周 游， 郝建玲， 黃建業(yè)

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 肝膽胰脾外科， 上海， 200433）

加速康復(fù)外科（ERAS）指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用［1］。胰十二指腸切除術(shù)（PD）作為腹部外科較為復(fù)雜的術(shù)式之一，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等客觀因素［2］。ERAS在胰腺外科領(lǐng)域特別是PD 中的應(yīng)用較少，相關(guān)研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限，導(dǎo)致臨床對(duì)ERAS 應(yīng)用于PD的認(rèn)可度、接受度特別是對(duì)于術(shù)后相關(guān)管理路徑的實(shí)施，存在較大差異［1］。PD 術(shù)后引流管多，其中鼻胃管因通過(guò)咽喉部，患者主觀體驗(yàn)差，影響其吞咽、睡眠甚至呼吸功能。醫(yī)院科室2011 年開(kāi)始遵循ERAS 相關(guān)建議，對(duì)胰腺患者圍手術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化管理。本文回顧性收集2020 年4 月—2021年1 月期間PD 術(shù)患者的圍手術(shù)期臨床資料。根據(jù)術(shù)后鼻胃管拔除時(shí)間分為早期拔除組（≤48 h）和晚期拔除組（＞48 h），分析患者圍手術(shù)期基本情況，對(duì)PD 術(shù)后鼻胃管拔除時(shí)間和因素進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)參考，幫助患者加速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年1月在長(zhǎng)海醫(yī)院肝膽胰脾外科行PD 手術(shù)的患者，對(duì)臨床資料回顧性收集。入組標(biāo)準(zhǔn)：胰頭部腫瘤行PD 術(shù)患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有其他手術(shù)史；②排除術(shù)后二次以上手術(shù)患者；③排除術(shù)后死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共257 例患者納入本研究。根據(jù)術(shù)后鼻胃管拔除時(shí)間分為早期拔除組（≤48 h）和晚期拔除組（>48 h）。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.2.1 術(shù)前一般資料：患者入院當(dāng)天醫(yī)生常規(guī)進(jìn)行結(jié)構(gòu)化病史資料收集、次日晨常規(guī)術(shù)前血檢驗(yàn)，未額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)前一般資料調(diào)查表由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者年齡、性別、入院當(dāng)天身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往疾病數(shù)目、入院次日晨血清總膽紅素。其中BMI 評(píng)估中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦（營(yíng)養(yǎng)不足）、BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常、BMI≥24.0 kg/m2為超重（BMI 24.0～26.9 kg/m2為偏胖、BMI 27.0～29.9 kg/m2為肥胖，≥30.0 kg/m2為重度肥胖）；既往疾病數(shù)目：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且固定的專業(yè)醫(yī)生問(wèn)診并記錄入結(jié)構(gòu)化病歷中，如高血壓、糖尿病等；術(shù)前血清總膽紅素0～23μmol/L 為正常，血清總膽紅素＞23μmol/L為異常。

1.2.2.2 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（h）、術(shù)中出血量（ml）數(shù)據(jù)從結(jié)構(gòu)化麻醉記錄單中提取。

1.2.2.3 術(shù)后臨床結(jié)局：包括鼻胃管重置與否、首次排便時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后病理、住院天數(shù)。其中并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)ISCPS的標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的共識(shí)意見(jiàn)判斷術(shù)后胃排空延遲、術(shù)后臨床相關(guān)胰瘺、出血及乳糜漏等并發(fā)癥。術(shù)后臨床結(jié)局指標(biāo)從醫(yī)生結(jié)構(gòu)化病史資料中提取。

1.2.2.4 兩組患者干預(yù)措施：依據(jù)最新ERAS 指南和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行必要的圍手術(shù)期加速康復(fù)干預(yù)，這些集束化措施主要包括術(shù)前預(yù)康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)前術(shù)后多模式健康宣教、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)中麻醉管理的優(yōu)化、術(shù)中減少手術(shù)應(yīng)激、減少術(shù)中引流管放置、術(shù)后無(wú)痛化管理、術(shù)后早期咀嚼口香糖、術(shù)后早期床上及床下有計(jì)劃運(yùn)動(dòng)康復(fù)、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后肺部管理、術(shù)后早期拔取鼻胃管、尿管、引流管等等。

1.2.2.5 PD 術(shù)者團(tuán)隊(duì)：主診手術(shù)醫(yī)生均為副高級(jí)以上人員，年完成胰腺手術(shù)均在50 例以上。手術(shù)團(tuán)隊(duì)，包括一、二助手、麻醉師、器械護(hù)士均為相對(duì)固定人員。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

