張 悅， 張京芝

（1. 航天中心醫(yī)院永定路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 預(yù)防保健科， 北京， 100039；2. 航天中心醫(yī)院永定路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 中醫(yī)科， 北京， 100039）

社區(qū)護(hù)理管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不斷深入，積極開展多種形式的社區(qū)護(hù)理服務(wù)，例如家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷以及健康教育等，對提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)社區(qū)居民健康有積極作用［1-2］。當(dāng)前，很多疾病會引起患者吞咽困難，導(dǎo)致不能順利進(jìn)食，需要使用留置胃管為患者給予營養(yǎng)支持，以保證患者的能量攝入。同時，有很多疾病需要在疾病的急性發(fā)作期住院治療，但是病情穩(wěn)定之后需要帶胃管回家繼續(xù)調(diào)養(yǎng)，居家期間的胃管護(hù)理維護(hù)、更換及護(hù)理給患者及家屬帶來了很大的困擾［3］。雖然胃管留置技術(shù)已經(jīng)相對成熟，屬于臨床常見的處置手段。但是如果居家護(hù)理不當(dāng)，很可能引發(fā)胃管脫落、更換鼻貼不及時、無口腔護(hù)理等問題，甚至造成更嚴(yán)重后果。PDCA 循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本管理方式，通過計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高［4］。PDCA 的管理模式最早運(yùn)用于企業(yè)管理，經(jīng)過改良后被廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理中。研究［5-6］表示，采用科學(xué)的PDCA 管理循環(huán)模式可以提升患者護(hù)理滿意率，提升護(hù)理人員的專業(yè)能力和護(hù)理工作質(zhì)量。本研究旨在探討PDCA 循環(huán)管理模式在留置胃管居家護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—6月14例選擇居家留置胃管的患者為研究對象。在患者及其家屬知情同意下，于家中實(shí)施留置胃管?；颊呔蛹伊糁梦腹芷陂g，運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式加強(qiáng)患者居家護(hù)理質(zhì)量。納入患者中男8 例，女6 例；年齡75～100歲，平均（86.5±7.38）歲，其中75～79歲2例，80～89歲8例，90～100歲4例；有5例患者更換胃管時間為28 d，8例患者更換胃管時間56 d，1例患者更換胃管時間84 d；留置年限為3個月～4年，其中4例患者留置時間＜1年，5例患者留置時間為1～2年，3 例患者的留置時間為2～3 年，2 例患者留置時間為4 年。本研究通過本機(jī)構(gòu)倫理委員會審查并符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式對留置胃管需要居家護(hù)理的人員實(shí)施指導(dǎo)和服務(wù)。

1.2.1 計(jì)劃階段（Plan）

首先擬定本項(xiàng)研究工作的主題并進(jìn)行申報，經(jīng)主任批準(zhǔn)后確定主題，并討論和制定活動計(jì)劃。通過護(hù)理人員座談會議及患者回訪對現(xiàn)存的問題進(jìn)行分析和總結(jié)，并確定工作目標(biāo)。通過分析發(fā)現(xiàn)，目前現(xiàn)存的問題主要有以下幾類：①未測量胃管深度更換鼻貼；②鼻飼前未回抽檢查殘余量；③胃管使用超過28 d；④自行拔管；⑤無口腔護(hù)理；⑥其他問題。針對上述問題擬定服務(wù)對策。告知患者做好心理準(zhǔn)備，并對不配合的患者進(jìn)行健康宣教；告知家屬簽署知情同意書，指導(dǎo)陪護(hù)人員及家屬并告知其注意事項(xiàng)；組織醫(yī)生及護(hù)士對知情同意書進(jìn)行細(xì)化，加強(qiáng)安全教育，完善檔案，加強(qiáng)培訓(xùn)，對疑難案例進(jìn)行分析和討論，提升護(hù)理技術(shù)。

1.2.2 執(zhí)行階段（Do）

按照計(jì)劃實(shí)施護(hù)理方案，針對上述問題分析原因并進(jìn)行針對性服務(wù)。

1.2.2.1 未測量胃管深度更換鼻貼：對原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要是由于看護(hù)者對胃管的更換不夠重視，或者對更換方法不了解，有些患者表示無處購買鼻貼，造成此現(xiàn)象；對此，采取一對一，面對面現(xiàn)場指導(dǎo)的對策，對胃管深度特殊標(biāo)記；通過小視頻推送護(hù)理知識；為患者發(fā)放指導(dǎo)資料，發(fā)放“知己卡”，以便發(fā)現(xiàn)問題及時溝通；提高患者和看護(hù)者的胃管護(hù)理知識，增強(qiáng)安全意識，并每月進(jìn)行隨訪。

