陳虹羽，徐夢(mèng)楠，張 靜 ，郭 瑞，陳 曉，李曼華，張小朋，銀 新，李白容，孫 濤，范崇熙，寧守斌

(1安徽醫(yī)科大學(xué)空軍臨床學(xué)院消化內(nèi)科，2空軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100142)

據(jù)估計(jì)，全球每年有數(shù)萬(wàn)人因攝入化學(xué)腐蝕性物品而出現(xiàn)食管燒傷，其中80%發(fā)生在5歲以下的兒童中[1]，成人攝入腐蝕性物質(zhì)除誤服外，往往伴有自殺傾向，且成人攝入腐蝕物的量往往高于兒童，加之腐蝕物對(duì)咽部的強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致上消化道和呼吸道的損傷更為嚴(yán)重[2]。瘢痕愈合致狹窄是食管化學(xué)燒傷后的晚期并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重的全身后遺癥，包括生理結(jié)構(gòu)畸形、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性疾病、反復(fù)誤吸導(dǎo)致呼吸道感染、心理障礙等[3]。食管狹窄常見(jiàn)的臨床治療包括手術(shù)、探條或球囊擴(kuò)張術(shù)、支架置入術(shù)、食管重建術(shù)、局部激素注射等[4-7]。

內(nèi)鏡下狹窄切開(kāi)術(shù)(endoscopic incision，EI)是一種近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)治療方式[8-9]，空軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科采用內(nèi)鏡下縱行切開(kāi)聯(lián)合曲安奈德局部注射或聯(lián)合支架置入治療成人化學(xué)腐蝕性食管狹窄15例，分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2019年2月至2023年2月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科治療的15例化學(xué)燒傷性食管狹窄患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①吞服腐蝕物燒傷造成的食管狹窄；②一般情況可耐受全身麻醉及內(nèi)鏡治療者；③治療停止后隨訪≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管狹窄合并食管瘺或活動(dòng)性炎癥；②存在曲安奈德超敏反應(yīng)；③依從性差未及時(shí)治療導(dǎo)致狹窄反復(fù)難治者。

器材：胃鏡(EG-600WR，日本FUJIFILM公司)、錐形透明帽(DH-28GR，日本FUJIFILM公司)、注射針(WS-2423PN2304，上海威爾遜光電儀器有限公司)、切開(kāi)刀(KD-620UR，日本Olympus公司)、導(dǎo)絲(ACRO-35-480，美國(guó)COOK公司)、曲安奈德注射液(1 mL∶40 mg，昆明積大制藥)、高頻電刀(VIO300S，德國(guó)ERBE公司)、定制全覆膜金屬支架(CZES-Ⅲ，中國(guó)江蘇淮安西格瑪公司)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①一般情況術(shù)前評(píng)估：包括基礎(chǔ)疾病評(píng)估、凝血功能及肝腎功能評(píng)估、心肺功能的評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等；②食管狹窄術(shù)前評(píng)估：通過(guò)食管造影、縱膈CT、胃鏡、內(nèi)鏡超聲等檢查明確食管狹窄的位置、嚴(yán)重程度、長(zhǎng)度、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)(環(huán)周狹窄或者偏心性狹窄)、狹窄部位食管壁增厚程度以及狹窄段有無(wú)瘺或活動(dòng)性炎癥；③術(shù)前常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防術(shù)中出血，禁食水12 h；④簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2.2 內(nèi)鏡下治療步驟

