趙五月

北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034

隨著現(xiàn)代化經(jīng)濟(jì)持續(xù)攀升，血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，介入治療水平也隨之創(chuàng)新發(fā)展〔1〕。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是介入診療中較為常用的入路途徑，因其具有易穿刺、較橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯等優(yōu)勢，不僅術(shù)后恢復(fù)速度快，預(yù)后效果也較為顯著〔2〕。但由于在穿刺介入治療過程中使用大量肝素抗凝、術(shù)后加壓包扎的基礎(chǔ)上輔以沙袋壓迫等外，還需對患者術(shù)側(cè)下肢進(jìn)行長時(shí)間制動(dòng)，不僅對患者的舒適度產(chǎn)生直接影響，還增加了患者術(shù)后血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)系數(shù)〔3〕。為實(shí)現(xiàn)肢體早期恢復(fù)與降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的目的，現(xiàn)階段我國對經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后患者施以6～8 h的局部穿刺點(diǎn)沙袋壓迫，術(shù)肢制動(dòng)臥床體位24 h，增加了術(shù)后尿路感染、下肢靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。近年來，相關(guān)研究分析表明，介入術(shù)后患者應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況與臨床醫(yī)療水平，對患者術(shù)后臥床與下床活動(dòng)等時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，減少長時(shí)間臥床引起的不良感知〔5〕。國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究對經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后臥床時(shí)間與下床活動(dòng)等護(hù)理干預(yù)的研究報(bào)道雖多，但缺乏系統(tǒng)的整合與分析研究。本文對經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后患者臥床時(shí)間的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行探究分析。

1 國內(nèi)外經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后現(xiàn)狀

1.1 經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后肢體制動(dòng)現(xiàn)狀

據(jù)查閱分析相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)股動(dòng)脈介入患者術(shù)后12 h進(jìn)行早期活動(dòng)與術(shù)后24 h相比,術(shù)后12 h患者出血發(fā)生率為2.20%,術(shù)24 h患者出血發(fā)生率為4.65%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔5〕。劉亞男〔6〕經(jīng)由嚴(yán)密觀察研究后發(fā)現(xiàn),將介入術(shù)后患者早期活動(dòng)時(shí)間縮減至術(shù)后2 h,血管并發(fā)癥的發(fā)生率較少。Tarantini和Giacoppo等〔7〕對股動(dòng)脈穿刺介入術(shù)后患者鞘管移除后臥床制動(dòng)2 h、4 h、6 h等不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行分析對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)部分醫(yī)院對局部穿刺點(diǎn)使用沙袋進(jìn)行壓迫并制動(dòng)6 h,告知制動(dòng)解除后方可于床上進(jìn)行適量活動(dòng)?？偨Y(jié)得出,國內(nèi)對于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療患者鞘管拔出后,臥床時(shí)間并未制定時(shí)間標(biāo)準(zhǔn),且壓迫持續(xù)時(shí)間、沙袋重量等也存在不同。隨著血管縫合器、封堵器在國際范圍內(nèi)大面積推廣,患側(cè)術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間也隨之縮短〔8〕。

1.2 術(shù)后下床活動(dòng)現(xiàn)狀

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，介入術(shù)后6 h患者便下床活動(dòng)，其股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)發(fā)生再出血率為2.14%。黃奇花等對介入術(shù)后壓迫2 h活動(dòng)與介入術(shù)后壓迫6 h 活動(dòng)，血腫形成、出血發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔9〕。國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究者對經(jīng)股動(dòng)脈介入穿刺術(shù)后早期觀察與護(hù)理干預(yù)等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)集中在支架術(shù)或造影患者，對于快速心律失常采取股動(dòng)脈入路進(jìn)行射頻消融術(shù)患者的研究相對較少〔10〕。

由此可見,經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后患者體位早期干預(yù)時(shí)間,已提至術(shù)后2 h;國內(nèi)一般以沙袋壓迫6～8 h時(shí)間為床上活動(dòng)指征,國外床上活動(dòng)時(shí)間最早為術(shù)后2 h;對于下床活動(dòng)時(shí)間與臥床時(shí)間的界定,國內(nèi)相關(guān)參考文獻(xiàn)中注明,介入術(shù)12 h后方可進(jìn)行下床康復(fù)活動(dòng),而國外文獻(xiàn)資料顯示,對于介入術(shù)后未使用止血相關(guān)藥物或裝置的患者,需臥床休息最少8 h〔11〕。

