李 琳

（北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科， 北京， 100076）

肺部易引發(fā)真菌感染，肺真菌病廣義上包括胸膜甚至縱膈［1］，多發(fā)于基礎(chǔ)狀態(tài)較差的患者中，起病隱匿且臨床癥狀不典型，早期診斷困難，總體預(yù)后差、治療難度高、病死率高［2-3］。2022年5 月1日北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治1 例食管癌化療后肺真菌患者，病情危重，并發(fā)膿氣胸、呼吸衰竭，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的精心治療和護(hù)理，最終病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，59 歲，主因“喘憋氣短伴咳嗽、咳痰2 天”于2022 年5 月1 日14：59 輪椅推入病房，入院時(shí)體溫36.7℃，心率98 次/min，呼吸22 次/min，血壓105/70 mm Hg，儲(chǔ)氧面罩吸氧6L/min，血氧飽和度為90%?；颊呱裰厩宄裎?，喘憋貌，不能平臥，疼痛評(píng)分3 分。胸部CT 檢查提示：食管癌，食管下段軟組織密度影，右肺肺組織膨脹不全，胸腔大量積液考慮感染淋巴轉(zhuǎn)移可能。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.50×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.70%，淋巴細(xì)胞百分比10.4%，CRP＞160 mg/L，血紅蛋白91 g/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 87.5U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 78U/L，血pH 7.40，氧分壓（PO2）59.7 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2） 39.0 mm Hg，血葡萄糖10.1 mmol/L。既往確診食管癌兩月，2022年4月28 行食管癌第一周期化療，DP 方案（多西他賽+順鉑）。吸煙、飲酒40余年，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。入院初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎、I 型呼吸衰竭?；颊吲R床表現(xiàn)不突出，遵醫(yī)囑行頭孢唑肟聯(lián)合莫西沙星常規(guī)抗炎治療。

5月11日，患者喘憋加重，高流量氧療血氧不能維持，自訴胸部疼痛明顯，迅速匯報(bào)醫(yī)生行急診胸部CT 平掃，提示右側(cè)氣胸，雙側(cè)胸水，雙肺膨脹不全。5月12日患者在高流量氧療支持下行支氣管鏡檢查，升級(jí)抗生素，給予亞胺培南聯(lián)合莫西沙星抗感染，待基因二代測(cè)序（NGS）結(jié)果回報(bào)調(diào)整抗感染方案，同時(shí)CT 確定患者右側(cè)氣胸，經(jīng)胸外科、ICU、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等多學(xué)科會(huì)診確定行胸腔閉式引流術(shù)引流膿液與排氣，術(shù)后患者感切口疼痛，備曲馬多必要時(shí)服用；針對(duì)低蛋白血癥，給予人血白蛋白靜點(diǎn)，制定飲食方案，增強(qiáng)免疫力。5 月13 日氣管鏡NGS 結(jié)果提示：肺念珠菌感染，調(diào)整抗生素加伏立康唑抗真菌治療，觀察患者體溫及感染指標(biāo)。5 月15 日復(fù)查CT，右側(cè)液氣胸、肺不張較前氣胸范圍縮小，液量較前增多，胸腔積液培養(yǎng)回報(bào)屎腸球菌，加用萬(wàn)古霉素治療；患者低鉀、低鈉、低氯、貧血嚴(yán)重，對(duì)癥口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鐵及葉酸治療，并增加試驗(yàn)攝入，靜脈補(bǔ)充鈉、氯。5月23日復(fù)查胸片，肺內(nèi)炎癥未見(jiàn)明顯進(jìn)展，考慮目前抗生素可覆蓋病原體，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)攝入較前增加，繼續(xù)治療方案。6月10日調(diào)整抗生素，停用亞胺培南，給予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合去甲萬(wàn)古霉素、伏立康唑靜點(diǎn)抗感染。6 月14 日起試夾閉胸腔閉式引流。6月18日復(fù)查CT，整體較前好轉(zhuǎn)，拔除閉式引流管。經(jīng)積極救治和精心的護(hù)理，6月24日患者病情穩(wěn)定，順利出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

