000

1 循證護(hù)理的概念及發(fā)展

循證護(hù)理(EBN)源于循證醫(yī)學(xué)，是循證醫(yī)學(xué)的分支〔1〕，定義為臨床護(hù)理人員在計(jì)劃患者護(hù)理活動(dòng)的過程中，審慎地、明智地、準(zhǔn)確無(wú)誤地將科研成果與臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿相結(jié)合，獲取最佳證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)過程。David提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，并進(jìn)一步發(fā)展了循證實(shí)踐。在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，通過循證實(shí)踐收集護(hù)理措施或者護(hù)理干預(yù)方法結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，篩選，提出有效方法，這對(duì)護(hù)理學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。英國(guó)的York大學(xué)護(hù)理學(xué)院在1996年創(chuàng)辦了全球首個(gè)循證護(hù)理中心，并提出了循證護(hù)理的概念，并在澳大利亞成立了Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心。我國(guó)四川華西醫(yī)院1999年成立了中國(guó)Cochrane中心，首次將循證護(hù)理引入了護(hù)理學(xué)科，此后，上海復(fù)旦大學(xué)、香港中文大學(xué)、北京大學(xué)等相繼開設(shè)了循證護(hù)理中心，它們的宗旨是在臨床護(hù)理、科研、教育方面發(fā)展循證護(hù)理，并將研究成果運(yùn)用于護(hù)理實(shí)踐，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展，提高護(hù)理質(zhì)量〔2-3〕。

2 糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的概念及機(jī)制

DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是慢性進(jìn)行性糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管滲漏和阻塞從而引起一系列的眼底病變，如微血管瘤、硬性滲出、棉絮斑、新生血管、玻璃體增殖、黃斑水腫甚至視網(wǎng)膜脫離。DR以是否有從視網(wǎng)膜發(fā)出的異常新生血管作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可分為增殖性DR和非增殖性DR，兩類視網(wǎng)膜病變又分6期，Ⅰ～Ⅲ期屬于非增殖期DR，Ⅳ～Ⅵ期屬于增殖期DR。Ⅰ期：有微血管瘤和小出血點(diǎn)；Ⅱ期：黃白色硬性滲出和出血斑；Ⅲ期：白色棉絮狀軟性滲出和出血斑；Ⅳ期：眼底出現(xiàn)新生血管或有玻璃體積血；Ⅴ期：眼底出現(xiàn)顯微血管增殖、玻璃體機(jī)化；Ⅵ期：出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明〔4-5〕。引起DR的發(fā)生機(jī)制很多，低度炎癥，氧化應(yīng)激等，而氧化應(yīng)激在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，參與氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的分子途徑主要有糖酵解途徑、晚期糖基化終產(chǎn)物途徑、甘油二酯的形成和蛋白激酶C激活途徑、己糖胺途徑、多元醇途徑及胰島素信號(hào)途徑失活〔6〕。

3 EBN模式應(yīng)用于DR患者中的必要性

全球在5.37億糖尿病患者中，約1/3有DR跡象，并可能發(fā)展至威脅視力的嚴(yán)重程度〔7〕。我國(guó)糖尿病患者中DR患病率高達(dá)23%，DR患者失明率達(dá)16.4%〔8〕。DR進(jìn)展嚴(yán)重主要癥狀表現(xiàn)為視力下降，還包括視野模糊、視野缺失、復(fù)視、晚期患者失明。因視功能的不可逆損害，導(dǎo)致患者自理能力、疾病管理能力、社會(huì)功能下降，嚴(yán)重干擾患者的生活及工作，進(jìn)而影響其生存質(zhì)量〔9〕。

護(hù)理工作者需要對(duì)患者采取行之有效的護(hù)理干預(yù)措施，延緩DR的發(fā)展，改善患者生存質(zhì)量。而EBN是國(guó)內(nèi)護(hù)理教育和臨床實(shí)踐的研究熱點(diǎn)之一，系統(tǒng)化的循證實(shí)踐項(xiàng)目在護(hù)理領(lǐng)域已經(jīng)開展，并取得一定的成果〔10〕。隨著醫(yī)護(hù)人員對(duì)DR疾病的認(rèn)識(shí)，治療的深入，在新的護(hù)理認(rèn)知和理念指導(dǎo)下將EBN應(yīng)用于DR患者，是有別于常規(guī)護(hù)理思維的護(hù)理模式。國(guó)內(nèi)外DR患者應(yīng)用EBN雖有差距，但最終顯著改善了患者的生活質(zhì)量、心理焦慮現(xiàn)狀，減少了術(shù)后患者的并發(fā)癥的發(fā)生，提高了護(hù)理質(zhì)量。在糖尿病患者的創(chuàng)新護(hù)理中，EBN聯(lián)合了臨床路徑、中醫(yī)、思維導(dǎo)圖、以問題為導(dǎo)向(PBL)教學(xué)等方法，有效提高了護(hù)理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量。在未來(lái)DR患者專項(xiàng)護(hù)理中，期待把EBN和新型護(hù)理模式相結(jié)合來(lái)達(dá)到預(yù)期護(hù)理效果。

