田麗 肖貴喜 吳晴晴 賈立平

[摘要]目的：探討人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷的臨床效果。方法：選擇筆者醫(yī)院2020年6月-2022年3月收治的因熱壓傷導(dǎo)致上肢皮膚缺損患者12例，其中全層皮膚損傷7例，合并肌腱外露5例。所有患者創(chuàng)面清創(chuàng)切痂后行人工真皮植入術(shù)，待人工真皮血管化后行自體刃厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，觀察記錄術(shù)后創(chuàng)面愈合情況、并發(fā)癥、瘢痕情況及患者滿意度。結(jié)果：本組12例患者創(chuàng)面一期植入人工真皮后均完成血管化，平均血管化時(shí)間19.16（14～21）d，術(shù)后7 d創(chuàng)面愈合率96.4%，術(shù)后1個(gè)月植皮區(qū)無感染、血清腫、水皰發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月，植皮區(qū)及取皮區(qū)溫哥華瘢痕評分分別為（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分，創(chuàng)面滿意度評分為（4.31±0.32）分。結(jié)論：使用人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷創(chuàng)面，操作簡單，效果良好，創(chuàng)面外觀滿意度高，安全性好。

[關(guān)鍵詞]熱壓傷；人工真皮；自體刃厚皮片；移植；創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）03-0053-04

Clinical Efficacy of Artificial Dermis Combined with Autologous Split-thickness Skin in the Treatment of Upper Limb Thermal Compression Injury

TIAN Li，XIAO Guixi，WU Qingqing，JIA Liping

（Department of Burn and Plastic Surgery，the First Peoples Hospital of KunShan，Suzhou 215006，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin in the treatment of upper limb thermal compression injury. Methods? Twelve patients with upper limb skin defects caused by hot crush injury admitted to the author's hospital from June 2020 to March 2022 were selected.Including 7 patients with full-layer skin injury and 5 patients with tendon exposure.After debridement and scabs of all wounds，artificial dermal implantation was performed.After artificial dermal vascularization，autogenous thick skin slices were performed to repair the upper extremity thermal compression wounds.The postoperative wound healing，complications，scars，and patient satisfaction were observed and recorded. Results? All the wounds of 12 patients were successfully vascularized after one-stage implantation of artificial dermis，with an average vascularization time of 19.16 （14-21） days.The wound healing rate was 96.4% on the 7th day after operation，and no infection，seroma，or blister occurred in the skin graft area 1 month after operation. Six months after operation，the Vancouver scar scores of skin grafting area and skin harvesting area were 2.16±2.36 and 0.95±1.56，respectively，and the wound satisfaction score was 4.31±0.32. Conclusion? The use of artificial dermis combined with autologous split-thickness skin in the treatment of upper limb thermal compression wound is simple，good effect，satisfactory appearance of the wound，high safety.

Key words： thermal compression injury; artificial dermis; autologous split-thickness skin; transplant; wound repair

熱壓傷是指由熱力接觸和機(jī)械擠壓兩種因素造成的損傷，通常有皮膚的燒傷，其深部的軟組織區(qū)包括血管、神經(jīng)、肌腱等均有擠壓傷[1]。上肢及手是勞動(dòng)工作中最易受傷的部位。創(chuàng)面修復(fù)的目標(biāo)是應(yīng)用相似的組織替換丟失的組織，以優(yōu)化功能和美學(xué)效果。皮片移植通常用于覆蓋軟組織缺損，但并不總是能夠代替皮膚或皮下軟組織的全部厚度。近些年來，人工真皮替代物引入到創(chuàng)面修復(fù)的領(lǐng)域，這種新型材料覆蓋創(chuàng)面可模擬或誘導(dǎo)新生真皮，加速創(chuàng)面組織肉芽生長，改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量[2-3]。2020年6月-2022年3月，筆者醫(yī)院采用雙層人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片修復(fù)上肢熱壓傷創(chuàng)面12例，修復(fù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2020年6月-2022年3月收治的因熱壓傷導(dǎo)致上肢皮膚缺損患者12例，其中男11例，女1例；年齡17～53歲，平均年齡（35.75±12.34）歲；創(chuàng)面部位：手指6例，手背1例，前臂4例，上臂1例；創(chuàng)面面積0.8 cm×0.8 cm～5.0 cm×9.0 cm；全層皮膚損傷7例，合并肌腱外露5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：熱壓傷造成全層皮膚缺損，伴或不伴神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)外露，人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片治療；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合的內(nèi)分泌、血液疾病及惡性腫瘤；依從性差，失訪者。

