楊海龍,王冬利,劉燕平,王晶,王長遠
作者單位:首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科,北京100053
膿毒癥是威脅機體生命的臨床綜合征,迄今為止,膿毒癥仍然是全球各個國家導致病人死亡的重要原因之一。在過去的數(shù)十年中膿毒癥的診斷和治療有了非常大的進展,但膿毒癥病人的病死率仍處于非常高的水平,病死率可以達到30%[1]。對于那些合并心腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病等多種慢病的老年膿毒癥病人,病死率明顯升高。這種高病死率可能由于臨床醫(yī)生對膿毒癥的認識不足、評估病情不準確和治療不當有關(guān),因此早期快速、準確地識別具有高死亡風險的膿毒癥病人,根據(jù)疾病嚴重程度采取相應(yīng)的治療措施對改善預(yù)后、降低病死率非常重要[2]。近幾年來評估膿毒癥病人疾病嚴重程度和臨床轉(zhuǎn)歸的常用的指標有T淋巴細胞亞群、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、肝素結(jié)合蛋白和急性生理與慢性健康狀況評估(APACHEⅡ)評分等[3-4],但是這些炎癥指標和臨床評分由于價格昂貴、準確性差、不能快速獲得等各種原因在臨床應(yīng)用受到一定的限制,因此需要更多的能夠快速獲得的臨床標志物來準確評估膿毒癥病人的疾病嚴重程度和死亡風險情況。本研究探討中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)聯(lián)合紅細胞分布寬度(RDW)對急診老年膿毒癥病人疾病嚴重程度和預(yù)后的評估意義。
1.1 一般資料 收集首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科2019年1月至2022年2月住院病人,納入標準:①病人符合膿毒癥診斷標準[5];②年齡≥60歲;③病人配合治療并遵循指南進行治療;④向病人及近親屬說明研究計劃和方案,獲得近親屬或病人本人認可,紙版知情同意書簽字;⑤急診住院時長≥24 h。排除標準:①合并急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中;②急性心肌梗死病人;③血液病及結(jié)締組織病病人;④不可治愈的惡性腫瘤晚期廣泛轉(zhuǎn)移病人;⑤近親屬及病人終止規(guī)范治療或自動離院病人。本研究方案向首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會提出申請并批準備案(批號2019087)。共收集符合研究要求病人169例,年齡范圍60~95歲,年齡(78.97±8.81)歲,女82例,男87例。本研究膿毒癥病人包含社區(qū)獲得性肺炎75例,慢性阻塞性肺疾病41例,泌尿道感染15例,菌血癥11例,膽道感染10例,其他17例。根據(jù)入急診時合并膿毒性休克情況分為膿毒癥組114例,其中男57例,女57例,年齡(79.69±8.49)歲,膿毒性休克組55例,男30例,女25例,年齡(77.47±9.35)歲,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.54,P=0.125),兩組病人的疾病構(gòu)成比和性別等差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.40,0.31;P=0.820,0.580)。膿毒性休克組55例,隨訪28 d,根據(jù)膿毒癥病人臨床轉(zhuǎn)歸分為生存組125例,其中男63例,女62例,年齡(78.86±8.93)歲,死亡組44例,男24例,女20例,年齡(79.30±8.54)歲,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.28,P=0.773),兩組病人的疾病構(gòu)成比和性別等差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.56,0.22;P=0.756,0.636)。
1.2 方法 老年膿毒癥病人入急診后,根據(jù)納入標準和排除標準,記錄膿毒癥病人的年齡、性別等一般情況,同時記錄體溫、呼吸、心率、血壓等生命體征、所患疾病和合并癥等情況,并進行生化全項、血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌學培養(yǎng)、血氣分析、PCT、核酸檢測和胸部計算機體層攝影(CT)等檢查。告知病人本研究計劃和研究方法,使病人本人或近親屬了解研究方案,了解病人的權(quán)利和義務(wù),在知情同意書上簽字。根據(jù)病人的年齡、呼吸和心率等生命體征、生化檢查、白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、血氣分析、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及合并慢性病情況給予APACHEⅡ評分。根據(jù)血常規(guī)化驗檢查中的中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)的具體結(jié)果,進行NLR值計算。隨訪28 d,應(yīng)用電話隨訪或者病歷隨訪,根據(jù)28 d死亡情況把膿毒癥病人分成生存組和死亡組。分別比較兩組膿毒癥病人的RDW、APACHE Ⅱ評分、NLR、PCT和WBC的區(qū)別,分析RDW、NLR及二者聯(lián)合預(yù)測死亡的操作者操作特征(ROC)曲線下面積(AUC)和PCT的AUC。