2 經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生影響因素

國外大量與之相關(guān)的文獻(xiàn)資料顯示,手術(shù)操作極易引發(fā)外周血管系統(tǒng)性并發(fā)癥,發(fā)生率約0.5%～17.0%,包括急性血管閉塞、血管迷走神經(jīng)反射、深靜脈血栓形成、血管再狹窄、心律失常、穿刺部位滲血、出血、心包填塞、假性動(dòng)脈瘤等,其中局部血腫和出血為術(shù)后最常見的并發(fā)癥〔12〕。經(jīng)由分析得出,主要是由于在進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)操作時(shí),使用肝素抗凝、動(dòng)脈系統(tǒng)壓力增高、股淺靜脈是否發(fā)生損傷及操作者壓迫止血的手法與時(shí)間等相關(guān)。血管腔壁或路徑并發(fā)癥產(chǎn)生的主要影響因素為肥胖、高齡、高血壓史、反復(fù)穿刺、術(shù)中抗凝劑使用劑量及留置鞘管過粗等,此外還有患者對于相關(guān)專業(yè)知識與術(shù)后臥床護(hù)理等相關(guān)專業(yè)知識內(nèi)容了解存在偏差、護(hù)理人員自身專業(yè)素養(yǎng)不足、肢體活動(dòng)時(shí)間不當(dāng)?shù)纫蛩?。鑒于上述原因,現(xiàn)階段國內(nèi)部分醫(yī)院對于經(jīng)股動(dòng)脈介入治療操作術(shù)后患者,均指導(dǎo)協(xié)助其取平臥配合穿刺側(cè)患肢制動(dòng)體位,且操作結(jié)束12 h后再進(jìn)行床上、床下等康復(fù)活動(dòng)〔13〕。

3 股動(dòng)脈介入術(shù)后康復(fù)護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)

新型的環(huán)境-社會(huì)-心理-生物-工程醫(yī)學(xué)治療護(hù)理模式逐步替代以往社會(huì)-心理-生物醫(yī)療護(hù)理模式，保證患者在治療與護(hù)理過程中舒適度的護(hù)理思維模式符合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的發(fā)展與轉(zhuǎn)變，于護(hù)理流程與護(hù)理行為中逐漸滲入，不僅對患者的心理需求、社會(huì)交往、生物等方面進(jìn)行干預(yù)，技術(shù)、環(huán)境對疾病與健康的影響和個(gè)人信仰對康復(fù)與健康的影響，與之并駕齊驅(qū)〔14〕。為將舒適度護(hù)理于臨床工作中充分合理實(shí)施，需提高整體護(hù)理專業(yè)素養(yǎng)、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，同時(shí)培養(yǎng)護(hù)理人員對應(yīng)急突發(fā)事件的分析解決能力、護(hù)患和諧有效溝通能力、健康知識指導(dǎo)及科學(xué)研究等能力水平，確保患者在預(yù)后恢復(fù)過程中的生理、心理等需求能夠得以滿足。而實(shí)際臨床護(hù)理工作過程中，護(hù)理人員對相關(guān)科學(xué)研究的專業(yè)指導(dǎo)相對匱乏，護(hù)理操作存在流程化、刻板化等不足，介入手術(shù)12～24 h后下床活動(dòng)等因素，而導(dǎo)致患者舒適度降低〔15〕。

3.2 介入術(shù)后壓迫止血護(hù)理

介入術(shù)后拔出鞘管時(shí)，血管內(nèi)血流途徑發(fā)生轉(zhuǎn)變，纖維蛋白由以往溶膠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀態(tài)，形成血凝塊，血液迅速凝固封閉穿刺點(diǎn)；為預(yù)防穿刺點(diǎn)出血，介入穿刺術(shù)后，護(hù)理人員常使用沙袋進(jìn)行壓迫，以降低血管中的血液流速，沙袋重量通?？刂圃?.5～1.0 kg左右〔16〕。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在護(hù)理與康復(fù)過程中，無沙袋脫落、加壓點(diǎn)偏移等不良事件發(fā)生，可降低穿刺點(diǎn)局部出血〔17〕。因此，為避免介入術(shù)后穿刺點(diǎn)出血，相對于強(qiáng)迫平臥位，更應(yīng)保持穿刺點(diǎn)外部壓力處于相對平穩(wěn)恒定狀態(tài)，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行有效加壓，從而降低外周血液流通速度，充分發(fā)揮血凝塊對穿刺點(diǎn)的作用〔18〕。