1.2 手術(shù)方法：患者入院后行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，感染創(chuàng)面針對細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素抗炎治療。早期創(chuàng)面清創(chuàng)切痂術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下徹底清除壞死組織，充分止血，根據(jù)創(chuàng)面大小，選擇大小合適的人工真皮[蘭度（Lando），深圳齊康醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20173131356]，將人工真皮在無菌生理鹽水中浸泡3～5 min，反復(fù)浸泡清洗3遍，去除人工真皮表面的磷酸鹽緩沖液，使之滲透壓與創(chuàng)面滲透壓相同，人工真皮表面打孔，正確識別產(chǎn)品的上下層，光滑硅膠膜上層朝外，粗糙的下層與創(chuàng)面基底緊貼，避免褶皺，避免皮下積血、積氣。用縫線將其與創(chuàng)緣無張力縫合固定。表面覆蓋無菌凡士林紗布，加壓包扎。術(shù)后2～3 d首次換藥，觀察創(chuàng)面有無積液積氣，如有積液積氣，及時(shí)清除，適度加壓包扎。術(shù)后2～3周，根據(jù)“三看一壓”法，觀察創(chuàng)面血管化完成情況，擇期行自體皮片移植術(shù)，去除創(chuàng)面上層光滑的硅膠膜，慶大霉素生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面，取大腿處0.20～0.25 mm刃厚皮片，妥善固定于創(chuàng)面，表面覆蓋無菌凡士林紗布，外敷料加壓包扎固定。植皮術(shù)后5～7 d打開創(chuàng)面外敷料，觀察皮片成活情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 人工真皮血管化時(shí)間：觀察記錄人工真皮血管化時(shí)間，通過“三看一壓”法判斷人工真皮血管化程度。即一看人工真皮是否呈深紅色或紅黃相間；二看硅膠層是否出現(xiàn)褶皺，開始與膠原支架層分離；三看膠原層是否緊貼于創(chuàng)面，緊密貼附表示血管化程度良好；一壓指輕壓人工真皮會變白，松開顏色恢復(fù)紅色，表示血管化良好[4]。

1.3.2 創(chuàng)面愈合指標(biāo)：術(shù)后7 d計(jì)算創(chuàng)面愈合率，創(chuàng)面愈合率=創(chuàng)面愈合面積/創(chuàng)面總面積×100%。觀察統(tǒng)計(jì)所有患者植皮區(qū)和取皮區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥：植皮術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，由2名?？漆t(yī)師觀察記錄植皮術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血清腫、水皰等。

1.3.4 瘢痕：植皮術(shù)后6個(gè)月，采用溫哥華瘢痕評分量表（分別從色澤、血管、柔軟度、厚度、疼痛、瘙癢方面進(jìn)行評分）評估植皮區(qū)及取皮區(qū)創(chuàng)面瘢痕，評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。

1.3.5 滿意度：植皮術(shù)后6個(gè)月，評估患者滿意度，分值1～5分，1分為不滿意，5分為非常滿意。

2? 結(jié)果

本組12例患者一期植入人工真皮后均完成血管化，平均血管化時(shí)間19.16（14～21）d，植皮術(shù)后7 d創(chuàng)面愈合率96.4%，植皮區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間平均13.75（12～15）d，取皮區(qū)創(chuàng)面愈合時(shí)間平均14.33（10～16）d。植皮術(shù)后1個(gè)月植皮區(qū)無感染、血清腫、水皰發(fā)生。植皮術(shù)后6個(gè)月植皮區(qū)及取皮區(qū)溫哥華瘢痕評分分別為（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分。術(shù)后6個(gè)月創(chuàng)面滿意度評分（4.31±0.32）分。

