邱舒月，金夢婷，胡方林

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

國家中醫(yī)藥管理局2018年頒布了《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》，共有100首經(jīng)典名方，清金化痰湯作為其中之一，出自明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷三·咳嗽》云：“因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出熱氣，其痰嗽而難出，色黃且濃，或帶血絲，或出腥臭，宜清金化痰湯?！盵1]另據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷五》載：“清金化痰湯，黃芩、山梔各一錢半，桔梗二錢，麥門冬（去心）、桑皮、貝母、知母、栝蔞仁（炒）、橘紅、茯苓各一錢、甘草四分。水二鐘，煎八分，食后服。若痰帶血絲，加天門冬、阿膠各一錢?！盵1]清金化痰湯歷來皆用于火嗽。現(xiàn)多用于治療支氣管擴(kuò)張癥合并感染[2]、慢性阻塞性肺疾病急性加重期[3]、老年社區(qū)獲得性肺炎[4]、重癥肺炎[5]等咳嗽屬痰熱壅肺證者。

類方是指相似之方，是某些類似方劑的集合，主要是根據(jù)方劑某些方面的特點(diǎn)進(jìn)行分類，這些特點(diǎn)可為組成結(jié)構(gòu)、功效或主治，而挖掘類方有助于掌握方劑的配伍特點(diǎn)，便于臨床加減用藥[6]?，F(xiàn)代關(guān)于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯的研究主要集中于臨床研究[7-12]和實(shí)驗(yàn)研究[13-18]，其相關(guān)的古籍文獻(xiàn)研究甚少。通過梳理古籍文獻(xiàn)中清金化痰湯及其類方的經(jīng)方原文、歷史應(yīng)用，有助于更好地把握該方的治療思路，掌握其適應(yīng)證，有助于更好地服務(wù)于現(xiàn)代教學(xué)、科研及臨床研究。

1 清金化痰湯發(fā)展軌跡

明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷三·咳嗽》載：“因火者，咽喉干痛，面赤，鼻出熱氣，其痰嗽而難出，色黃且濃，或帶血絲，或出腥臭，宜清金化痰湯。”[1]此處為關(guān)于清金化痰湯的最早記載。清金化痰湯后被明代醫(yī)家黃河的《濟(jì)世丹砂》[19]和武之望的《濟(jì)陽綱目》[20]，以及清代日本醫(yī)家丹波元堅的《雜病廣要》[21]所收錄，且藥物和適應(yīng)證均相同，皆用于治療火嗽。

在明代，除了《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯，還有吳元溟的《兒科方要》[22]和馬兆圣的《醫(yī)林正印》[23]均記載有清金化痰湯。藥物上3首清金化痰湯僅麥冬、橘紅、貝母3味藥相同，其他藥物均不一致。在適應(yīng)證上，《醫(yī)林正印》清金化痰湯亦用于治療火嗽，而《兒科方要》清金化痰湯用于治療火熱乘肺所致的吐血、咳嗽氣急。雖然3首方劑藥物不同，但均具有清金化痰之功，皆能用于治療咳嗽，故同名為清金化痰湯。

清代醫(yī)家姜天敘所著《風(fēng)勞臌膈四大證治·雜病·咳嗽》載：“如咽喉干痛，鼻出熱氣，咳喘上壅，甚則風(fēng)嘶咯血，其痰咳而難出者，色黃且濃，此火熱乘肺也，清肺化痰湯（梔子、黃芩、知母、貝母、麥冬、桑白皮、桔梗、茯苓、橘紅、瓜蔞仁、甘草），或加黃連?！盵24]清肺化痰湯與清金化痰湯方名雖然不同，但藥物組成一致，適應(yīng)證也相差無幾，均能治療痰熱乘肺所致的咳嗽，只是藥物劑量未記載。故《風(fēng)勞臌膈四大證治》所載清肺化痰湯應(yīng)為姜天敘摘錄《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯后，把“金”改為“肺”，清金化痰湯重命為清肺化痰湯。清金化痰湯在重要古籍中的記載見表1。

