李超

[摘要]目的：探討改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓吸引技術(shù)修復(fù)手背部創(chuàng)面的臨床效果。方法：2013年5月-2015年10月筆者科室收治手背及指背部損傷患者16例，清創(chuàng)、按受傷指背個數(shù)及創(chuàng)面大小設(shè)計腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣（11cm×11cm～16cm×14cm），皮瓣中間縱向剖開形成雙蒂，在雙蒂皮瓣近指蹼處開窗；把修剪下的醫(yī)用海綿填塞指間，供瓣區(qū)覆蓋醫(yī)用海綿，縫合、固定；皮瓣縫合于手背創(chuàng)面，術(shù)后給予間歇式負(fù)壓封閉沖洗引流，每天3次，沖洗10～14d后去除生物半透膜，14～21d斷蒂、分指，供瓣區(qū)用局部皮瓣封閉。結(jié)果：14例皮瓣順利成活；1例皮瓣第2天皮瓣下積血，處理后消退，皮瓣成活；1例斷蒂后皮瓣遠(yuǎn)端壞死，換藥后局部麻醉下植皮。2例術(shù)后7d負(fù)壓引流管堵塞，注射器沖洗后通暢；3例半透薄膜漏氣，局部封閉?；颊咂骄≡簳r間為33.5d。術(shù)后隨訪6～18個月，患者手指形態(tài)及功能恢復(fù)較好，手術(shù)效果滿意。結(jié)論：表明改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)手背部創(chuàng)面是一種有效可行的方法。

[關(guān)鍵詞]皮瓣；負(fù)壓封閉引流；手背部；創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號]R62 2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0001-04

手作為人體最重要的勞動器官，在日常工作和生活中起著重要作用。然而隨著社會的發(fā)展，機(jī)械化程度的不斷加深，因為機(jī)械、交通事故等外力導(dǎo)致的手部損傷日益增多，其中手部軟組織缺損占多數(shù)。需手術(shù)修復(fù)的皮膚軟組織損傷主要包括皮膚軟組織撕脫傷、因外力（燒傷、熱壓傷、壓傷等）引起的皮膚壞死，尤其是手背部。手背部皮膚薄，皮下組織少，損傷多見，且損傷后創(chuàng)面較深，一般合并一個或連續(xù)幾個指背損傷，常累及肌腱、骨和關(guān)節(jié)，早期適宜的治療措施是降低傷后致殘率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣臃腫，且術(shù)后需皮瓣斷蒂術(shù)、分指術(shù)及臃腫皮瓣修整術(shù)，增加患者負(fù)擔(dān)。近年來，真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣在基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用方面報道較多，尤其在手部軟組織修復(fù)中更受重視。真皮下血管網(wǎng)皮瓣是臨床實踐中創(chuàng)造出的新型皮瓣，負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一項促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新技術(shù)，二者聯(lián)合修復(fù)手部損傷的報道不多。2013年5月2015年10月筆者科室采用改良腹部真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)手背及指背損傷創(chuàng)面，取得了良好的臨床效果。

1材料和方法

1.1一般資料：本組患者16例，其中男6例，女10例；年齡20～45歲，平均年齡33.4歲；均為手背及指背損傷。7例熱壓傷，5例撕脫傷，2例燒傷，2例壓傷。創(chuàng)面大小9cm×9cm～14cm×12cm x線檢查無骨折，傷后1h～7d入院，入院后2h～5d手術(shù)。見表1。

1.2材料：一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料由佛山眾信康生物科技有限公司生產(chǎn)，由醫(yī)用海綿、插入醫(yī)用海綿中的兩根多孔硬質(zhì)引流管和生物半透膜組成，每根引流管帶沖洗管。

1.3手術(shù)方法

1.3.1清創(chuàng)：臂叢+局部麻醉或全身麻醉，用3%過氧化氫溶液、氯苯溶液（0.25%氯霉素+1%苯氧乙醇，本院自制）交替沖洗，清除壞死組織，徹底止血、沖洗，浸有氯苯溶液的紗布暫時濕敷包扎。

1.3.2手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)受傷指背個數(shù)及創(chuàng)面大小設(shè)計腹部皮瓣（面積比清創(chuàng)后創(chuàng)面大2～3cm）。

