李蘇娜， 劉可欣， 陳 宏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 外二乳腺科，北京， 100078）

乳腺癌是發(fā)生于乳腺上皮組織的一種惡性腫瘤，近年來人們生活習(xí)慣的改變、生活壓力的增加，飲食結(jié)構(gòu)的改變等，發(fā)病率呈上升趨勢。化療是惡性腫瘤最常見、最重要治療手段，多數(shù)抗腫瘤藥物需通過靜脈途徑進(jìn)行給藥治療［1］。乳腺癌患者通過手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后遵醫(yī)囑化療，可有效提升治療效果，改善患者生存質(zhì)量。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）普遍應(yīng)用于腫瘤患者的治療，能有效減少刺激性藥物的外滲，提高護(hù)理人員的工作效率，是靜脈輸液安全、可靠的通道。PICC相關(guān)并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染、過敏性皮炎等，不僅增加患者痛苦，且會影響患者的正常治療。一項關(guān)于癌癥患者應(yīng)用PICC相關(guān)并發(fā)癥的研究顯示，17.0%的患者發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是局部皮膚反應(yīng)（4.6%）［2］。過敏性皮炎不僅會產(chǎn)生局部皮膚刺激癥狀，而且會影響導(dǎo)管固定，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致導(dǎo)管脫出、拔管。本文總結(jié)了1例乳腺癌化療患者PICC置管后并發(fā)皮膚過敏性皮炎的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，57歲。既往高血壓病史1年余，有磺胺類藥物，花粉過敏史。2022年5月23日在全麻下行左乳癌單純改良根治術(shù)，于6月21日行右側(cè)貴要靜脈PICC置入，使用巴德三項瓣膜4F導(dǎo)管，置管側(cè)臂圍28 cm，導(dǎo)管置入43 cm，外余4 cm，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈平第7胸椎，置管過程順利。2022年6月22日至2022年8月24日行四周期AC方案，具體為：鹽酸表柔比星+環(huán)磷酰胺，化療后患者出現(xiàn)骨髓抑制，經(jīng)升白對癥治療后白細(xì)胞及粒細(xì)胞水平恢復(fù)正常。2022年9月15日行第五周期化療及靶向治療，THP方案：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+紫杉醇脂質(zhì)體。

患者于2022年9月29日收住院，主訴PICC穿刺點周圍皮膚紅腫，瘙癢劇烈，夜不能寐。右肘上紅腫，穿刺點有滲出液，周圍皮膚存在10.0 cm×10.0 cm 皮疹，皮溫高，右上肢臂圍為32cm，較前增粗5 cm，依據(jù)過敏性皮炎分級診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為重度過敏性皮炎［3］。右上肢超聲檢查排除血栓性靜脈炎?；炛笜?biāo)：白細(xì)胞計數(shù)3.3?109/L。中醫(yī)診斷：乳癌，辨證分型：氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：惡性腫瘤術(shù)后化療，左乳浸潤性癌。治療：根據(jù)患者皮膚癥狀，先給予右肘上紅疹部位生理鹽水清潔，避開穿刺點周圍1 cm，然后使用復(fù)方黃柏液濕敷20 min，再均勻涂抹糠酸莫米松乳膏。穿刺點用2%葡萄糖酸氯己定醇擦拭消毒，無菌紗布交叉固定管路，定期換藥。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者左乳癌單純改良根治術(shù)后，留置PICC進(jìn)行化療+靶向治療，在第五個周期后患者PICC穿刺點出現(xiàn)滲液，周圍皮膚紅腫伴紅疹，瘙癢難忍，按照臨床過敏性皮炎分級診斷標(biāo)準(zhǔn)為重度過敏性皮炎。焦慮自評量表評分70分。

2.2 護(hù)理診斷

根據(jù)患者評估結(jié)果和臨床癥狀，護(hù)理診斷如下：①皮膚完整性受損與患者化療后免疫力下降、維護(hù)不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。②焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)與患者化療后胃腸道反應(yīng)有關(guān)。④拔管風(fēng)險與患者PICC穿刺點紅腫伴紅疹，換藥期間未使用貼膜固定有關(guān)。