表1 清金化痰湯在重要古籍中的記載

2 火嗽理論的發(fā)展與清金化痰法溯源

2.1 火嗽理論的發(fā)展 火熱致咳最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·氣交變大論篇》中有云：“歲火太過，炎暑流行，肺金受邪。民病瘧，少氣咳喘。”[25]其指出了火熱傷肺可致咳喘。但一直到唐宋時期，眾多醫(yī)家仍承襲《素問·咳論篇》的觀點(diǎn)，認(rèn)為咳嗽為肺感于寒所致，如《諸病源候論·卷之十四·咳嗽諸病》曰：“咳嗽者，肺感于寒，微者則成咳嗽也?！盵26]直至宋代《太平圣惠方·卷第四十六·治暴熱咳嗽諸方》云：“夫肺主于氣，氣為陽，陽盛則生熱也。此皆臟腑不調(diào)，經(jīng)絡(luò)否澀，邪熱客于上焦，氣道不利，痰實(shí)積聚，胸中煩悶，故令咳嗽也。”[27]其指出了內(nèi)熱傷肺，痰實(shí)積聚，阻塞氣道而致咳嗽，并記載了紫菀散、百部散等方。外感火熱之邪而致咳嗽的記載，最早可見于金代劉完素的《素問病機(jī)氣宜保命集·卷下·咳嗽論》，其言“寒暑燥濕風(fēng)火，皆令人咳嗽”[28]，闡述了六氣皆能致咳。隨后張從正在《儒門事親·卷三·嗽分六氣毋拘以寒述二十五》進(jìn)一步論述六氣所致咳嗽，并云：“火乘肺者，咳喘上壅，涕唾出血，甚者七竅血溢?！盵29]用黃連解毒湯等清熱瀉火之品加減治療。元代朱丹溪在前人的基礎(chǔ)上結(jié)合其“六郁”學(xué)說，以及“百病兼痰”理論，在《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》中言“火，主清金化痰降火”[30]，提出了火嗽。朱丹溪認(rèn)為“氣有余便是火”，在認(rèn)識火的過程中，一直圍繞著氣火關(guān)系。木生火，木與火的關(guān)系，實(shí)際上也是氣與火的關(guān)系。氣郁化熱，熱極化火，木火刑金，故而火嗽變生。自此，火嗽理論基本成形。后世醫(yī)家多有遵丹溪之學(xué)，火嗽理論隨之發(fā)展。

綜上，火嗽理論在秦漢時期開始產(chǎn)生，至宋金元時期趨于成熟。有研究[31]認(rèn)為痰證理論亦直至宋金元時期才逐漸形成獨(dú)立體系。故而至宋金元時期，隨著火嗽與痰證的理論發(fā)展，治療咳嗽采用清火化痰的方法亦隨之而生。

2.2 清金化痰法溯源“清金化痰湯”雖首載于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，但“清金化痰法”卻首見于元代朱震亨《丹溪心法》?！兜は姆āぞ矶た人允费裕骸翱人?，有風(fēng)寒、痰飲、火、勞嗽、肺脹?！穑髑褰鸹到祷??！盵30]可知朱丹溪認(rèn)為因火而致的咳嗽需降火，采用清金化痰之法?！兜は姆āぞ矶た人允分写魉脊в性疲骸盎鹫?，有聲痰少，面赤者是也。”[30]注明火嗽的主要癥狀為有聲、痰少和面赤?！睹}因證治·卷上·逆痰嗽》云：“火之嗽，病因火盛生痰、鑠肺金也，遂成郁遏脹滿。甚則干嗽無痰，或唾血痰?！盵32]其進(jìn)一步完善了火嗽的癥狀。在《丹溪心法》咳嗽篇記載清金丸與清化丸同用，能瀉肺火，降隔上熱痰，亦專治熱嗽及咽痛[30]。后世醫(yī)家多有據(jù)此創(chuàng)制出清金化痰丸，用治火嗽，如《醫(yī)學(xué)綱目》[33]和《赤水玄珠》[34]所記載的清金化痰丸即是清金丸和清化丸同用。

綜上，朱丹溪所提出的治療火嗽的方法，可歸納為“清金化痰法”，癥狀為咳嗽有聲，痰少而面赤，甚則干嗽無痰，或唾血痰，方藥主要采用清金丸、清化丸等清肺化痰之品。至明清時期，諸多醫(yī)家遵朱丹溪之學(xué)，采用“清金化痰法”治療火嗽。如明代《醫(yī)學(xué)正傳·卷之二·咳嗽》記載：“火者，主降火清金化痰，黃芩、海石、栝蔞、青黛、桔?！ù魇显唬河新曁瞪倜娉嗍且玻弁栲呋??！盵35]清代《醫(yī)學(xué)傳燈·卷上·咳嗽》云：“大抵四時咳嗽，雖有不同，而東南之地，往往多熱多痰。先用清金化痰之劑，方可各治其本?！盵36]