4 EBN在DR中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 EBN在DR中的國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

國(guó)外對(duì)于DR患者，運(yùn)用EBN進(jìn)行疾病的篩查、疾病的管理和疾病的治療。在Grauslund等〔11〕的一項(xiàng)研究中，護(hù)理人員應(yīng)用EBN對(duì)DR患者開展疾病篩查，結(jié)合患者意愿并給出DR患者最佳的治療建議，研究顯示，EBN運(yùn)用于DR的篩查，提高了疾病診斷的確定性，優(yōu)化了醫(yī)療資源的利用，讓患者能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，也能延緩DR患者疾病的發(fā)展。印度2015年啟動(dòng)了一項(xiàng)“DR循證管理認(rèn)證課程”能力建設(shè)計(jì)劃〔12〕，糖尿病領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員通過學(xué)習(xí)EBN課程，提升疾病管理能力和技能操作能力。DR作為慢性疾病，提高患者和醫(yī)護(hù)人員疾病管理能力，是康復(fù)疾病的關(guān)鍵。Barham等〔13〕利用EBN來(lái)尋找增殖性DR患者術(shù)后藥物注射治療的有效性。Silva等〔14〕運(yùn)用EBN，開展了遠(yuǎn)程醫(yī)療治療DR患者的有效性檢驗(yàn)。DR遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃的目標(biāo)是保護(hù)視力、減少視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大護(hù)理的可及性，并提供眼科護(hù)理的替代療法。

此外，國(guó)外更多的研究者將EBN用于妊娠期糖尿病患者護(hù)理、糖尿病足患者的護(hù)理〔15〕，結(jié)合相關(guān)證據(jù)指南，對(duì)患者開展整體評(píng)估，起草基于證據(jù)的建議，采取嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，關(guān)注患者的身心健康，包括傷口的優(yōu)化護(hù)理、患者心理護(hù)理、提供社會(huì)支持。以上研究顯示在一定程度上節(jié)省了醫(yī)療成本，改善了患者預(yù)后。Blackman、Giles〔16〕做過一個(gè)讓學(xué)生在校學(xué)習(xí)EBN的相關(guān)知識(shí)，學(xué)生結(jié)合EBN理論知識(shí)和自身思維運(yùn)用到DR患者臨床實(shí)踐的調(diào)查研究，結(jié)果顯示，讓學(xué)生參與到EBN實(shí)踐項(xiàng)目中，并讓學(xué)生了解到EBN對(duì)臨床結(jié)局的影響，是切實(shí)提高護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生循證實(shí)踐能力的重要途徑。這也啟發(fā)廣大護(hù)理人員需要把循證思維與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，才能創(chuàng)造更大的價(jià)值。創(chuàng)新的護(hù)理服務(wù)可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)身心健康，提高生存質(zhì)量等〔17〕。

4.2 EBN在DR中的國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

我國(guó)EBN應(yīng)用晚于國(guó)外，應(yīng)用范圍也相對(duì)局限，但隨著EBN在我國(guó)的推廣，在護(hù)理教育和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用逐年呈上升態(tài)勢(shì)〔18〕。EBN在DR患者中應(yīng)用包括了三種情形：結(jié)合患者實(shí)際情況制定常規(guī)的干預(yù)方式；開展手術(shù)患者護(hù)理干預(yù)方式；EBN與創(chuàng)新護(hù)理模式結(jié)合的干預(yù)方式。

依據(jù)EBN制定常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施目的在于改善患者生活質(zhì)量、視功能和減少并發(fā)癥發(fā)生。薛玉花等〔19〕研究結(jié)果顯示，實(shí)施EBN干預(yù)對(duì)患者有一定降低血栓風(fēng)險(xiǎn)作用，且改善了生活質(zhì)量。張瑞〔20〕運(yùn)用EBN改善DR患者視功能的研究中，針對(duì)每一個(gè)DR患者的發(fā)病因素不同、患者需求不同，制定個(gè)體化的干預(yù)方案，對(duì)不同健康狀態(tài)、不同文化程度、對(duì)疾病認(rèn)知不同進(jìn)行個(gè)體化健康教育，干預(yù)取得良好結(jié)果，改善了患者視功能。石晶等〔21〕將EBN結(jié)合護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)及患者實(shí)際病情，以患者生活、生存質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)制定心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等護(hù)理方案，提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防和減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