1.2.2.2 鼻飼前未回抽檢查殘余量：主要原因是由于看護(hù)者的思維定式，認(rèn)為沒有必要進(jìn)行檢查，缺少必要的喂養(yǎng)知識，或者理解能力不足；對策：①加強(qiáng)安全告知，完善知情同意書。②加強(qiáng)對患者及家屬的評估。③健康宣教，提高家庭成員對胃管的安全意識。④對于因病情變化不適合在家中操作的患者協(xié)助轉(zhuǎn)診。⑤發(fā)放“知己卡”，隨時提供咨詢服務(wù)。

1.2.2.3 胃管使用超過28d：胃管使用時間過長主要是由于三方面原因：①由于患者的病情變化，患者一般年齡較高，對疾病的緊張、敏感情緒較強(qiáng)烈，很多患者處于被動體位，解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)畸形，吞咽反射消失。②由于看護(hù)者缺乏安全意識，胃管費(fèi)用較高，因此使用時間較長，有部分病患看護(hù)者表示，為了減輕患者痛苦因此較少更換。③醫(yī)護(hù)人員對患者的評估不夠完善，居家護(hù)理缺少必要的儀器設(shè)備，同時有部分醫(yī)護(hù)人員未能按時對患者進(jìn)行回訪，無法及時掌握患者的居家護(hù)理情況。對此，社區(qū)中心加強(qiáng)對患者的安全告知，并為其發(fā)放健康資料。提高家庭中對成員胃管的關(guān)注，并每月隨訪，了解胃管使用情況，提醒更換時間。

1.2.2.4 自行拔管：主要是由于看護(hù)者的經(jīng)驗(yàn)不足以及疏忽所致，對患者的胃管沒有保護(hù)性約束。對此，我中心會在出診中根據(jù)患者情況進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，并將指導(dǎo)內(nèi)容拍攝成小視頻，通過“碼上”進(jìn)行指導(dǎo)并進(jìn)行推送。對于因病情變化不適合在家中操作的患者將協(xié)助轉(zhuǎn)診，返回重點(diǎn)交接，并于24 h 回訪，對于置管不成功的患者，在科內(nèi)討論分析。

1.2.3 檢查階段（Check）

對執(zhí)行階段的對策進(jìn)行效果確認(rèn)，原有問題得到一定改善，問題數(shù)量有所減少。

1.2.4 處理階段（Action）

本階段為總結(jié)調(diào)整階段，注重對本次循環(huán)進(jìn)行總結(jié)分析，并調(diào)整對策。針對未測量胃管深度更換鼻貼患者現(xiàn)場指導(dǎo)并發(fā)放家屬指導(dǎo)單，進(jìn)行定期評價，將此對策列為居家管理的常規(guī)內(nèi)容；使用“碼上”進(jìn)行實(shí)時推送智慧助老信息，為患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并進(jìn)行定期隨訪；針對鼻飼前未回抽檢查殘余量的患者完善對策，完善出診告知書，對患者的留置胃管的管理進(jìn)行前、中、后期的評估，并進(jìn)行完整準(zhǔn)確的記錄。為患者增加體溫、血壓、血氧的評估。與此同時，對居家留置胃管病患的看護(hù)者進(jìn)行能力評估，宣教后要對其護(hù)理效果進(jìn)行評價；針對胃管使用超過28d 的患者進(jìn)行對策處置，完善出診記錄和回訪記錄，每月指定專人進(jìn)行電話回訪，了解患者病情并進(jìn)行記錄反饋；對自行拔管的患者需要進(jìn)行討論分析，對護(hù)理對策進(jìn)行整改，提升護(hù)理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

運(yùn)用PDCA 循環(huán)，經(jīng)過方案設(shè)計(jì)、計(jì)劃實(shí)施、檢查總結(jié)和調(diào)整優(yōu)化，對改善前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和回訪，并進(jìn)行記錄和整理。①留置胃管管理情況：比較PDCA 實(shí)施前和實(shí)施后留置胃管問題的發(fā)生數(shù)量，包括未測量胃管深度更換鼻貼、鼻飼前未回抽檢查殘余量、胃管使用超過28d、自行拔管、無口腔護(hù)理和其他問題的數(shù)量。②護(hù)理人員成長性評價：通過PDCA 循環(huán)、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽(yù)六個項(xiàng)目對護(hù)理人員的成長性進(jìn)行評估，并進(jìn)行對比。由護(hù)士10 人評分，每項(xiàng)每人最高10 分，最低1 分，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 循環(huán)管理實(shí)施前和實(shí)施后留置胃管情況比較