1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件包對研究數(shù)據(jù)進行分析,文中計量資料首先進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的資料應(yīng)用表示,兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗。組間計數(shù)資料差別的比較采用χ2檢驗。應(yīng)用MedCalc 20.1統(tǒng)計軟件對NLR、RDW、PCT等評價死亡風險的AUC進行計算和比較差別,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 膿毒癥組與膿毒性休克組RDW、NLR、WBC、PCT和APACHEⅡ評分的比較 WBC在膿毒癥組與膿毒性休克組病人比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.101)。膿毒癥組病人APACHEⅡ評分、NLR、PCT和RDW都顯著小于膿毒性休克組(P<0.01),見表1。
表1 膿毒性休克組與膿毒癥組病人RDW、NLR、WBC、PCT和APACHEⅡ評分比較/
表1 膿毒性休克組與膿毒癥組病人RDW、NLR、WBC、PCT和APACHEⅡ評分比較/
注:WBC為白細胞計數(shù),RDW為紅細胞分布寬度,NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值,PCT為降鈣素原,APACHEⅡ為急性生理與慢性健康狀況評估。
APACHEⅡ評分/分14.61±2.87 16.75±3.53 4.21 0.001組別膿毒癥組膿毒性休克組t值P值例數(shù)114 55 WBC/(×109/L)9.57±4.07 10.86±5.01 1.66 0.101 RDW/%12.74±3.83 14.95±3.49 3.62 0.001 NLR 7.87±3.94 9.63±3.92 2.73 0.007 PCT/(μg/L)1.38±1.06 1.86±1.04 2.77 0.007
2.2 生存組與死亡組RDW、NLR、WBC、PCT和APACHE Ⅱ評分的比較 WBC在生存組和死亡組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.361),但APACHEⅡ評分、RDW、NLR和PCT顯著低于死亡組(P<0.01)。相關(guān)分析顯示RDW和NLR都與APACHEⅡ評分具有顯著相關(guān)性(r=0.48,0.37,均P<0.01),RDW和NLR與PCT也具有一定的相關(guān)性(r=0.27,0.21,均P<0.01),見表2。
表2 老年膿毒癥169例中生存組與和死亡組RDW、NLR、PCT、APACHE Ⅱ評分和WBC比較/
表2 老年膿毒癥169例中生存組與和死亡組RDW、NLR、PCT、APACHE Ⅱ評分和WBC比較/
注:WBC為白細胞計數(shù),RDW為紅細胞分布寬度,NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值,PCT為降鈣素原,APACHEⅡ為急性生理與慢性健康狀況評估。
APACHEⅡ評分/分14.17±2.71 18.52±2.41 9.44 0.001組別生存組死亡組t值P值例數(shù)125 44 WBC/(×109/L)9.81±4.75 10.51±3.29 0.92 0.361 RDW/%12.57±3.43 15.98±3.69 5.47 0.001 NLR 7.67±3.82 10.64±3.74 4.46 0.001 PCT/(μg/L)1.19±0.81 2.55±1.14 7.32 0.001
2.3 RDW、 NLR及兩者聯(lián)合、PCT和APACHE Ⅱ評分預(yù)測死亡風險AUC比較 APACHEⅡ評分的AUC 95%CI大于RDW和NLR(Z=2.85,3.58;P=0.004,0.001)。PCT的AUC均大于RDW和NLR(Z=2.12,2.43;P=0.033,0.015),RDW聯(lián)合NLR與PCT的AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.08,P=0.278),見表3。
表3 RDW、NLR及兩者聯(lián)合、PCT和APACHEⅡ評分預(yù)測老年膿毒癥169例死亡風險AUC比較