共納入患者257 例，其中男151（58.75%）例，女106（41.25%）例；年齡23～83 歲，中位年齡62歲；早期拔除鼻胃管150（58.37%）例。

2.2 兩組術(shù)前資料比較

兩組年齡、性別、入院當(dāng)日BMI、既往疾病數(shù)目、入院次日晨血清總膽紅素方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前一般資料比較［n（%）］

2.3 患者術(shù)中臨床資料比較

兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)醫(yī)院（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中臨床資料比較

2.4 兩組臨床資料多因素分析

單因素分析中P＜0.20 者（BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量）納入多因素分析。多因素分析采用非條件多因素logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，使用FORWARD：LR 法，結(jié)果只保存有意義的自變量。結(jié)果提示兩組患者間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 影響鼻管拔除時(shí)間的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.5 兩組術(shù)后臨床結(jié)局比較

兩組患者在是否重置胃管（P=0.002）、并發(fā)癥（P=0.002）、住院天數(shù)（P=0.046）等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者在首次排便時(shí)間、術(shù)后病理等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后臨床結(jié)局比較

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是影響鼻胃管早期拔除的直接影響因素

本研究中早期拔除組中手術(shù)時(shí)間3～5 h比例（46.67%）低于晚期拔除組（59.81%）（P=0.024），進(jìn)一步多因素分析提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.033），相比手術(shù)時(shí)間＜3的患者，手術(shù)時(shí)間＞5 h患者早期拔除的概率降低（OR=0.546）45.40%，可以看出較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間是影響鼻胃管早期拔除直接風(fēng)險(xiǎn)因素。PD術(shù)是普外科特大手術(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%［3］。該術(shù)式復(fù)雜的血管分離和高難度的胰腸吻合口重建、胃腸吻合口重建、膽腸吻合口重建，都存在極高的風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生術(shù)中不確定的突發(fā)因素，就意味著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中創(chuàng)傷增加、麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為此類患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)較為艱難，術(shù)后更容易發(fā)生如出血、吻合口漏、感染、胃排空延遲等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此拔除鼻胃管的時(shí)間更取決于手術(shù)者在術(shù)后初期的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估。本研究中雖然兩組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但創(chuàng)傷失血作為重要的應(yīng)激因素，會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，術(shù)中出血量仍是臨床醫(yī)生考慮是否早期拔管的重要因素之一。相關(guān)研究表明專業(yè)的胰腺外科醫(yī)師、選擇熟練的術(shù)式和高質(zhì)量的吻合是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵［4-5］。所以提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，通過(guò)減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷應(yīng)激來(lái)提高手術(shù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥。相關(guān)研究表明手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸有影響［1］。

3.2 PD術(shù)后早期拔除胃管可使患者結(jié)局獲益

本研究中早期拔除鼻胃管占58.37%，兩組數(shù)據(jù)單因素比較：首次排便時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期拔除組中并發(fā)癥發(fā)生比例（0.67%）低于晚期拔除組（8.41%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；早期拔除組住院天數(shù)低于晚期拔除組（P=0.046），提示PD 術(shù)后早期拔除胃管可使患者結(jié)局獲益。傳統(tǒng)的腹部外科以患者術(shù)后肛門(mén)排氣作為腸蠕動(dòng)恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并作為拔除鼻胃管的指征，已不能適應(yīng)ERAS 的理念。因?yàn)楸俏腹艿拈L(zhǎng)期留置、長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致腸道相關(guān)淋巴組織的萎縮、腸道菌群移位，從而損害腸屏障功能；鼻胃管的長(zhǎng)期留置也增加術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率。有研究［1］建議在患者麻醉蘇醒前拔除鼻胃管，PD 術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管，術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和移位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間。大樣本量的Meta 分析顯示，腹部手術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加，腸功能恢復(fù)延遲［6］。