增殖期的DR患者大多需進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前血糖控制是關(guān)鍵，除了藥物控制血糖以外，護(hù)理人員也結(jié)合EBN來(lái)干預(yù)患者術(shù)前血糖。因而大多護(hù)理研究著重把EBN應(yīng)用在了患者的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。季海霞〔22〕根據(jù)EBN引證、舉證、查證、循證步驟，制定了詳細(xì)的護(hù)理方案并應(yīng)用于DR患者術(shù)前血糖控制，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，術(shù)前的空腹血糖值有所下降?？娋挫o、黃曉云〔23〕研究了EBN為基礎(chǔ)的心理干預(yù)對(duì)增殖性DR手術(shù)患者的影響，通過對(duì)患者及家屬進(jìn)行EBN為基礎(chǔ)的心理干預(yù)，再加上對(duì)患者的眼部護(hù)理，術(shù)后特殊護(hù)理，結(jié)果顯著改善了患者的焦慮狀況，且減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來(lái)，在創(chuàng)新護(hù)理模式引領(lǐng)下，臨床護(hù)理人員打破了常規(guī)護(hù)理模式，將EBN結(jié)合護(hù)理理論、護(hù)理模式于一體應(yīng)用于DR患者護(hù)理。周意等〔24〕將EBN與“一病一品”模式相結(jié)合應(yīng)用于DR患者護(hù)理，“一病一品”始終堅(jiān)持“以患者為中心”的理念，并貫穿于患者入院、住院、出院全過程，再根據(jù)循證的原則搜集和護(hù)理活動(dòng)相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研結(jié)論，采用評(píng)判性思維，獲取最優(yōu)的護(hù)理實(shí)踐證據(jù)并運(yùn)用于患者中，結(jié)果顯示提高了患者知識(shí)水平，改善了患者預(yù)后。劉振新〔25〕將中醫(yī)情志護(hù)理聯(lián)合EBN應(yīng)用DR患者術(shù)后生活質(zhì)量的護(hù)理中，對(duì)患者進(jìn)行全面的、科學(xué)的合理評(píng)估，尋找最佳證據(jù)，得出可靠結(jié)論，最后實(shí)施最佳護(hù)理措施，該模式顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

綜合國(guó)內(nèi)的研究來(lái)看，將EBN應(yīng)用在DR患者的護(hù)理中效果是可觀的，但是我國(guó)EBN在DR患者中的應(yīng)用還處于發(fā)展階段，DR病情復(fù)雜，患者個(gè)體差異大，要得出有力證據(jù)，采取有效的干預(yù)措施，還需要大量臨床研究。同時(shí)，DR患者運(yùn)用EBN在一定程度上提高了患者生存質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量，但是患者的滿意度相關(guān)研究少?，F(xiàn)目前研究者制定的干預(yù)方案是否適用于某些個(gè)體、不同分期DR患者個(gè)體干預(yù)方案是否有效，還得結(jié)合患者滿意度，這也是將來(lái)學(xué)者們值得探索的問題。

5 EBN在DR中實(shí)施的建議及展望

護(hù)理者切實(shí)參與和實(shí)踐EBN尤為關(guān)鍵，在EBN中，除了考慮證據(jù)等級(jí)以外，患者個(gè)人喜好、價(jià)值觀等也很重要〔26〕，糖尿病慢性病并發(fā)癥的發(fā)生與很多因素有關(guān)，DR分期復(fù)雜，患者個(gè)體差異大。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在DR患者應(yīng)用EBN的實(shí)踐中，需將文獻(xiàn)證據(jù)的等級(jí)與文獻(xiàn)中關(guān)于人類對(duì)治療的個(gè)體差異內(nèi)容結(jié)合，依據(jù)患者的個(gè)體情況和需求尋找最適用的證據(jù)，利用科學(xué)評(píng)估工具準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，提供最適用的醫(yī)療、護(hù)理處置和以人為本的精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)方式，達(dá)到一切以患者為中心的目的。

未來(lái)，EBN實(shí)踐的教育培訓(xùn)對(duì)于保障知識(shí)轉(zhuǎn)化、證據(jù)決策的長(zhǎng)期效果至關(guān)重要〔27〕。因而，對(duì)DR患者今后的護(hù)理，需要培訓(xùn)護(hù)理人員運(yùn)用循證思維對(duì)臨床問題進(jìn)行深層次分析，充分利用文獻(xiàn)資料，通過結(jié)構(gòu)化、客觀的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，對(duì)臨床問題的解決方案進(jìn)行合理決策是EBN運(yùn)用的關(guān)鍵，也是EBN發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)〔28〕。

由于DR視力下降影響患者視力，對(duì)日常生活造成了較大的影響，患者在治療期間容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等情緒。因此，未來(lái)EBN在DR患者中的應(yīng)用研究應(yīng)側(cè)重于加強(qiáng)對(duì)患者心理的干預(yù)，制定有效的心理護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)對(duì)患者心境變化，以此為方向開展研究。

6 小結(jié)

EBN是在臨床經(jīng)驗(yàn)以及護(hù)理人員具有專業(yè)素質(zhì)基礎(chǔ)上，根據(jù)既往的研究成果，結(jié)合患者的病情及其他因素綜合制定有效的護(hù)理方案〔29〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突