3 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯方源考證

《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷三·咳嗽》曰：“咳嗽者，因傷肺氣而動痰濕也……火熱則清之?！盵1]其提出了清金化痰湯證，即“咽喉干痛，面赤，鼻出熱氣，其痰嗽而難出，色黃且濃，或帶血絲，或出腥臭”，載方“黃芩、山梔各一錢半，桔梗二錢，麥門冬（去心）、桑皮、貝母、知母、栝蔞仁（炒）、橘紅、茯苓各一錢，甘草四分。水二鐘，煎八分，食后服。若痰帶血絲，加天門冬、阿膠各一錢”[1]。清金化痰湯雖為葉氏所創(chuàng)，但也與朱丹溪清金化痰法有頗多相似之處。主要依據(jù)如下：其一，《丹溪治法心要·卷一·咳嗽第十八》所記一案，“一婦人積痰嗽：黃芩、黃連、香附、貝母、栝蔞、生甘草、陳皮、茯苓、白術(shù)、知母、杏仁、桑白皮”[37]。清金化痰湯與此案之藥僅3味藥之差，此案用黃連、香附、杏仁，清金化痰湯皆不用，而加用桔梗、梔子、麥冬，桔梗宣肺化痰，梔子清肝經(jīng)之熱，麥冬潤肺養(yǎng)陰，加入這3味藥可增強(qiáng)清金化痰之力。黃連、香附皆不入手太陰經(jīng)，亦無清金、化痰之力，故不用。據(jù)《本草衍義補(bǔ)遺》所載，杏仁“其性熱，因寒者可用”[38]，與清金之意相悖，故亦不用。其二，《丹溪心法·卷二·痰十三》有云：“二陳湯，一身之痰都治管……在上，加上引藥。”[30]清金化痰湯中原有二陳湯中橘紅、茯苓、甘草，至于去半夏，主要是考慮半夏之燥性，肺熱傷津容易化燥，故去之。而瓜蔞、浙貝母皆為質(zhì)潤之品，更加適合肺熱、肺火較甚之證。這與《丹溪心法·卷二·咳嗽十六》載“口燥咽干有痰者，不用半夏、南星，用瓜蔞、貝母”[30]相吻合，清金化痰湯證中亦有咽喉干痛，因而去半夏，而采用瓜蔞仁和貝母。其三，《丹溪心法》清金丸用了知母、貝母等分，再加上巴豆霜制為丸，用于治療食積火郁嗽。清金化痰湯也取知母、貝母等分，用于治療火嗽，疑有清金丸之意。其四，考《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》全書多有引丹溪之言，說明了葉文齡多受到朱丹溪學(xué)說的影響，其在朱丹溪思想的影響下創(chuàng)制新方的可能性較大。其五，清金化痰湯中所用藥物的功效也多與朱丹溪所著《本草衍義補(bǔ)遺》[38]相同。因此，清金化痰湯應(yīng)是葉氏在《丹溪治法心要》婦人積痰嗽案中所記載的方藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合朱丹溪的清金化痰法，進(jìn)而創(chuàng)制的一首新的湯方。

4 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯治療思路及其制法考

4.1 治療思路 清金化痰湯所治之火嗽承襲朱丹溪的火嗽理論，亦由木火刑金而起。木生火，故火之源頭在肝膽，肝郁氣滯，郁久化火，木火上炎，逆而犯肺，灼傷肺金，肺氣不利，以致咳嗽、氣喘；氣郁津凝，聚而成痰，痰與熱結(jié)，則咯痰，痰色黃而濃；火熱上炎則咽喉干痛，面赤，鼻出熱氣；火灼肺陰，則痰嗽而難出；熱傷肺絡(luò)，則痰帶血絲；熱毒壅肺，則痰出腥臭。故陳皮理肝經(jīng)之氣郁，茯苓、瓜蔞仁、浙貝母化肝經(jīng)之郁痰；黃芩和梔子清肝經(jīng)之火熱、少陽之熱，內(nèi)傳陽明則用知母截斷；上犯于肺，則用桑白皮清肺，且與桔梗，宣降肺氣以止咳平喘。熱甚容易傷津，故用麥冬滋陰生津。甘草緩肝之急。全方共奏清金解郁、化痰止咳之效，俾郁火得發(fā)，痰濕得化，肺氣宣發(fā)肅降功能復(fù)常，則咳嗽止、余癥消。久熱傷陰，肺陰虧虛，虛熱內(nèi)擾，熱傷肺絡(luò)，則痰帶血絲，故加天冬、阿膠清肺降火，滋陰潤肺。