3? 典型病例

3.1 病例1：某男，36歲，因“右上肢機(jī)器壓傷1 h伴創(chuàng)面疼痛”入院。查體：右上肢可見一大小約4 cm×7 cm橢圓形創(chuàng)面，表面焦痂形成，創(chuàng)周紅腫，無分泌物?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)術(shù)前檢查，早期行清創(chuàng)焦痂切除術(shù)，切除焦痂至深筋膜，探查基底未見肌腱暴露，創(chuàng)面植入人工真皮，加壓包扎。術(shù)后3 d首次換藥，人工真皮與創(chuàng)面貼敷良好，無積液積氣，無分泌物。術(shù)后2周創(chuàng)面血管化完成良好，行自體刃厚皮片移植術(shù)，術(shù)后14 d創(chuàng)面愈合良好，無感染、血清腫、水皰發(fā)生；術(shù)后6個(gè)月隨訪，創(chuàng)面有色素沉著，無破潰，無功能障礙，患者滿意。見圖1。

3.2 病例2：某男，17歲，因“右手示指與中指高溫機(jī)器壓傷，伴創(chuàng)面疼痛”入院。查體：右手示指遠(yuǎn)節(jié)可見一直徑約1 cm灰黑色焦痂創(chuàng)面，中指近指關(guān)節(jié)處可見一1 cm×3 cm灰黑色焦痂創(chuàng)面，邊界尚清，無分泌物，指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。入院查右手X線片手指正側(cè)位，無骨折征象。入院早期在指神經(jīng)麻醉下行左手清創(chuàng)切痂術(shù)，切除壞死組織探查基底未見肌腱、指骨及關(guān)節(jié)囊暴露，徹底止血后，清洗創(chuàng)面，植入人工真皮，縫線固定，加壓包扎。術(shù)后14 d，去除人工真皮上層硅膠膜，取右下肢自體刃厚皮片修剪合適大小植入創(chuàng)面，植皮術(shù)后14 d，皮片成活良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患者創(chuàng)面外觀良好，手指活動(dòng)自如，患者滿意。見圖2。

4? 討論

熱壓傷是一種由熱力和機(jī)械壓力所致的復(fù)合傷，不同于單純的燒傷，除了皮膚燒傷外，還有擠壓作用，常伴有肌腱、神經(jīng)、血管、骨或關(guān)節(jié)損傷，其受傷的程度與受傷時(shí)的溫度、壓力和作用時(shí)間密切相關(guān)。熱壓傷創(chuàng)面多為Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，皮下組織損傷范圍超過皮膚燒傷范圍，多數(shù)熱壓傷創(chuàng)面?zhèn)笆直?、手指背?cè)，局部腫脹明顯，常伴血管損傷，若靜脈損傷，回流障礙，水腫更嚴(yán)重；若動(dòng)脈損傷，引起進(jìn)行性血管栓塞，壞死范圍逐漸擴(kuò)大，從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展[5]。因此早期清創(chuàng)，判斷損傷深度，選擇合適的組織覆蓋創(chuàng)面是首要問題。

累及骨質(zhì)、肌腱的熱壓傷創(chuàng)面以往使用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，這不僅對手術(shù)者技術(shù)要求高，同時(shí)會有皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，修復(fù)后外觀較臃腫，對供區(qū)損傷較大[6-7]。小面積熱壓傷未累及骨質(zhì)、肌腱創(chuàng)面，以前往往使用自體刃厚至中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，即使少量的真皮組織缺損也會造成皮膚凹陷，移植的皮片后期耐磨性差，有容易破潰，瘢痕明顯等缺點(diǎn)[8]。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，人工真皮也越來越多的應(yīng)用于各種復(fù)雜難愈性創(chuàng)面的修復(fù)中來[9-12]?！峨p層人工真皮臨床應(yīng)用專家共識（2019版）》提到雙層人工真皮的特點(diǎn)，其修復(fù)重建機(jī)制中探討了使用雙層人工真皮適用于骨與肌腱外露創(chuàng)面，當(dāng)外露骨質(zhì)較窄及創(chuàng)周血供良好的創(chuàng)面可直接覆蓋人工真皮[4]。李明等[13]對比人工真皮聯(lián)合自體皮片移植與帶蒂皮瓣兩種方法修復(fù)手部軟組織缺損伴骨、肌腱外露創(chuàng)面的臨床效果，發(fā)現(xiàn)人工真皮聯(lián)合皮片移植修復(fù)的創(chuàng)面恢復(fù)快，手指外形更加滿意。蘭度雙層人工真皮上層為硅膠膜，具有良好的透氣性及力學(xué)強(qiáng)度。下層為牛跟腱I型膠原蛋白-硫酸軟骨素構(gòu)建的海綿狀真皮再生支架層，為創(chuàng)面周圍及基底的毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞提供生物支架，引導(dǎo)其有序再生，良好的基底環(huán)境為皮片移植提供條件。一些學(xué)者研究表明應(yīng)用人工真皮結(jié)合自體皮移植修復(fù)骨、肌腱外露等各種復(fù)雜難愈性創(chuàng)面都取得了良好的臨床效果，操作簡單，修復(fù)創(chuàng)面滿意，供區(qū)損傷小[14-16]。筆者醫(yī)院觀察人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片修復(fù)上肢熱壓傷創(chuàng)面效果良好，術(shù)后6個(gè)月患者滿意度高。