患者入住高度依賴(lài)病房（HDU），病房溫度22～24℃、濕度50%～60%?；颊咭蚝粑щy長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫端坐位，骶尾部長(zhǎng)期受壓，動(dòng)態(tài)評(píng)估Braden壓瘡評(píng)分，5月11日為患者鋪氣墊床，充氣度80%。研究［4-5］表明泡沫敷料能夠降低高?；颊邏函彴l(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故給予患者聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。護(hù)理人員指導(dǎo)陪護(hù)要保持患者皮膚清潔干燥，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，待患者無(wú)明顯呼吸困難后采取患者自感舒適的體位并給予有效翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰。5 月24 日患者恢復(fù)床旁活動(dòng)，停用氣墊床。每日進(jìn)行疼痛評(píng)估，遵醫(yī)囑給予藥物對(duì)癥治療。治療過(guò)程中注意安全用藥，做好藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。各班觀察患者口腔黏膜，保持口腔清潔，飯后漱口。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通，根據(jù)氣溫變化增減衣物，注意保暖，潮濕衣物及時(shí)更換。

2.2 氧療護(hù)理

入院時(shí)患者喘憋明顯，血氧飽和度較低，入院后遵醫(yī)囑給予高流量濕化氧療，告知患者高流量氧療更接近生理呼吸的鼻導(dǎo)管給氧，氣體經(jīng)過(guò)加溫加濕可明顯改善低氧血癥［6-7］，同時(shí)不影響說(shuō)話及進(jìn)食等活動(dòng)。經(jīng)患者同意為患者使用費(fèi)雪派克高流量濕化儀，參數(shù)設(shè)置：溫度37℃，輸出氣體流量控制在35～45L/min，調(diào)節(jié)氧濃度維持氧飽和度在90%以上。護(hù)士采用紗布包裹雙鼻鼻腔導(dǎo)管固定于雙側(cè)面頰部與耳部，松緊度以伸進(jìn)1～2指為宜。治療過(guò)程中密切關(guān)注氧療通路是否通暢，同時(shí)避免皮膚灼傷、器械相關(guān)性壓力性損傷等意外情況。每日重點(diǎn)查看顏面部、鼻腔、耳部皮膚，及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，避免分泌物阻塞鼻導(dǎo)管。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果及臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整參數(shù)，包括氧流量、氧濃度及溫度。氧療過(guò)程中使用滅菌注射用水持續(xù)滴入，保持濕化罐內(nèi)的液面在正常范圍內(nèi)。

2.3 胸腔閉式引流護(hù)理

5月12日患者行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中順利，邀請(qǐng)胸外科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行引流管的觀察與護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)，在查閱文獻(xiàn)與結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上規(guī)范科室的胸腔閉式引流：①妥善固定引流管，借鑒“E 型氣管插管”的固定方式［8］，取3 M 彈力膠布15 cm×5 cm，然后將該長(zhǎng)方形沿長(zhǎng)邊左右對(duì)折，一側(cè)寬平均分成三等份剪開(kāi)，將膠布中間位置粘貼于引流管正中，360°纏繞管道后使引流管高于皮面約0.5 cm，再將兩邊的膠布無(wú)張力粘貼在患者皮膚上。②堅(jiān)持無(wú)菌操作，每日更換引流瓶1～2次，水封瓶?jī)?nèi)裝無(wú)菌鹽水500 mL，液面低于引流管胸腔岀口處60～70 cm，禁止倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防腔內(nèi)感染。③每班根據(jù)引流液量在水封瓶上進(jìn)行標(biāo)記，并觀察引流管水柱波動(dòng)情況，引流液的性質(zhì)、量及引流管通暢性，取消常規(guī)的擠壓引流管與轉(zhuǎn)運(yùn)夾閉管道［9-10］，根據(jù)引流管堵塞情況進(jìn)行擠壓［11-13］。④密切觀察，科學(xué)拔管。引流液少于50 mL，無(wú)氣體溢出，胸部X 線呈肺膨脹，患者無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，可拔管。拔管后注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀以及切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等現(xiàn)象。

2.4 康復(fù)訓(xùn)練

患者病變部位在右側(cè)，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，使病變部位處于高位順體位引流，促進(jìn)膿液與氣體排出。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，咳嗽時(shí)雙手保護(hù)引流穿刺傷口，深吸氣后短暫憋氣1～2 s，產(chǎn)生足夠的咳嗽驅(qū)動(dòng)壓，腹肌及輔助呼吸肌收縮，通過(guò)腹內(nèi)壓來(lái)增加胸內(nèi)壓，聲門(mén)開(kāi)放，形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情狀況從床上被動(dòng)活動(dòng)逐步過(guò)渡到床旁主動(dòng)活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓。