3.3 在綜合評(píng)估患者情況的基礎(chǔ)上決定鼻胃管留置時(shí)間

本科室對(duì)符合下例條件之一者可考慮早期拔除鼻胃管：①患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜3 h，麻醉清醒后吸干凈胃液，就進(jìn)行鼻胃管拔除；②術(shù)前無(wú)腸梗阻和胃排空障礙，且術(shù)后24 h 胃液量＜200～300 mL的患者，可進(jìn)行鼻胃管早期拔除。胃液量300～500 mL，一般根據(jù)醫(yī)生個(gè)人綜合評(píng)估是否拔除鼻胃管。晚期鼻胃管拔除指征為：①患者術(shù)后24 小時(shí)胃液量＞500 mL；②生命體征不平穩(wěn)患者，則延緩胃管拔除。本研究中在晚期拔除組中有9（8.41%）例患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中7例是因持續(xù)性的惡心、嘔吐后又復(fù)置鼻胃管，2 例因患者不能耐受的腹脹隨復(fù)置鼻胃管；早期拔除組中有1（0.67%）例患者拔管后惡心、嘔吐，又再次安置鼻胃管。本研究中，兩組患者的鼻胃管重置率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PD術(shù)后約11%～51.8%［3，7］的患者發(fā)生胃排空延遲（DGE），發(fā)生這一并發(fā)癥后應(yīng)重新置入鼻胃管。王歡等［8］報(bào)道385 例PD 術(shù)后患者中，術(shù)后發(fā)生臨床相關(guān)胃排空延遲（CR-DGE）35例（9.1%）。留置胃管不能預(yù)防胃排空延遲，但反復(fù)重置鼻胃管有引起胃腸吻合損傷、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前存在胃排空梗阻、術(shù)后胃液量大的患者、術(shù)后早期出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀者、生命體征不平穩(wěn)患者，鼻胃管留置時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。一旦發(fā)生胃排空延遲，需要置入鼻空腸管并提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ，常規(guī)治療包括維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持 、應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物及疏解患者情緒、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)等［9-10］。

3.4 醫(yī)護(hù)一體化專業(yè)團(tuán)隊(duì)在ERAS中作用重要

研究顯示，胰腺術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于中下腹部手術(shù)患者［1］，PD 術(shù)后早期依從性差的患者施行ERAS 時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)71%［11］。PD 患者多見(jiàn)于中老年（本研究中≥65 歲占47.08%），并存既往疾病多（本研究中≥1 種以上既往疾病占66.14%）、心理問(wèn)題多，良好的醫(yī)護(hù)患溝通有助于患者及家屬的理解和配合。本中心2011 年就開(kāi)始采用加速康復(fù)外科理念對(duì)胰腺手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后一體化團(tuán)隊(duì)的及早介入，通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科協(xié)作幫助患者快速康復(fù)。術(shù)前通過(guò)多模式術(shù)前宣教（口頭、書(shū)面、視頻、?？乒娞?hào)）取得患者及家屬的配合；術(shù)后早期通過(guò)量化床上抬臀運(yùn)動(dòng)、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)、術(shù)后咀嚼口香糖的假飼管理等措施促進(jìn)腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)，幫助患者平穩(wěn)過(guò)渡早期鼻胃管拔除的恢復(fù)期。以上措施的采取也能促進(jìn)腹腔引流，減少積血積液，有利于呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，幫助預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。有研究［12］顯示，ERAS 相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。在具有大樣本量的胰腺手術(shù)中心，ERAS 開(kāi)展較為全面，術(shù)者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間的把控較為自信，能做到早期拔除鼻胃管。本中心2011 年就開(kāi)始對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行一體化管理，手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員相對(duì)固定，長(zhǎng)期的配合能達(dá)到更準(zhǔn)確、快速理解彼此的意圖；平時(shí)包括病區(qū)護(hù)士在內(nèi)的一體化培訓(xùn)使整個(gè)團(tuán)隊(duì)人員同步了解、掌握學(xué)術(shù)前沿，提升相互執(zhí)行力。相關(guān)研究也證實(shí)：醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理服務(wù)在護(hù)理基礎(chǔ)指標(biāo)、患者滿意度指標(biāo)、并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)工作方法，是值得推廣的護(hù)理新模式［13］。

3.5 研究局限性

本研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)收集及分析過(guò)程可能存在偏倚，一定程度上會(huì)影響到最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果；另一方面可能由于樣本量數(shù)據(jù)不充分，后續(xù)研究需更多數(shù)據(jù)和資料。所以本研究結(jié)論應(yīng)結(jié)合不同中心具體實(shí)踐進(jìn)行解釋和應(yīng)用。

綜上所述，在大樣本量的胰腺外科中心，基于手術(shù)醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)護(hù)一體化專業(yè)團(tuán)隊(duì)的圍手術(shù)期配合，在充分評(píng)估和監(jiān)護(hù)的前提下，遵循加速康復(fù)外科理念，可以對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后患者早期拔除鼻胃管，并使其從中獲益。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。