3.3 預(yù)防血栓

為預(yù)防局部穿刺處形成的血凝塊發(fā)生脫落而導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)出血，應(yīng)對患者患側(cè)術(shù)肢進(jìn)行活動(dòng)限制。對于自身不存在凝血功能異常障礙的患者，在其血管發(fā)生損傷后30～60 min內(nèi)，采用穿刺點(diǎn)的方式，將血凝塊穩(wěn)固在穿刺點(diǎn)表面，從而控制出血量。肝素化的介入術(shù)后患者，均在動(dòng)脈鞘管穿刺進(jìn)入后，遵醫(yī)囑給予其2 500 IU的肝素，避免血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生，肝素抗凝效果一般持續(xù)在2～6 h，從而得出介入術(shù)后6 h，患者自身凝血機(jī)制可逐漸恢復(fù)正常，并于介入術(shù)后使用沙袋，對股動(dòng)脈穿刺處進(jìn)行施壓，故術(shù)后6 h適當(dāng)轉(zhuǎn)變體位不會(huì)產(chǎn)生局部血腫或出血〔19〕。

3.4 并發(fā)癥防控

經(jīng)股動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者在2～3 h后，即開始有尿感及排尿需求，部分患者對于平臥排尿姿勢不習(xí)慣，介入術(shù)后尿潴留、排尿困難等發(fā)生率約占38.75%，移動(dòng)恐懼及自尊心害怕暴露等心理因素為12.50%，疼痛敏感度高患者為13.75%〔20〕。相關(guān)資料表明，經(jīng)股動(dòng)脈介入術(shù)后下肢麻木、腰酸背痛、睡眠障礙等癥狀表現(xiàn)，為主訴出現(xiàn)頻率最高的并發(fā)癥〔21〕。分析得出，床上大小便、肢體活動(dòng)限制、穿刺點(diǎn)加壓包扎等為介入術(shù)后自我舒適度感知降低主要影響因素，穿刺部位出血、血腫、感染等為次要因素。為實(shí)現(xiàn)介入術(shù)后患者早期康復(fù)，提高患者自我康復(fù)護(hù)理管理的積極與主觀能動(dòng)性，預(yù)防患者術(shù)后長期臥床導(dǎo)致的腰酸背痛、血栓形成等問題，提高護(hù)理人員的工作效率，長時(shí)間臥床制動(dòng)弊遠(yuǎn)大于利〔22〕。此外，在術(shù)后主觀感知詢問時(shí)，大多數(shù)患者存在術(shù)后當(dāng)晚入睡困難、睡眠效率低及睡眠中斷等，睡眠質(zhì)量較差，易增加心腦血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生〔23〕。

3.5 介入術(shù)后健康宣教

護(hù)理人員將經(jīng)股靜脈介入術(shù)原理、目的、意義、康復(fù)措施及護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容，以PPT、有聲視頻演示及健康宣教手冊等形式，對患者或家屬進(jìn)行面對面講解，告知其遵循醫(yī)囑的必要性和重要性，加強(qiáng)患者疾病與術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識的了解，提升臨床治療護(hù)理的配合依從性，每次宣教時(shí)間為30～40 min。相關(guān)資料顯示，對介入術(shù)后患者采取早期疾病相關(guān)健康知識宣教〔24〕。

3.6 心理疏導(dǎo)干預(yù)護(hù)理

丁良梅和陳雪〔25〕研究發(fā)現(xiàn)，對介入術(shù)后患者采取心理干預(yù)護(hù)理措施，抑郁情緒護(hù)理干預(yù)后(18.59±3.26)分低于干預(yù)前(33.27±2.18)分(P<0.05)，有效緩解患者的負(fù)性情緒?；颊咝g(shù)后機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，并在心理科醫(yī)師的協(xié)助下，對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，在此過程中，護(hù)理人員以撫觸安慰、表達(dá)共情等方式，建立有效且和諧的護(hù)患關(guān)系。每天早8∶30對患者進(jìn)行床邊訪談，以開放提問的方式，鼓勵(lì)患者將自身擔(dān)憂及干擾其心理情緒的因素進(jìn)行闡述，告知其患病期間自身存在負(fù)性情緒屬于正?，F(xiàn)象，無需過多擔(dān)憂及害怕，將心理障礙的危害性對其進(jìn)行詳細(xì)告知，適當(dāng)給予其心理疏導(dǎo)及支持，協(xié)助患者將自身恐慌、焦慮等不良心理情緒進(jìn)行合理宣泄〔26〕。