第2～5指背損傷：將第2、3指和第4、5指指間填塞約0.5cm寬修剪下的醫(yī)用海綿，用縫線簡單固定，避免兩指間創(chuàng)面接觸、粘連；按皮瓣設(shè)計線切開，掀起皮瓣，根據(jù)創(chuàng)面大小及第3～4指指間長度將皮瓣靠近指端縱行切開至第3～4指指蹼處。應(yīng)用組織剪修整皮瓣，僅保留約2～4mm厚脂肪組織；于第2、3指和第4、5指指間靠近指蹼的皮瓣上縱向開窗，約1/3手指長度；徹底止血后腹部供瓣區(qū)根據(jù)創(chuàng)面形狀放置裁剪好的醫(yī)用海綿；將患手插入皮瓣下海綿上，掌心向下，把指間填塞的海綿與供瓣區(qū)海綿縫合固定，利于皮瓣區(qū)引流；0號絲線間斷縫合皮瓣與指間、指蹼處切口；術(shù)后將患者上肢固定于軀干，以免皮瓣撕脫。

第2～4指指背損傷：將第2、3指指間填塞修剪下的醫(yī)用海綿，同前根據(jù)第3～4指指間長度將皮瓣縱行切開至指蹼處，第2～3指指間皮瓣開窗。

第3～5指背損傷：第4～5指間開窗，其余同前。

第1～3、1～4及1～5指背損傷：拇指可單獨真皮下血管網(wǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移，其余同前。

1.3.3術(shù)后沖洗及注意事項：生物半透性粘貼膜覆蓋皮瓣上方及其周圍正常皮膚，并接負(fù)壓吸引，確保創(chuàng)面密封良好，回病房接院內(nèi)中心負(fù)壓（負(fù)壓值為0.02～0.04MPa）。術(shù)后當(dāng)天，無菌操作下0.9%氯化鈉溶液250ml+硫酸慶大霉素24萬u和甲硝唑250ml沖洗引流管，每天3次，根據(jù)引流情況調(diào)整沖洗速度，間歇式負(fù)壓吸引，沖洗10～14d，然后去除生物半透性粘貼薄膜、去除沖洗管、剪斷引流管道。沖洗間隔時間及去除半透膜后病人可下床活動。

1.3.4皮瓣斷蒂、分指及供瓣區(qū)封閉：術(shù)后14～21d在臂叢+局部麻醉或全麻下去除醫(yī)用海綿，行皮瓣斷蒂及分指術(shù)。斷蒂時避免過多切除皮瓣。供瓣區(qū)周圍局部游離后采用直接縫合，不能直接縫合旋轉(zhuǎn)局部皮瓣封閉，不能靠縫合封閉的植皮修復(fù)。供瓣區(qū)術(shù)后14d拆線，手指處術(shù)后lOd拆線。

2結(jié)果

2.1創(chuàng)面修復(fù)情況：本組16例患者均選取改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手背部缺損，最大切取范圍約16cru×14cm。14例皮瓣順利成活，1例術(shù)后第2天手背處皮下積血，皮瓣青紫，處理后消退，皮瓣成活；1例斷蒂后3～4指遠(yuǎn)端約1.5cm×1.5cm皮瓣壞死，換藥后基底新鮮，局部麻醉下植皮修復(fù)；2例術(shù)后7d負(fù)壓引流管堵塞，注射器沖洗后通暢；3例半透薄膜漏氣，采用局部封閉后繼續(xù)引流治療?；颊咂骄≡簳r間為33.5d。

2.2患手功能恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪6～18個月，平均9個月，患者手指外形及功能恢復(fù)良好，皮瓣色澤正常、質(zhì)軟，皮瓣邊緣及供瓣區(qū)縫合處留有瘢痕。13例患者對手部外觀及功能恢復(fù)表示滿意，3例感覺皮瓣臃腫，二期皮瓣修整。endprint

2.3供瓣區(qū)修復(fù)情況：斷蒂后供瓣區(qū)創(chuàng)面新鮮，患者采用供區(qū)周圍局部皮瓣封閉，供瓣區(qū)均未植皮，利用剩余皮瓣+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，創(chuàng)面恢復(fù)良好。