1.2.2.1 內(nèi)鏡下縱行切開(kāi) 內(nèi)鏡前端附錐形透明帽，首選瘢痕組織最厚的一側(cè)食管壁進(jìn)行切開(kāi)(切開(kāi)前可結(jié)合超聲內(nèi)鏡或CT結(jié)果選擇位置)，自淺入深逐步切開(kāi)瘢痕組織，直到暴露出淺肌層；之后將切開(kāi)刀插入瘢痕纖維組織與環(huán)形肌之間，保持良好視野，向管腔中心上翹內(nèi)鏡，進(jìn)行瘢痕全層切開(kāi)，直至內(nèi)鏡無(wú)阻力通過(guò)狹窄段達(dá)到治療目標(biāo)(圖1)。對(duì)于不能經(jīng)一個(gè)部位縱行切開(kāi)通過(guò)狹窄段者，也可以選擇兩個(gè)或多個(gè)方位分別縱行切開(kāi)狹窄段；對(duì)于重度狹窄，術(shù)中管腔難以辨認(rèn)，可輔以斑馬導(dǎo)絲置入狹窄段，在導(dǎo)絲指引下進(jìn)行切開(kāi)(圖2)。每4～8周進(jìn)行一次切開(kāi)治療，直至達(dá)到黏膜愈合后內(nèi)鏡無(wú)阻力通過(guò)狀態(tài)(圖3)。

A：化學(xué)燒傷性食管狹窄病變內(nèi)鏡圖；B：內(nèi)鏡下切開(kāi)狹窄處瘢痕組織；C：廣泛切開(kāi)狹窄處病變后，食管管腔通暢。

A：導(dǎo)絲通過(guò)食管狹窄病變處；B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下內(nèi)鏡切開(kāi)狹窄處瘢痕組織。

A：定期切開(kāi)食管狹窄病變黏膜；B：食管狹窄患者定期復(fù)查內(nèi)鏡圖。

1.2.2.2 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理 完成內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)后需要仔細(xì)檢查創(chuàng)面，判斷有無(wú)出血或穿孔。對(duì)有活動(dòng)性出血部位，進(jìn)行鏡下電凝或鈦夾止血，如果發(fā)現(xiàn)有局部微小穿孔或肌層切開(kāi)較深可疑穿孔者，可予以內(nèi)鏡下鈦夾縫合。對(duì)于穿孔直徑≥1 cm，內(nèi)鏡下鈦夾縫合效果不確切者，需給予全覆膜金屬支架放置。

1.2.2.3 藥物局部注射 狹窄切開(kāi)后，給予創(chuàng)面周邊黏膜下層多點(diǎn)注射曲安奈德溶液，約0.2 mL/點(diǎn)位，間隔長(zhǎng)度為0.5 cm，根據(jù)狹窄長(zhǎng)度應(yīng)用劑量為120～200 mg不等(狹窄長(zhǎng)度≤5 cm者注射120 mg，>5 cm且≤10 cm者注射160 mg，>10 cm者注射200 mg)。

1.2.2.4 覆膜支架植入 對(duì)于反復(fù)切開(kāi)治療后食管管腔仍在短期內(nèi)回縮或長(zhǎng)段食管狹窄者(≥8 cm)，可根據(jù)患者食管狹窄長(zhǎng)度、是否存在反流等定制全覆膜金屬支架并在切開(kāi)及曲安奈德注射治療后置入(圖4)。

圖4 內(nèi)鏡切開(kāi)化學(xué)燒傷性食管狹窄病變后置入定制金屬支架

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抑酸、止血、補(bǔ)液等治療。對(duì)于術(shù)中未發(fā)生穿孔者，術(shù)后常規(guī)禁食24 h，無(wú)明顯胸痛、黑便等癥狀可恢復(fù)流食。對(duì)于術(shù)中有肌層明顯損傷或穿孔者酌情給予抗生素治療，禁食水3～5 d，期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，造影提示無(wú)造影劑外漏后恢復(fù)流食。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 患者吞咽困難程度根據(jù)Stooler分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)為無(wú)癥狀，能進(jìn)各種食物；1級(jí)為偶爾吞咽困難；2級(jí)為僅能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)飲食；3級(jí)為僅能進(jìn)流質(zhì)飲食；4級(jí)為不能進(jìn)食、咽水。效果評(píng)價(jià)依據(jù)吞咽癥狀改善程度進(jìn)行評(píng)定，分為短期療效評(píng)定及中長(zhǎng)期療效評(píng)定，評(píng)定時(shí)患者為非支架置入狀態(tài)。短期療效評(píng)定(末次治療后8周)：①顯效，Stooler分級(jí)較入院時(shí)降低≥2級(jí)者；②有效，Stooler分級(jí)比治療前降低1級(jí)或食管最窄孔徑較前無(wú)改善但原狹窄節(jié)段長(zhǎng)度縮短>50%者；③無(wú)效，Stooler分級(jí)及狹窄節(jié)段較治療前無(wú)改善或加重者。中長(zhǎng)期療效評(píng)定(末次治療后6個(gè)月)：Stooler分級(jí)為0～1級(jí)人數(shù)。內(nèi)鏡操作時(shí)間指從內(nèi)鏡進(jìn)鏡至內(nèi)鏡退出結(jié)束手術(shù)所用時(shí)間。