2.3 護(hù)理計劃

針對患者現(xiàn)有癥狀，制定如下護(hù)理計劃：①評估置管周圍皮膚情況，結(jié)合會診建議，遵醫(yī)囑按時換藥。②給予患者心理支持，對患者的疑慮進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)。③向患者強(qiáng)調(diào)化療期間合理飲食的重要性，制定科學(xué)性、針對性的飲食指導(dǎo)方案。④做好生活護(hù)理，為患者營造安靜、舒適、清潔的進(jìn)食環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，適宜的溫度、濕度，光線柔和。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 皮膚護(hù)理：9月29日患者訴穿刺點周圍皮膚瘙癢難忍，右上臂紅腫，伴有穿刺點滲出及皮疹，紅疹面積約為10.0 cm×10.0 cm，臂圍為32 cm，夜間入睡困難。請皮膚科會診后，護(hù)理人員水平方向（0°或者180°）緩慢撕除貼膜，防止表皮撕脫。遵醫(yī)囑給予生理鹽水清潔待干后，避開穿刺點周圍1 cm，濕敷復(fù)方黃柏液20 min，然后均勻涂抹糠酸莫米松乳膏。穿刺點用2%葡萄糖酸氯己定醇擦拭消毒，2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚吸收較少，較其他皮膚消毒劑，可有效降低接觸性皮炎的發(fā)生率。最后用2塊無菌剪口紗布相互交叉重疊以固定導(dǎo)管，外用無菌紗布包裹、膠布固定，避免敷貼或外露導(dǎo)管接觸皮膚。采用繃帶固定導(dǎo)管，以防導(dǎo)管脫出。按上述步驟換藥，2次/d，保持皮膚清潔干燥，避免潮濕。并遵醫(yī)囑給予患者0.9%氯化鈉注射液100 mL+維生素C 2g+葡萄糖酸鈣1g靜滴滴注。10月2日改為換藥1次/d。10月4日觀察患者紅疹大部分消退，局部皮膚色素樣沉著，無瘙癢。給予患者常規(guī)PICC換藥，并采用IV3000透明敷料固定導(dǎo)管。IV3000透明敷料通透性更高，水蒸氣極易穿透薄膜，防菌、防水，且屬于低致敏性粘合劑，可有效防止特殊高敏患者過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2.4.2 藥物護(hù)理：本病例患者使用濕敷復(fù)方黃柏液20 min后待干，然后均勻涂抹糠酸莫米松乳膏。復(fù)方黃柏液由多種藥材組成，其中黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；連翹具有解毒療瘡之效；蒲公英具有利尿散結(jié)、清熱解毒之效；金銀花具有消炎退腫之效；蜈蚣具有攻毒散結(jié)、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛之效。諸藥合用，可祛腐消腫、清熱解毒［4］?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，復(fù)方黃柏液濕敷能夠抑制皮膚毛細(xì)血管通透性，減少致炎因子的滲出，從而改善皮膚癥狀，提高治療效果。潘珊等［5］用水凝膠敷料聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療PICC置管性皮炎愈合時間為（5.08±1.56） d，愈合時間短，且未發(fā)生皮膚色素沉著。

2.4.3 心理護(hù)理：置管前充分做好患者的心理護(hù)理，詢問患者是否屬過敏體質(zhì)，告知置管的作用、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相關(guān)防護(hù)措施?；颊哳净既橄侔又甈ICC置管后出現(xiàn)過敏性皮炎，以及放化療帶來的痛苦給患者造成不同程度的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心細(xì)致地給予心理安慰以穩(wěn)定患者情緒，多與患者交談，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，換藥時注意觀察病情變化，耐心解答患者提出的問題，給予患者心理安慰，使其對治療和護(hù)理有一定的認(rèn)識及了解，減輕焦慮、恐懼心理。同時，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，主動向患者講解出現(xiàn)過敏的原因以及過敏的治療方式，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)治愈信息，提高治療配合程度。護(hù)理人員通過心理疏導(dǎo)與健康教育，可以緩解患者的負(fù)面情緒，消除精神因素方面的影響，使其保持良好的心態(tài)接受治療，對促進(jìn)早期康復(fù)有著積極作用。