人工真皮填充組織缺損，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞增殖，新生血管生成，結(jié)合自體刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，其修復(fù)效果優(yōu)于單獨(dú)自體中厚皮片移植。創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及細(xì)胞遷移、增殖、分化、凋亡以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成和重塑。真皮組織是皮膚的重要組成部分，起著連接表皮和皮下組織的作用[17]。單獨(dú)的皮片移植修復(fù)全層皮膚缺損后常常出現(xiàn)瘢痕和皺縮，說明真皮組織在皮膚再生中起著重要作用。彈力纖維和膠原纖維共同形成纖維束，分布于真皮的全層。正確的纖維束方向和彈性蛋白賦予皮膚彈性和張力[18]，由于瘢痕組織沒有再生彈力纖維的能力，因此缺乏彈力和延展性。人工真皮可有效引導(dǎo)新的真皮再生，待創(chuàng)面血管化完成二次手術(shù)時(shí)，僅去除上層硅膠層，保留已重建完成、血管化良好的真皮支架層，填補(bǔ)組織缺失容量，減少瘢痕增生的風(fēng)險(xiǎn)，從而恢復(fù)創(chuàng)面彈性，柔韌性，改善外觀與功能。相較于單純皮片移植的修復(fù)效果更為滿意。本組12例患者，植皮術(shù)后6個(gè)月植皮區(qū)及取皮區(qū)溫哥華瘢痕評分分別為（2.16±2.36）分和（0.95±1.56）分。隨著人工真皮組織材料的發(fā)展越來越成熟，也有研究發(fā)現(xiàn)，對于創(chuàng)面較小的缺損，植入人工真皮后，無需二次植皮，等待創(chuàng)面自然表皮化，減少了醫(yī)源性的損傷，避免造成額外的瘢痕[19]。

應(yīng)用雙層人工真皮的優(yōu)點(diǎn)：①上層半透膜性質(zhì)的硅膠層建立生理屏障，防止體液丟失及微生物定植，并且具有良好的力學(xué)強(qiáng)度；②提供生物再生支架，誘導(dǎo)直徑約10μm的毛細(xì)血管和大小約20 μm的成纖維細(xì)胞等成分快速有序從基底和周邊組織長入支架[20]，形成真皮支架復(fù)合體；③使用自體刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，因其僅包含表皮層及部分真皮乳頭層，所以刃厚皮片供皮區(qū)較中厚皮片愈合時(shí)間短，供皮區(qū)色素沉著不明顯，最大程度減少供區(qū)損傷，實(shí)現(xiàn)供皮區(qū)損傷最小化，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量；④改善創(chuàng)面愈合后色澤、柔軟度、耐磨性，創(chuàng)面外觀滿意，無皮瓣修復(fù)外形臃腫的特點(diǎn)。

通過本次臨床研究發(fā)現(xiàn)，真皮替代物作為真皮再生模板，在創(chuàng)面愈合后可減少瘢痕形成，抑制過度增殖和收縮，改善創(chuàng)面皮膚柔軟度，提高皮膚機(jī)械耐磨性，在皮膚重建中發(fā)揮著重要作用。該支架不僅為細(xì)胞增殖提供了適宜的環(huán)境，而且還調(diào)節(jié)誘導(dǎo)細(xì)胞和組織分化，隨著新生組織的再生，真皮支架逐漸降解和消失，被新的細(xì)胞和組織取代，最終達(dá)到組織再生和修復(fù)的目的。

本次研究中還需注意的是，雙層人工真皮材料價(jià)格稍高，并未完全納入公立醫(yī)療保險(xiǎn)中，患者住院時(shí)間較長，一般在1個(gè)月以上，住院期間需要行兩次手術(shù)，總醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)長也是值得外科醫(yī)師考慮的因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林君，張偉平，吳亮.手部熱壓傷處理體會[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（2）：198-200.