3.7 康復(fù)活動(dòng)

相關(guān)資料顯示，對介入術(shù)后患者進(jìn)行早期主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，有利于改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。研究得出，Barthel 指數(shù)得分與干預(yù)前(33.15±7.08)分相比，干預(yù)后〔(47.96±8.45)〕分提升顯著〔27〕。(1)被動(dòng)活動(dòng)：護(hù)理人員于介入術(shù)后2～4 h，遵循醫(yī)囑協(xié)助患者取床頭抬高30°～40°的左右側(cè)臥、平臥體位，患者左右側(cè)臥體位時(shí)，需在其臀部至肩部處放置軟枕，每30 min調(diào)換1次位置。護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈曲、背伸等被動(dòng)活動(dòng)。對于存在高血壓、肥胖等患者需特殊關(guān)注，肥胖患者沙袋壓迫時(shí)間可延長至介入術(shù)后8 h，并根據(jù)患者自身承受感知情況，適當(dāng)增加沙袋重量；高血壓患者需加強(qiáng)心理情緒的放松與疏導(dǎo)，促使患者情緒始終維持穩(wěn)定狀態(tài)，減少心理刺激因素〔28〕。(2)主動(dòng)活動(dòng)：護(hù)理人員對患者肌力等級情況進(jìn)行綜合評估，并在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，制定針對性、精細(xì)化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。在患者住院期間，由護(hù)理人員指導(dǎo)監(jiān)督其完成康復(fù)鍛煉，每次15～30 min，3次/d。①肌力<3級：協(xié)助患者取較為舒適的仰臥位體位，指導(dǎo)其進(jìn)行指端彎曲、伸直；腕關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展；健側(cè)翻身；雙掌握緊、放松；髖關(guān)節(jié)外擴(kuò)等康復(fù)活動(dòng)〔29〕。②肌力3級：協(xié)助患者主動(dòng)從臥位以健側(cè)肢體為支撐，緩慢于床邊坐起，休息3～5 min后，在家屬或護(hù)理人員攙扶下，以健側(cè)下肢先、患側(cè)下肢后的站立順序下床，于床邊在家屬或護(hù)理人員的攙扶下進(jìn)行站立，初次站立時(shí)間在3 ～5 min，時(shí)間不宜過長，隨著下肢肌力的逐漸恢復(fù)，可逐漸延長站立時(shí)間至10 min。如廁方式選擇坐便，避免下蹲，同時(shí)囑患者切勿用力排便，避免增加血管側(cè)壁壓力，增加穿刺點(diǎn)再出血的發(fā)生〔30〕。③肌力≥4級：鼓勵(lì)患者于病室或走廊等處，進(jìn)行緩慢行走，隨著肌力的逐漸恢復(fù)，可進(jìn)行上、下爬樓梯運(yùn)動(dòng)，在其運(yùn)動(dòng)過程中，至少有1名家屬或護(hù)理人員從旁陪同，避免發(fā)生跌倒等風(fēng)險(xiǎn)。自主進(jìn)行刷牙、脫衣物、進(jìn)食等日常生活訓(xùn)練〔31〕。

4 小結(jié)

綜上所述，對于經(jīng)股動(dòng)脈介入治療患者早期下床活動(dòng)安全性、可行性相對較高，介入術(shù)后對協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的體位、臥位調(diào)整，患者排尿困難、腹脹、焦慮等不良應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率明顯減少?？梢姡槿胄g(shù)后早期調(diào)整臥位體位，在降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，提升患者的自我舒適感知程度，加強(qiáng)患者日常自我護(hù)理能力，緩解其負(fù)性情緒，減輕患者家屬及護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，促使其得以早日恢復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突