2.4.4 飲食護(hù)理：制定科學(xué)性、針對性的飲食指導(dǎo)方案，向患者及其家屬解釋日常飲食和過敏性皮炎之間的關(guān)系，詳細(xì)告知食療對疾病治療效果和康復(fù)效果的促進(jìn)作用，提高病人治療依從性。患者宜進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡易消化的食物，戒辛辣刺激性食物及海鮮類產(chǎn)品，每日堅持功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，減輕局部皮膚反應(yīng)。張?zhí)N宇［6］研究顯示，飲食干預(yù)對過敏性皮炎的治療效果顯著，可有效縮短發(fā)病的時間。本案例患者皮疹色紅，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，中醫(yī)辨證分型屬濕熱型［7］，治法以清熱涼血，解毒利濕為主，辨證施護(hù)：清熱祛濕。飲食中宜含有清熱利濕之品，如土茯苓、天葵子、白蘚皮等，可以達(dá)到祛濕熱毒邪的目的；合理服用清熱解毒作用的藥物如金銀花、連翹、牛蒡子等，可以達(dá)到祛風(fēng)熱毒邪的目的。日常生活中囑患者多食用蘋果、西瓜，選用冬瓜、慧米、紅豆、炒黃連、山藥等煲湯以增強(qiáng)皮膚抵抗力；多攝入新鮮的水果蔬菜以及富含維生素的食物，保證飲食的營養(yǎng)均衡。同時在患者接受治療期間，對患者進(jìn)行健康教育，鼓勵患者增加飲水量和飲水次數(shù)，保證體液的充足性。

2.5 效果評價

依據(jù)過敏性皮炎分級診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，輕度僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積≤5 cm×5 cm）；中度表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積＞5 cm×5 cm），部分散在粟粒狀皮疹；重度表現(xiàn)為瘙癢難忍，出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出（面積≥10 cm×10 cm），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果。經(jīng)干預(yù)，患者紅疹面積縮小為1.0 cm×1.0 cm，紅腫消退，瘙癢感消失，焦慮自評量表評分由入院時的70分降至50分?；颊叱鲈汉?天進(jìn)行電話隨訪，患者PICC 置管皮膚處正常。詳見表1。

表1 右肘置管處皮膚觀察指標(biāo)

3 討論

腫瘤患者PICC 置管后發(fā)生過敏性皮炎與多種因素有關(guān)。內(nèi)源性因素包括患者PICC 維護(hù)依從性差、過敏體質(zhì)、內(nèi)環(huán)境的改變等，外源性因素常見的有導(dǎo)管相關(guān)因素、敷料相關(guān)因素、消毒液相關(guān)因素等。

依從性指在求醫(yī)之后患者行為與臨床醫(yī)囑的符合程度。該例患者入院前3 天出現(xiàn)過敏癥狀，自覺右上肢有輕微瘙癢感，但未予以重視，未能及時到醫(yī)院處理，導(dǎo)致過敏癥狀日益加重。此外，患者換藥不積極、日常維護(hù)不當(dāng)、自潔不夠等忽視健康教育的行為均會增加皮膚過敏的風(fēng)險［8］。

體質(zhì)不同也是過敏性皮炎發(fā)生的影響因素，免疫反應(yīng)靈敏者和本身具有過敏性體質(zhì)的患者發(fā)病率更高。所以，有過敏史的患者發(fā)生皮炎的概率高于無過敏史的患者。針對高風(fēng)險的置管患者應(yīng)采取預(yù)防為主的原則，進(jìn)行全面評估，對潛在的風(fēng)險進(jìn)行客觀分析，確定PICC置管過敏的常見因素及護(hù)理風(fēng)險。本案例患者化療后免疫功能下降，既往有磺胺類、花粉過敏史，屬于過敏體質(zhì)。體質(zhì)敏感的人免疫反應(yīng)和靈敏度超出正常范圍，遇到應(yīng)激源會損傷機(jī)體的一些正常細(xì)胞組織和器官，從而引發(fā)局部甚至全身性的過敏反應(yīng)［9］。

內(nèi)環(huán)境的改變?nèi)缒[瘤化療導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)、免疫功能下降、身體衰弱、骨髓抑制等，均可誘發(fā)或加重皮膚過敏的情況。化療藥物在抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞生長的同時，也會對機(jī)體正常的細(xì)胞或組織產(chǎn)生不同程度的損害?；熤凶畛Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)為骨髓抑制，表白細(xì)胞減是常見表現(xiàn)之一，可使機(jī)體免疫力下降，身體虛弱無力。本案例患者入院時白細(xì)胞計數(shù)為3.3?109/L，低于正常范圍。皮膚是人體最大的器官，在機(jī)體抵抗力下降時，皮膚防御系統(tǒng)也會受到損害，患者在接受化療后皮膚敏感性增加，易出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)。此外，接受化療藥物治療，年齡超過50 歲的患者更易出現(xiàn)皮膚過敏。女性腫瘤患者以乳腺癌、生殖系統(tǒng)腫瘤居多，化療方案中常有紫杉類、阿霉素類藥物，對皮膚毒性表現(xiàn)明顯（皮炎、脫發(fā)、色素沉著）。紫杉類化療藥物在乳腺癌等實體瘤中廣泛應(yīng)用，可引起面部、四肢或臀部等部位的斑丘疹。化療所致的皮膚毒性表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣，皮疹在諸多化療藥物中均可出現(xiàn)，是化療藥導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)的皮膚表現(xiàn)［10］。