實(shí)施PDCA 循環(huán)管理后，未測量胃管深度更換鼻貼、鼻飼前未回抽檢查殘余量、胃管使用超過28 d、自行拔管、無口腔護(hù)理和其他問題的發(fā)生數(shù)量較實(shí)施PDCA 循環(huán)管理前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 PDCA實(shí)施前和實(shí)施后留置胃管管理情況比較［n（%）］

2.2 護(hù)理人員成長性評價

共計(jì)10 例護(hù)理人員參與評價。實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，護(hù)理人員在PDCA 循環(huán)、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽(yù)方面評分均較PDCA循環(huán)管理實(shí)施前改善，見表2。

表2 PDCA前后護(hù)理人員的成長性評價分

3 討論

留置胃管是吞咽障礙以及意識障礙患者的重要營養(yǎng)方式，患者在疾病急性發(fā)作期接受住院治療和護(hù)理，部分患者需要帶管出院后進(jìn)行居家護(hù)理［7］。老年患者的皮膚黏膜比易受損，需要每天更換膠布的位置，觀察胃管深度更換鼻貼，鼻飼前回抽檢查殘余量，并且需要定期更換胃管。但是胃管管徑一般較粗、質(zhì)地較硬，患者臉部分泌汗液和油脂容易導(dǎo)致膠布的粘性降低，導(dǎo)致脫落；有些患者由于意識障礙，在胃管產(chǎn)生不適時出現(xiàn)自行拔管的情況［8］。此外，部分患者的照顧者對留置胃管護(hù)理未給予足夠的重視，缺少相應(yīng)的專業(yè)知識，易引發(fā)護(hù)理問題。因此，要指導(dǎo)患者及家屬采取科學(xué)合理的護(hù)理手段，共同促進(jìn)患者的盡快康復(fù)。

本研究運(yùn)用PDCA 循環(huán)管理模式加強(qiáng)留置胃管患者的居家護(hù)理管理，有效提升護(hù)理質(zhì)量并減少留置胃管相關(guān)護(hù)理問題的發(fā)生。對于患者而言，通過健全和完善患者檔案，幫助患者和家屬更好地認(rèn)識胃管護(hù)理的重要性，指導(dǎo)和協(xié)助家屬為患者定期進(jìn)行胃管更換，從而有效解決了患者和家屬在護(hù)理方面的困境，給予患者優(yōu)質(zhì)的居家護(hù)理服務(wù)［9-10］；對護(hù)理人員而言，可以通過相互探討和相互學(xué)習(xí)提高護(hù)理技能，提升整體的業(yè)務(wù)能力，還可以使護(hù)理人員和患者之間建立良好的護(hù)患關(guān)系；對社區(qū)中心而言，能夠有效加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)水平，為轄區(qū)內(nèi)的居民提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，降低留置胃管護(hù)理問題的發(fā)生風(fēng)險，從而提升社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量［11-12］。可以說，本次活動的開展，順應(yīng)了公共事業(yè)的發(fā)展需求，促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

通過本次活動，可以發(fā)現(xiàn)，基于PDCA循環(huán)管理實(shí)施改善策略后，未測量胃管深度更換鼻貼、鼻飼前未回抽檢查殘余量、胃管使用超過28d、自行拔管、無口腔護(hù)理和其他問題的發(fā)生數(shù)量減少。通過護(hù)理對策的實(shí)施，患者和家屬提高了對胃管護(hù)理的重視，并加深對相關(guān)知識的了解程度，提高患者及家屬的操作技能水平，加快患者的康復(fù)，對患者的治療和護(hù)理起到積極的影響；與此同時，護(hù)理人員的綜合素質(zhì)得到了全面提高［13］，護(hù)理人員在PDCA循環(huán)、團(tuán)隊(duì)精神、腦力開發(fā)、溝通協(xié)調(diào)、活動信心、責(zé)任榮譽(yù)方面得分較之前提升。

綜上所述，通過PDCA循環(huán)管理實(shí)踐，護(hù)理人員運(yùn)用科學(xué)的管理手段及方法，不僅促進(jìn)了留置胃管患者居家護(hù)理管理工作的有效開展，還提升個人技能，而且通過調(diào)動患者、患者家屬和工作人員的積極性，強(qiáng)化安全管理，取得了良好的護(hù)理效果。本次活動不僅增強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員間的團(tuán)結(jié)、溝通、協(xié)助能力，而且與轄區(qū)內(nèi)居民建立了良好關(guān)系，得到居民的一致好評，進(jìn)而提高了社區(qū)中心健康宣傳效果，促進(jìn)慢病管理工作的發(fā)展?？傊瑢DCA 循環(huán)管理方法應(yīng)用于社區(qū)延續(xù)護(hù)理中具有較高價值和良好效果，值得借鑒推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。