3典型病例

某女，35歲，因左手背熱壓傷后20h入院治療。患者一般情況：入院時左手外用敷料包扎，去除敷料后左手背掌指關(guān)節(jié)及第2～5指背可見創(chuàng)面，創(chuàng)面外有黃褐色痂皮，可見涂藥痕跡，指端血運尚可，感覺減退，手指不能活動（圖1）。入院診斷：左手背熱壓傷（Ⅲ度）。入院后積極術(shù)前準(zhǔn)備，傷后第3天在全麻下行手術(shù)治療，清創(chuàng)后見創(chuàng)面部分深達(dá)肌腱（圖2）；設(shè)計并切開腹部皮瓣，把患手置于腹部皮瓣下，供瓣區(qū)放置裁剪好的醫(yī)用海綿，縫合皮瓣，外貼生物半透膜，試吸后無漏氣，患手固定于腹部（圖3～4）；術(shù)后12d去除生物半透性粘貼薄膜、去除沖洗管、剪斷引流管道（圖5）；術(shù)后19d在臂叢+局部麻醉下腹部斷蒂、分指，斷蒂、分指術(shù)后6個月復(fù)查，皮瓣柔軟、色澤正常，外形良好，功能基本正常（圖6～7）；術(shù)后6個月供瓣區(qū)恢復(fù)良好，留有條索狀瘢痕（圖8）?；颊邔κ中g(shù)效果表示滿意。

4討論

真皮下血管網(wǎng)皮瓣是我國醫(yī)生在臨床工作中創(chuàng)造出的新型皮瓣。它既不同于軸型皮瓣，又區(qū)別于傳統(tǒng)隨意皮瓣，有自己的特點。根據(jù)腹部皮瓣微血管密度（mierovessel density，MVD）測定結(jié)果，腹部皮膚MVD差異不大?？筛鶕?jù)組織缺損的部位、形狀、大小及患者的舒適性隨意設(shè)計皮瓣。解剖學(xué)研究顯示，皮膚的血液循環(huán)供應(yīng)大部分來自從肌肉發(fā)出的穿支在皮下脂肪與真皮交界處形成真皮下血管網(wǎng)，供應(yīng)真皮層。腹部穿支型真皮下血管網(wǎng)皮瓣多來自“肋間動脈及腹壁血管”等穿支。所以，真皮下血管網(wǎng)皮瓣去除部分皮下脂肪后不會影響皮瓣的血運，且去除脂肪后能降低皮瓣組織代謝。實驗發(fā)現(xiàn)真皮下血管網(wǎng)皮瓣與受區(qū)接觸后術(shù)后24h即可建立血液循環(huán)。

負(fù)壓封閉引流（vaceum sealing drainage，VSD）技術(shù)是1992年由德國Wim Flei schmann等發(fā)明的一項新技術(shù)，裘華德醫(yī)生1994年引入我國，它的主要工作原理是以高分子醫(yī)用海綿覆蓋創(chuàng)面處，生物半透膜封閉，外接負(fù)壓吸引，能夠較為徹底地清除創(chuàng)面的膿液、壞死組織和滲出液，使被引流區(qū)達(dá)到“零積聚”，提高創(chuàng)面血流量，生物半透膜使創(chuàng)面與外界隔絕，避免了外界細(xì)菌感染傷口，為創(chuàng)面的生長提供了一個干凈的環(huán)境。VSD技術(shù)具有操作簡便、術(shù)式簡單、預(yù)防感染等特點。

本組患者多為從事壓板機(jī)及壓面機(jī)工作的中青年工人，工作時間短、操作不熟練、沒有安全知識，是造成損傷的主要原因。手外傷早期治療的目的是盡可能地恢復(fù)手功能和外形，恢復(fù)手功能尤為重要。對于肌腱不外露的患者，一般采用中厚皮片移植修復(fù)，后期易出現(xiàn)瘢痕攣縮影響手部功能；對骨膜破損、肌腱外露的患者，植皮后不耐摩擦且不易成活，有學(xué)者采用VSD技術(shù)，二期植皮或皮瓣移植手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，時間長，常造成外露肌腱壞死、指間關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，嚴(yán)重影響患手的功能。有學(xué)者直接采用帶蒂皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面，腹部帶蒂皮瓣具有成活率高、保護(hù)創(chuàng)傷深部組織等優(yōu)勢，在臨床上得到了較為廣泛的認(rèn)可。但這種傳統(tǒng)的修復(fù)方法優(yōu)點是手術(shù)簡單、安全，常被用于手部軟組織損傷的修復(fù)重建，其缺點包括形態(tài)臃腫和功能受限，后期需多次手術(shù)分指、修整。近年來，關(guān)于真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣的基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用研究較多，皮瓣臃腫問題得到了一定解決。但是多次手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面、分指及為修復(fù)供瓣區(qū)再形成新的供皮區(qū)創(chuàng)面仍給患者帶來一定的負(fù)擔(dān)。