以上操作通過(guò)空軍特色醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)(許可證號(hào)：空特(科研)第2022-120-PJ01號(hào))。

2 結(jié)果

本研究中15例患者，男8例，女7例，年齡25～65[平均(44.9±2.8)]歲?；颊咧?3.3%(8/15)誤服強(qiáng)堿、20.0%(3/15)誤服強(qiáng)酸、13.3%(2/15)誤服有機(jī)磷溶劑、13.3%(2/15)誤服情況不明。33.3%(5/15)患者在外院接受過(guò)擴(kuò)張治療，66.7%(10/15)患者入院前未接受食管狹窄相關(guān)治療。

患者食管狹窄平均長(zhǎng)度(7.53±4.88)cm，其中33.3%(5/15)患者食管狹窄長(zhǎng)度≤5 cm、40.0%(6/15)患者食管狹窄長(zhǎng)度≥8 cm。狹窄部位數(shù)以單處狹窄約80.0%(12/15)，2處及3處狹窄者分別占13.3%(2/15)和6.7%(1/15)。治療前Stooler分級(jí)4級(jí)者占86.7%(13/15)，3級(jí)者占13.3%(2/15)。部分患者術(shù)前食管造影食管管腔狹窄、蠕動(dòng)減弱、造影劑通過(guò)明顯受阻、延遲，近端食管擴(kuò)張(圖5A)。

圖5 化學(xué)燒傷性食管狹窄患者術(shù)前食管造影(A)、在內(nèi)鏡下切開(kāi)治療后置入定制支架造影(B)、經(jīng)內(nèi)鏡下切開(kāi)聯(lián)合曲安奈德注射及食管支架治療后食管造影(C)

15例患者共行內(nèi)鏡下食管狹窄切開(kāi)聯(lián)合曲安奈德注射治療59次，平均手術(shù)用時(shí)(31.73±11.36)min，治療過(guò)程中合并支架置入6例，其中4例因狹窄節(jié)段較長(zhǎng)(≥8 cm)且炎癥較重遂給予支架置入，2例因多次切開(kāi)后仍不能長(zhǎng)期維持管腔通暢合并應(yīng)用支架治療(圖5B)。

末次治療8周，治療顯效率73.3%(11/15)，有效率6.7%(1/15)，總有效率80%。15例患者中有1例患者經(jīng)4次治療后食管狹窄長(zhǎng)度由4.0 cm縮減至1.5 cm，但Stooler分級(jí)較前無(wú)明顯改善，評(píng)估為治療有效，仍在繼續(xù)切開(kāi)治療。3例患者治療無(wú)效，1例患者選擇繼續(xù)維持切開(kāi)治療，2例患者后續(xù)接受胃代食管術(shù)、胃造瘺術(shù)治療。15例患者治療前Stooler中位分級(jí)4(4，4)級(jí)，末次治療后8周Stooler中位分級(jí)1(-3，0)級(jí)，末次治療8周后Stooler中位分級(jí)差值-3(-4，0)級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，提示末次治療8周后吞咽困難情況明顯改善(圖5C)，隨訪至末次治療后6個(gè)月60%(9/15)患者Stooler分級(jí)0～1級(jí)。BMI中位值治療前中位值為18.8(15.6，20.2)kg/m2，末次治療8周后BMI中位值為21.2(18.4，23.2)kg/m2，同一患者治療前后BMI差值的中位值為1.7(0.02，3.7)kg/m2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，治療后體質(zhì)量較前明顯增長(zhǎng)。其中2例患者在切開(kāi)聯(lián)合曲安奈德治療1次后食管即可長(zhǎng)期維持通暢，2例患者在治療2次后食管長(zhǎng)期維持通暢。