研究［11］顯示，PICC 導(dǎo)管相關(guān)皮膚過敏的影響因素主要包括兩方面，第一，患者自身的身體狀況包括過敏史、化療次數(shù)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等；另一方面則與PICC 導(dǎo)管的置入和維護(hù)有關(guān)?；颊呤褂玫腜ICC 導(dǎo)管為巴德三項瓣膜導(dǎo)管，為硅膠材質(zhì)，生物相容性良好。但人體自身會對侵入的異物產(chǎn)生免疫反應(yīng)，機(jī)體免疫系統(tǒng)中的淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和補體均可產(chǎn)生皮膚反應(yīng)，形成穿刺點局部水腫，這也是引起局部皮膚過敏的原因之一。

透明敷貼是患者出現(xiàn)皮膚過敏的另一個因素。透明敷貼引起的皮膚過敏，部位一般集中于敷貼覆蓋區(qū)域，身體的其他部位未有過敏征象。密閉敷貼的使用會增加表皮水分損失，繼而損傷表皮屏障保護(hù)，致使皮膚消毒液滲透到角質(zhì)層。若患者貼膜過敏，應(yīng)暫停此種敷貼，選擇專用的防過敏貼膜，也可使用無菌紗布覆蓋穿刺點及過敏處皮膚［12］。3 M 透明敷料由于具有不透氣、不透水、粘貼牢固等特點，常作為PICC換藥首選敷貼?；颊咧霉艹跗谑褂? M 透明敷料，無法有效通氣，不易吸收水分，汗液容易在敷料下積聚，形成體液凝集。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)敷料特性和患者的具體情況選擇適合的敷貼減少過敏性皮炎的發(fā)生。IV3000 透明敷料有較好的防水和抗菌屏障的作用，其透氣性、順應(yīng)性和延展性較高，能有效減輕潮濕感，緩解敷貼處的瘙癢感［13］，對于PICC 置管引起的皮膚過敏有較好療效。

2014 年衛(wèi)生部宣布的靜脈治療技術(shù)護(hù)理操作規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)實施規(guī)定中，建議使用2%葡萄糖酸氯己定消毒，其具有皮膚消毒溫和，快速起效、省時、快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌的作用，可有效降低消毒劑浸漬帶來的表皮損傷。同時2%葡萄糖酸氯己定醇作為一種廣譜、高效的雙胍類殺菌劑，可改變細(xì)胞漿膜通透性，促使病菌凋亡，有效殺滅各種細(xì)菌及真菌［14］。換藥時消毒液未待干便黏貼敷料，不僅影響粘貼效果，且敷料內(nèi)皮膚潮濕，導(dǎo)管及固定翼下方的皮膚受到消毒液的刺激，增加發(fā)生刺激性皮炎或潮濕相關(guān)性皮膚損傷的風(fēng)險。因此護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)PICC導(dǎo)管護(hù)理，嚴(yán)格遵循PICC導(dǎo)管的規(guī)范維護(hù)流程（SOP）。

PICC 導(dǎo)管是腫瘤患者是安全治療、維持生命的重要通路。腫瘤患者PICC 置管后應(yīng)密切觀察和跟蹤置管處皮膚情況，在維護(hù)過程中規(guī)范操作，強(qiáng)化?？谱o(hù)理服務(wù)能力，提高中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)水平，彰顯中醫(yī)藥在健康服務(wù)中的特色優(yōu)勢［15］。PICC 置管后一旦發(fā)生過敏性皮炎應(yīng)積極評估，遵醫(yī)囑給予抗過敏治療，同時利用中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)方法緩解癥狀。此外，患者的認(rèn)知和配合也是保證導(dǎo)管安全的重要方面，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對帶管患者的健康宣教，提高患者對導(dǎo)管安全保護(hù)的認(rèn)知度，使患者能夠更加安全、安心的接受治療，減輕患者的心理焦慮，增強(qiáng)患者治療的信心，提高PICC置管患者的生活質(zhì)量。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。