2.5 心理護(hù)理

患者受病情變化影響，表現(xiàn)為焦慮情緒。護(hù)理人員根據(jù)患者喜好，安排患者聆聽(tīng)自己喜歡的收音節(jié)目。五音療法：患者病位在肺，于下午15：00-19：00 聽(tīng)取商調(diào)音樂(lè)《陽(yáng)春白雪》，平衡肺氣。護(hù)理人員向患者和家屬講解疾病的基本知識(shí)、治療和護(hù)理方法等，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)是患者治療和康復(fù)的基礎(chǔ)。該例患者患有食管癌，存在吞咽困難，指導(dǎo)陪護(hù)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富且易消化吸收的食物，如蛋羹、牛奶等?；颊呔芙^胃管營(yíng)養(yǎng)支持，故邀請(qǐng)康復(fù)科、消化內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)指導(dǎo)陪護(hù)采用新鮮蔬菜、粗糧等制作流食，勿食用辛辣刺激、肥膩食物。患者電解質(zhì)紊亂，入量不足導(dǎo)致低鈉、低氯，適當(dāng)補(bǔ)充水和無(wú)機(jī)鹽，避免和糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充，保證足夠入量，有助于氣道濕化。

2.7 效果觀察

患者于6月18日順利拔除胸腔閉式引流管，6月24 日出院，不吸氧狀態(tài)下患者血氧飽和度維持在94%～95%，見(jiàn)表1?；颊叱鲈簳r(shí)生活自理能力評(píng)定由70 分升至95 分，可以到病區(qū)走廊進(jìn)行活動(dòng)，NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定由2 分降為1 分，匹茲堡睡眠評(píng)定（PSQI）由35 分降至12 分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)由中度風(fēng)險(xiǎn)降為低分險(xiǎn)，NRS 疼痛評(píng)分由3 分降至1分?；颊叱鲈呵皬?fù)查CT，炎癥與氣胸均明顯吸收，見(jiàn)圖1。

圖1 患者入院及出院前CT對(duì)比

表1 患者血氧飽和度與呼吸支持情況

3 討論

肺真菌病早期診斷是疾病預(yù)后的核心因素［14］。該例患者因食管癌導(dǎo)致氣管食管瘺，在化療后出現(xiàn)肺部真菌感染，病情急劇進(jìn)展為膿氣胸，護(hù)理團(tuán)隊(duì)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并配合醫(yī)生在呼吸支持的情況下為患者及時(shí)行支氣管鏡檢查，明確病原菌，制定恰當(dāng)?shù)闹委煵呗裕谥委熢l(fā)病和并發(fā)癥預(yù)防方面起到了關(guān)鍵的作用。

膿氣胸是膿胸的一種，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在微生物學(xué)、抗生素和手術(shù)治療等領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足進(jìn)步［15］，但其治療仍是目前臨床面臨的難題。美國(guó)每年大約有100 萬(wàn)患者因肺炎住院，其中20%～40%存在胸腔積液，5%～10%的胸腔積液進(jìn)展為膿胸，約15%的患者死亡［16］。本病例為腫瘤中晚期患者，科室多次邀請(qǐng)多學(xué)科尤其是胸外科會(huì)診指導(dǎo)，培訓(xùn)掌握胸腔閉式引流的護(hù)理常規(guī)，并查閱文獻(xiàn)，在循證的基礎(chǔ)上制定科室的胸腔閉式引流護(hù)理規(guī)范，靈活運(yùn)用管道管理方法［6-13］，并根據(jù)氣管插管的固定方法對(duì)胸腔閉式引流進(jìn)行固定改良，有效避免了不良事件。該例患者存在明顯的焦慮情緒，護(hù)理時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，尊重患者選擇并關(guān)注患者需求，及早開(kāi)展心理護(hù)理，促使患者積極配合治療。

本案例患者合并多種疾病，疾病進(jìn)展迅速且面臨多重護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，組織院內(nèi)團(tuán)隊(duì)多學(xué)科會(huì)診指導(dǎo)，制定最佳治療和護(hù)理方案，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)和提高生存質(zhì)量有積極意義。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。