15例患者共行59次縱行切開(kāi)治療，其中有3次出現(xiàn)肌層損傷或微小穿孔，均給予術(shù)中鈦夾封閉，未出現(xiàn)需要支架置入及外科手術(shù)介入的穿孔，未出現(xiàn)出血、術(shù)后明顯疼痛等并發(fā)癥。未出現(xiàn)支架置入術(shù)后嵌頓情況(表1)。

3 討論

腐蝕劑吞入食管急性期愈合后可形成瘢痕而導(dǎo)致程度不同的食管狹窄，狹窄的好發(fā)部位、程度、范圍，取決于腐蝕劑的種類、濃度、數(shù)量、作用時(shí)間和條件[4，10-11]。酸和堿會(huì)產(chǎn)生不同類型的組織損傷。酸引起凝固性壞死，焦痂形成可能限制物質(zhì)穿透和損傷深度；相反，堿與組織蛋白結(jié)合，引起液化性壞死和皂化作用，并借助較高的黏度和通過(guò)食管的較長(zhǎng)接觸時(shí)間，深入組織；此外，堿的吸收會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，阻礙血液流向已經(jīng)受損的組織，相對(duì)于強(qiáng)酸燒傷的凝固性壞死程度更重，損傷部位更深，更易形成狹窄或穿孔[12-15]。30%氫氧化鈉溶液可以在1 s內(nèi)產(chǎn)生全層損傷。對(duì)于化學(xué)腐蝕性食管狹窄的治療，目前常用的治療方法有外科手術(shù)和內(nèi)鏡下治療[4]。外科手術(shù)食管重建創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，影響患者生活質(zhì)量，且有吻合口再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，不作為首選[5]。傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療包括擴(kuò)張治療、食管支架治療、激素局部注射等[4，8，16-17]，擴(kuò)張仍然是治療各種良性食管狹窄的一線選擇[9，18]。一般情況下，1～3次擴(kuò)張即可緩解簡(jiǎn)單型狹窄的吞咽困難，而腐蝕性狹窄往往屬于復(fù)雜性狹窄甚至難治性狹窄，常需要進(jìn)一步、間隔更近的后續(xù)擴(kuò)張[19-20]。反復(fù)擴(kuò)張給患者帶來(lái)不適和不便，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且暴力的撕裂對(duì)于食管化學(xué)腐蝕后肌層溶解的部位穿孔概率較高[21]。食管支架置入可給狹窄處的食管提供持續(xù)、均勻的徑向擴(kuò)張力，但是單純的支架置入由于瘢痕組織未被離斷或祛除，拔出支架后會(huì)快速再狹窄[22]。曲安奈德是一種合成皮質(zhì)類固醇，通過(guò)減少膠原的合成和使膠原酶抑制物如α2-巨球蛋白和α2-抗胰蛋白酶水平降低，從而引起瘢痕疙瘩內(nèi)部膠原纖維溶解，使瘢痕變軟、萎縮而達(dá)到治療的目的[23]。國(guó)內(nèi)最新共識(shí)意見(jiàn)推薦曲安奈德應(yīng)用于良性食管狹窄的治療[16]。