4.2 制法考 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨·卷八》中提到麥冬“去心，否則令人煩”，瓜蔞仁“凡用炒，去殼去油”[1]，故此方中麥門冬去心用，瓜蔞仁炒用。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)麥冬在古代本草醫(yī)籍中去心與不去心爭議較大，且臨床上未見麥冬心有令人煩的作用，藥理研究表明麥冬心與麥冬所含化學(xué)成分一致，但因占比較小，即使各成分含量較高，對總體作用功效影響不大，故在臨床上可不作去心處理[39-40]。明代陳嘉謨《本草蒙筌·卷之二·栝蔞實(shí)》曰：“取子剝殼，用仁滲油，只一度免人惡心，毋多次失藥潤性?！盵41]由此可知，瓜蔞仁炮制后可免人惡心。而明代李中立在《本草原始·卷之二·栝蔞》中記載：“子去殼取仁，去油。亦有不去油、微炒者?！盵42]可知在以前眾醫(yī)家使用瓜蔞仁不一定會炒制。藥理[43]研究表明瓜蔞仁和炒瓜蔞仁的化學(xué)成分含量相差無幾，兩者均屬于質(zhì)量較佳的中藥飲片。故而在臨床上瓜蔞仁依然遵原書炒制。炒瓜蔞仁可以根據(jù)2020年版《中華人民共和國藥典》[44]的方法來炮制。

5 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯類方衍化

5.1 功用的衍化 隨著火嗽理論與痰證理論的發(fā)展，《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯在功用方面的類方衍化主要分3個方向：其一，加強(qiáng)清脾胃經(jīng)火痰的作用，用于治療食積嗽。如明代醫(yī)書《古今醫(yī)鑒·卷之四·咳嗽》[45]記載了二母寧嗽湯治療因傷酒食而致的咳嗽吐痰，為清金化痰湯去麥冬、桔梗，加生石膏、枳實(shí)、五味子而成。石膏歸肺、胃經(jīng)，可瀉肺胃之火熱，枳實(shí)可化痰除痞，五味子可斂肺止咳，全方配伍，加強(qiáng)了清胃經(jīng)實(shí)火、理氣化痰的作用，可清胃瀉肺，祛痰化濁?！稘?jì)世全書》[46]、《濟(jì)陽綱目》[20]、《雜病源流犀燭》[47]和《雜病廣要》[21]亦記載了二母寧嗽湯用于治療食積嗽，方藥和適應(yīng)證與《古今醫(yī)鑒》二母寧嗽湯相差無幾。

其二，增強(qiáng)化清肺經(jīng)實(shí)痰的力度，用治夏月火嗽等火與痰皆在肺經(jīng)的咳嗽。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[48]黃芩知母湯為清金化痰湯去麥冬、瓜蔞仁、橘紅、茯苓、甘草，加杏仁、天花粉。桔梗主升而杏仁主降，一升一降，升降調(diào)和，宣降肺氣、祛痰止咳之功得以增強(qiáng)，全方共治暑熱灼肺，肺失宣肅所致的夏月火嗽?！毒霸廊珪穂49]黃芩知母湯與《古今醫(yī)統(tǒng)大全》黃芩知母湯方藥相同，不僅用治夏月火嗽，亦用治心肺火邪上炎而鼻塞者。清代醫(yī)書《醫(yī)醫(yī)偶錄》[50]、《筆花醫(yī)鏡》[51]和《醫(yī)學(xué)答問》[52]所記載的黃芩知母湯皆可用治火刑金灼肺液而致的火嗽煩熱，咳嗽濃痰者。

其三，增加補(bǔ)虛之力，用治痰嗽。如《萬病回春》[53]清肺湯為清金化痰湯去知母、瓜蔞仁，加當(dāng)歸、天冬、杏仁、五味子、生姜和大棗。當(dāng)歸活血通絡(luò)，天冬滋陰潤燥，杏仁祛痰止咳，五味子斂肺止咳，加強(qiáng)補(bǔ)虛化痰的作用，主治痰嗽。而《儒醫(yī)心境》[54]清肺飲加減則為《萬病回春》清肺湯人參易天冬，補(bǔ)虛力度更大，可用治肺脾兩虛。痰熱壅肺的咳嗽。