膿毒癥是急診的常見疾病之一,也是導致病人死亡的重要原因。我國目前已經(jīng)進入人口老齡化社會。老年病人多合并糖尿病、心腦血管疾病等多種慢病,同時機體免疫力低下,當發(fā)生膿毒癥時,器官功能迅速惡化,容易發(fā)生休克及多臟器功能不全最后導致死亡。同時老年病人發(fā)熱等感染癥狀不典型,容易被誤診,這些都給臨床醫(yī)生正確評估病情帶來一定困難[6]。因此臨床醫(yī)生需要更多的方便、準確的標志物來評估老年膿毒癥病人疾病嚴重程度和死亡風險預(yù)測,根據(jù)病情給予不同的治療,以改善預(yù)后,降低醫(yī)療成本,提高存活率。
WBC是人體的血細胞成分之一,通常用來診斷細菌和真菌感染的化驗指標之一,如果WBC顯著上升反映病人存在細菌感染或真菌感染可能性大。但是白細胞受多種因素影響,單純的依據(jù)WBC升高來診斷感染性疾病的特異性較差,骨髓纖維化,惡性腫瘤,貧血,外傷,手術(shù)等都會有WBC升高。有研究顯示老年膿毒癥病人WBC不會明顯升高,WBC對膿毒癥的診斷價值和死亡風險評估意義較小,弱于PCT等炎癥指標[7]。在本研究中,膿毒性休克病人與膿毒癥病人、死亡組與生存組病人的WBC比較沒有顯著性差別,表明WBC對疾病嚴重程度和死亡風險評估意義較小,與相關(guān)研究結(jié)果相近[8-9]。
中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)反映機體內(nèi)中性粒細胞與淋巴細胞的平衡狀態(tài)。當機體在各種細菌、真菌等作用下導致炎癥反應(yīng),TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子不斷釋放,感染進一步發(fā)展為膿毒癥。這些炎癥因子可誘導機體細胞發(fā)生免疫抑制,隨后進一步導致淋巴細胞不斷凋亡[10]。同時為了快速殺死病原體,在各種炎癥因子的刺激下中性粒細胞數(shù)量明顯升高。淋巴細胞熟率下降,中性粒細胞數(shù)量上升,二者平衡狀態(tài)被破壞,NLR值會顯著上升。本研究顯示老年膿毒癥組NLR小于膿毒性休克組,死亡組NLR明顯大于生存組,NLR對死亡的預(yù)測AUC為0.73,提示NLR對老年膿毒癥病人疾病嚴重程度和死亡風險評估具有一定的意義,與國內(nèi)外一些研究結(jié)果相近[11-12]。APACHEⅡ評分是目前被認為評估病情的金標準,在急診和監(jiān)護室得到廣泛應(yīng)用。本研究相關(guān)分析顯示RDW、NLR都同APACHⅡ評分具有正相關(guān)性,考慮RDW、NLR和APACHEⅡ評分一樣,對疾病嚴重程度判定有一定作用。NLR與膿毒癥病人的嚴重程度具有一定的相關(guān)性,但有研究顯示入院時單次的NLR對死亡風險評估意義較小,應(yīng)密切觀察NLR的變化,NLR快速下降說明病人預(yù)后較好,NLR下降不明顯或者處于持續(xù)高水平狀態(tài)說明病人預(yù)后不佳[13]。PCT是診斷細菌感染和炎癥是否得到有效控制的重要指標,能夠有效區(qū)分細菌感染和病毒感染,經(jīng)常被用于膿毒癥診斷、鑒別診斷和評估病情的重要炎癥標志物[14]。本研究結(jié)果表明NLR評估死亡風險的AUC小于PCT和APACHEⅡ評分的AUC,但是NLR容易獲得,價格便宜,能夠快速得到結(jié)果。文獻顯示評估膿毒癥病人臨床轉(zhuǎn)歸的NLR最佳截斷值為4.36~23.8,如果使用不同的檢測方法,截斷值可能會完全不同[12]。理想的NLR臨界值一直有不同的觀點,具體值需要進一步大規(guī)模的臨床研究。
紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是反映所有紅細胞體積變化的重要參數(shù)。當循環(huán)中有過多的網(wǎng)織紅細胞時,RDW就會增加。除了在貧血診斷中的作用外,RDW還是心血管疾病、腫瘤和危重疾病的重要預(yù)后標志物[15]。膿毒癥中的氧化應(yīng)激促進紅細胞病死率,抑制紅細胞成熟,進而導致RDW明顯上升。因此,RDW在鑒別膿毒癥和評估膿毒癥病人預(yù)后方面具有臨床實用價值[16]。Kim等[17]研究發(fā)現(xiàn)入院后最初72 h內(nèi)RDW值的變化對全因病死率有顯著影響,最初72 h RDW上升是膿毒癥病人病死率升高的一個強有力的獨立預(yù)測因子。本研究死亡組的RDW高于生存組,對死亡的預(yù)測AUC為0.75,與國內(nèi)外一些研究文獻一致[18-19]。但是RDW的AUC明顯低于PCT和APACHEⅡ評分的AUC,考慮評估價值不如PCT和APACHEⅡ評分。但是NLR與RDW兩者聯(lián)合評估老年膿毒癥病人疾病嚴重程度的AUC與PCT比較差異無統(tǒng)計學意義,都有較好的評估價值。
綜上所述,NLR和RDW在評估急診老年膿毒癥病人病情和預(yù)后中有較好的應(yīng)用價值,NLR聯(lián)合RDW評估老年膿毒癥病人疾病嚴重程度和死亡風險與PCT相似,但是價格更便宜,在一些基層醫(yī)院應(yīng)用價值更大,是一個快速評估老年膿毒癥病人病情和預(yù)后的有效炎癥標志物。