[2]田彭，周業(yè)平，張國安.人工真皮修復(fù)軟組織缺損20例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（53）：10573-10576.

[3]楊福強(qiáng)，張彬，侯書健，等.雙層人工真皮結(jié)合自體皮片移植治療四肢皮膚軟組織缺損的臨床療效[J].中華手外科雜志，2022，38（2）：91-95.

[4]《雙層人工真皮臨床應(yīng)用專家共識（2019版）》編寫組.雙層人工真皮臨床應(yīng)用專家共識（2019版）[J].中華燒傷雜志，2019，35（10）：705-711.

[5]劉宏君，王天亮，張文忠，等.手部熱壓傷的治療及療效分析[J].中華手外科雜志，2016，32（3）：176-177.

[6]宋德恒，劉繼松，李勇，等.人工真皮復(fù)合自體刃厚皮移植與自體皮瓣移植修復(fù)手部深度軟組織缺損的比較研究[J].感染、炎癥、修復(fù)，2017，18（1）：27-31.

[7]段雪敬，王倩，郭秀俠，等.人工真皮修復(fù)與皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損的效果[J].臨床與病理雜志，2022，42（6）：1391-1397.

[8]任少強(qiáng)，楊靜，楊子政.中厚皮片在慢性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（7）：77-80.

[9]曾薇，陳美珍，伍健輝.脫細(xì)胞異體真皮與自體刃厚皮片修復(fù)外耳道皮膚缺損的比較[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2021，11（14）：213-216，223.

[10]周翔，李向榮，秦軍，等.人工真皮修復(fù)手指甲床缺損的應(yīng)用及療效[J].中華手外科雜志，2022，38（5）：383-385.

[11]于子云，張曉麗，劉曉輝，等.Lando雙層人工真皮在手部皮膚缺損中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2021，35（1）：13-15.

[12]李中成，劉雪濤，丁偉，等.雙層人工真皮在合并大面積皮膚及皮下組織缺損再植中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2022，36（3）：321-323，343.

[13]李明，郭招娣，汪煒，等.雙層人工真皮聯(lián)合自體皮片移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損伴骨、肌腱暴露創(chuàng)面的效果[J].組織工程與重建外科雜志，2022，18（4）：322-327.

[14]Yu P，Hong N，Chen M，et al.Novel application of absorbable gelatine sponge combined with polyurethane film for dermal reconstruction of wounds with bone or tendon exposure[J].Int Wound J，2023，20（1）：18-27.

[15]Lou X，Xue H，Li G，et al.One-stage pelnac reconstruction in full-thickness skin defects with bone or tendon exposure[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2018，6（3）：e1709.

[16]陳欣，杜偉力，溫春泉，等.單層型+雙層型人工真皮復(fù)合移植修復(fù)下肢大面積骨外露創(chuàng)面的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2021，37（6）：519-525.

[17]Zhou H，You C，Wang X，et al.The progress and challenges for dermal regeneration in tissue engineering[J].J Biomed Mater Res A，2017，105（4）：1208-1218.

[18]Rippa A L，Kalabusheva E P，Vorotelyak E A.Regeneration of dermis：scarring and cells involved[J].Cells，2019，8（6）：607.

[19]米守湖，滕云升，梁高峰，等.人工真皮與V-Y皮瓣修復(fù)手指末節(jié)軟組織缺損的比較[J].中華手外科雜志，2019，35（1）：73-74.

[20]趙遠(yuǎn)，閔定宏，郭光華，等.人工真皮在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2021，22（3）：91-95.

[收稿日期]2022-12-30

本文引用格式：田麗，肖貴喜，吳晴晴，等.人工真皮結(jié)合自體刃厚皮片治療上肢熱壓傷的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（3）：53-56.