綜上可知，在其類方衍化的過程中，加強(qiáng)清脾胃經(jīng)火痰者和增加補(bǔ)虛之力者，主要通過增加相應(yīng)的藥物，而增強(qiáng)化肺經(jīng)實(shí)痰者，則需減去《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯化脾經(jīng)之痰的藥物橘紅和茯苓。

5.2 適應(yīng)證的擴(kuò)展 《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯作為火嗽的代表方劑之一，其適應(yīng)證主要為咳嗽。明清醫(yī)家通過對《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯及其類方進(jìn)行化裁，使得其適應(yīng)證上由咳嗽，擴(kuò)展到喘證、聲啞、時行赤眼癥、鼻證、肺痿和肺癘。

在喘證方面，《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》降火清金湯為《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯去瓜蔞仁而成，用于治療胃中有實(shí)火，上沖逼肺金，加膈上有稠痰而發(fā)的火喘。《濟(jì)陽綱目》降火清金湯則沿用此方治火喘。在聲啞方面，《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清咽寧肺湯為清金化痰湯去陳皮、茯苓、麥冬、瓜蔞仁，加前胡而成，用治痰熱壅肺所致的聲啞，被明代的《證治準(zhǔn)繩》[55]和《濟(jì)陽綱目》[20]，以及清代的《金匱翼》[56]和《醫(yī)碥》[57]所沿用。明代馬兆圣在《醫(yī)林正印》[23]中把清咽寧肺湯重名為清咽寧嗽湯，其余藥物與適應(yīng)證均與清咽寧肺湯無差。清代《眼科闡微》[58]的清咽寧肺湯為《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清咽寧肺湯加陳皮、半夏，用治時行赤眼癥伴咽喉不清。在鼻證方面，《羅氏會約醫(yī)鏡》[59]黃芩知母湯取《景岳全書》黃芩知母湯之意，用治心肺火邪上炎而致的鼻塞流涕。《醫(yī)學(xué)集成》[60]則用黃芩知母湯治鼻中干燥。在肺痿方面，《外科正宗》[61]的清金二母湯為清金化痰湯去梔子，加當(dāng)歸、白術(shù)、紫蘇、杏仁、柴胡、五味子，用治肺痿，癥狀表現(xiàn)為多嗽少痰，午后發(fā)熱，口干，煩躁不寧。在肺癘方面，清代梁希在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》黃芩知母湯的基礎(chǔ)上加了煅牡蠣、玄參和郁金，煅牡蠣化痰軟堅，玄參滋陰降火，郁金行氣化郁，三者共奏消癘之功，用治咳嗽日久而致之肺癘[62]。

6 結(jié) 論

隨著火嗽理論和痰證理論在宋金元時期的成熟，咳嗽采用清火化痰的方法亦隨之應(yīng)運(yùn)而生。元代朱丹溪在《丹溪心法》等著作中，完善了火嗽的理法方藥，其用于火嗽的治法可歸納為清金化痰法。明代葉文齡在丹溪之學(xué)的啟發(fā)下，結(jié)合清金化痰法和《丹溪治法心要》中婦人積痰嗽案所記之方藥，創(chuàng)制了用于火嗽的湯方清金化痰湯。

《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯后被《濟(jì)陽綱目》《濟(jì)世丹砂》和《雜病廣要》所沿用，且在《醫(yī)林正印》和《兒科方要》中記載了同名異方的清金化痰湯，在《風(fēng)勞臌膈四大證治》記載了同方異名的清肺化痰湯。

《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯的類方在衍化過程中，其功用衍化方面可分為加強(qiáng)清脾胃經(jīng)火痰、增強(qiáng)化清肺經(jīng)實(shí)痰和增加補(bǔ)虛之力。在適應(yīng)證擴(kuò)展方面，主要是肺經(jīng)病癥的擴(kuò)展，且病理因素不離火與痰?？芍穑幔┡c痰為清金化痰湯及其類方基本病因，痰熱壅肺為基本病機(jī)，只是諸湯方火與痰的輕重不一，臨床上可根據(jù)病狀來進(jìn)行化裁，治療致病因素含有痰和熱的其他病癥，不應(yīng)拘泥于一方一證一病。

除此之外，本研究還對《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清金化痰湯的治療思路和其制法進(jìn)行了考證，希冀對當(dāng)今臨床和教學(xué)有所裨益。