內(nèi)鏡下切開(kāi)治療可以主動(dòng)選擇狹窄段瘢痕最厚的部位切開(kāi)，且同時(shí)對(duì)冗余的瘢痕組織進(jìn)行切除，是治療良性難治性狹窄的一種快速、相對(duì)簡(jiǎn)單和安全的替代方式[24]，尤其是Schatzki環(huán)和吻合口狹窄[9]。LEE等[25]報(bào)道了該技術(shù)在24例既往無(wú)擴(kuò)張的吻合口狹窄患者中的應(yīng)用，經(jīng)過(guò)2年的隨訪，87.5%的患者在1次治療后吞咽困難可得到明顯緩解。近期一項(xiàng)應(yīng)用內(nèi)鏡下放射狀切開(kāi)治療難治性食管胃吻合口狹窄的研究中[26]，93.8%(30/32)的患者吞咽困難得到顯著改善，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后12個(gè)月內(nèi)超過(guò)60%的患者吞咽障礙仍有改善。因此，雖然狹窄切開(kāi)術(shù)作為食管狹窄的二線治療，其有效性似乎已被廣泛接受，但并未在化學(xué)腐蝕性狹窄中廣泛應(yīng)用。

本研究對(duì)食管化學(xué)燒傷性患者首先采用鏡下切開(kāi)/切除纖維瘢痕組織，臨時(shí)解除狹窄，為食管生理管腔的恢復(fù)提供空間，進(jìn)而給予新生黏膜生長(zhǎng)的環(huán)境，同時(shí)在創(chuàng)面局部注射曲安奈德抑制術(shù)后纖維瘢痕組織的生長(zhǎng)，為新生黏膜覆蓋術(shù)后創(chuàng)面提供窗口期。對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段狹窄或反復(fù)切開(kāi)治療后療效欠佳的難治性狹窄，可進(jìn)一步局部置入定制全覆膜金屬支架進(jìn)行加強(qiáng)治療。在內(nèi)鏡下切開(kāi)及曲安奈德局部注射后再放置支架的好處有：①對(duì)于難治性食管狹窄放置支架后可提供持續(xù)、均勻的徑向擴(kuò)張力，有利于切開(kāi)后吻合口新生瘢痕按照支架的直徑大小進(jìn)行塑形[27]；②支架的覆膜對(duì)切開(kāi)的創(chuàng)面起到良好的保護(hù)作用，可減少胃液及食物對(duì)創(chuàng)面的刺激，降低術(shù)后出血、再狹窄的發(fā)生率[22]。選擇定制支架的依據(jù)包括：①中國(guó)人相較于歐美國(guó)家人群體格較小，食管管徑較細(xì)，定制支架的管徑通常為15～17 mm，即能夠提供有效的支撐力，又可減輕置入后疼痛感，患者的耐受性較好；②可定制抗反流膜及倒刺預(yù)防反流及支架滑脫；③覆膜層較厚，較少出現(xiàn)嵌入食管而無(wú)法取出的現(xiàn)象。

EI術(shù)中切開(kāi)深度是成功的關(guān)鍵。理想的深度是到達(dá)固有肌層的表面，這對(duì)操作者的控鏡能力提出很高要求。切開(kāi)過(guò)淺瘢痕松解不徹底，影響療效；切口過(guò)深可能誘發(fā)食管穿孔及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)在切開(kāi)的過(guò)程中，為避免出血及穿孔的發(fā)生，應(yīng)避免切開(kāi)化學(xué)物質(zhì)腐蝕后肌層溶解的部位，可借助超聲、CT等影像學(xué)資料以及內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察判斷瘢痕較厚側(cè)進(jìn)行切開(kāi)，且在切開(kāi)過(guò)程中盡量保留正常黏膜，有利于術(shù)后黏膜爬行，最終使管腔達(dá)到黏膜層愈合，維持長(zhǎng)期通暢。

綜上，內(nèi)鏡下切開(kāi)聯(lián)合曲安奈德注射是治療化學(xué)腐蝕性食管狹窄的一種安全、有效的方法，治療過(guò)程中亦可聯(lián)合食管支架治療，為化學(xué)腐蝕性食管狹窄的治療提供一種新思路，但本文樣本量較小，且缺乏對(duì)照組和更多有效的長(zhǎng)期臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，其安全性及有效性仍有待于后續(xù)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。