本研究術(shù)后采用間歇式VSD。之前臨床上采用VSD覆蓋、持續(xù)沖洗3周至斷蒂，但有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)負(fù)壓引流不利于組織生長，其理由是持續(xù)負(fù)壓引流可以引起局部血液灌注不良和慢性缺血，影響創(chuàng)面愈合。而間歇式負(fù)壓引流則是在創(chuàng)面表面形成缺血—灌注—缺血—再灌注的過程，并且通過醫(yī)用海綿攣縮—復(fù)位的過程在創(chuàng)面表面形成一種剪切力，能引起反應(yīng)性的血液充分灌注，從而降低由于缺血而造成組織損傷的可能性，與持續(xù)負(fù)壓吸引相比，增加了對創(chuàng)面的氧和營養(yǎng)成分的運輸，同時也避免了創(chuàng)面分泌物積聚，更好地刺激創(chuàng)面生長。筆者采取持續(xù)負(fù)壓引流方式治療了幾例，發(fā)現(xiàn)沖洗速度不易控制，沖洗過快半透膜易漏氣，更換半透膜增加患者花費；沖洗過慢，易堵管，沖洗不干凈，有時1周后就能通過半透膜聞到異味；長期沖洗限制患者活動，增加臥床時間，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險上升，去除半透膜后手掌有的被浸漬。當(dāng)筆者改用間歇式負(fù)壓引流，創(chuàng)面術(shù)后形態(tài)與功能恢復(fù)更佳。本研究中根據(jù)引流管引流液情況，采用每天3次間斷沖洗，沖洗時間減少到10～14d，拆除半透膜后，保持醫(yī)用海綿通氣、干燥，并且平時不沖洗時可以下床活動，患者更易接受，且去除半透膜后手指更能靈活鍛煉，降低了功能受限程度，沖洗10～14d供瓣區(qū)已形成肉芽創(chuàng)面，一般不會再發(fā)生局部感染。

本術(shù)式把VSD技術(shù)及真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合經(jīng)過改良具有以下優(yōu)點：①充分利用修剪下的醫(yī)用海綿填塞指間，避免了指間創(chuàng)面接觸、粘連及后期分指形成新的創(chuàng)面；②采用負(fù)壓吸引裝置，通過引力使皮瓣陷入指間與創(chuàng)面貼附緊密，減少死腔，有利于血液循環(huán)的建立，能促進(jìn)皮瓣血液循環(huán)，減輕腫脹、淤血；③采用間歇式VSD，使患者活動度增加，更易于患者接受；④將指背皮瓣在掌握好長寬比例前提下從中間縱行切開，類似于雙蒂皮瓣，相當(dāng)于1次分指手術(shù)，且有利于術(shù)中操作，靠近指蹼端指間縱向開窗，長度約為指間長度的1/3，14～21d后皮瓣斷蒂、分指時，不易發(fā)生血運障礙；⑤選取的腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣組織一般大于手背部創(chuàng)面，這些多余的皮瓣是斷蒂手術(shù)中修復(fù)供瓣區(qū)的重要組織，VSD的應(yīng)用使其能夠在斷蒂手術(shù)時重新回植，參與供瓣區(qū)局部皮瓣修復(fù)，皮瓣斷蒂術(shù)時充分利用周圍剩余皮瓣及腹部皮膚彈性封閉供區(qū)，避免了植皮手術(shù)，避免形成新的供皮區(qū)創(chuàng)面；⑥術(shù)后當(dāng)天即用0.9%氯化鈉溶液250ml+硫酸慶大霉素24萬U和甲硝唑250ml沖洗，避免了VSD引流管發(fā)生堵管及早期分泌物積聚，可充分引流術(shù)區(qū)分泌物，減少術(shù)區(qū)感染的發(fā)生；⑦采用半透膜封閉創(chuàng)面起到很好的固定作用，有利于觀察血運，通過負(fù)壓間斷吸引，早期對皮瓣起到局部按摩作用；⑧術(shù)后皮瓣易成活，避免二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移，縮短手術(shù)時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并保證了良好的手部形態(tài)與功能。

綜上所述，改良腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)手背部創(chuàng)面減少了患者手術(shù)次數(shù)，縮短了住院時間，減少了住院費用；盡可能避免了供瓣區(qū)植皮，減少了為修復(fù)供瓣區(qū)形成新的供皮區(qū)創(chuàng)面；使受傷手指實現(xiàn)早期功能鍛煉，降低了致殘率；技術(shù)要求低、成活率高，術(shù)后患者滿意度高，手術(shù)方法容易開展及推廣。endprint