江珊，孫萌，劉穎，周崇怡，補(bǔ)娟娟，葉放

南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210023

目前高血壓病的中醫(yī)證型主要圍繞肝陽上亢、肝火上炎、陰虛陽亢、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)阻、腎精不足、氣血兩虛等展開[1-2]，對(duì)陽虛證型論述較少，關(guān)注度不足，不能有效指導(dǎo)臨床。陽虛證作為獨(dú)立存在的證型，是機(jī)體陽氣不足，臟腑陽氣衰弱所致氣血津液代謝障礙類疾病。三焦作為運(yùn)行氣血津液的通道，氣的升降出入、血與津液的輸布與代謝、以及臟腑功能的協(xié)調(diào)均依賴其氣化功能。故本文從“三焦氣化”理論著手，試闡釋三焦氣化與陽虛型高血壓病的關(guān)系，總結(jié)陽虛型高血壓病的治療思路，供同道參考。

三焦與三焦氣化

三焦“有形無形”一直是歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有形論認(rèn)為三焦為“孤腑”，是最大的空腔有形的臟器，位于軀體和臟腑之間。包羅諸臟。張錫純認(rèn)為“三焦，為膜原”。人身之所有膜（包括半表半里之膜、腠理之膜、包裹臟腑的膜和膈膜）等皆由三焦之膜所化[3]，系為油網(wǎng)，且有實(shí)物可循。無形論認(rèn)為三焦有名而無形，遍布周身，隨處可見，形態(tài)多變，無所不包也。從三焦形質(zhì)、生理、病理、功能等方面來看，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[4]主張三焦有名無形論，認(rèn)為三焦主司氣機(jī)升降，是人體氣血津液輸布、運(yùn)行、排泄的系統(tǒng)通道。該通道有四，即“氣道、血道、水道和谷道”。若氣機(jī)升降失司，四道不通，則會(huì)出現(xiàn)暈眩、水腫、飲證、鼓脹等氣血津液失常，上中下焦臟腑功能不和的相關(guān)病證。陳潮祖[5]則更傾向于認(rèn)為三焦是有名有形的物質(zhì)。認(rèn)為三焦由膜湊組成，所有膜之間的空隙都是進(jìn)行氣化的場(chǎng)所，也是儲(chǔ)存痰濕水飲的地方。

綜上，無論三焦有形抑或無形，內(nèi)核總不離乎氣化。氣化是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心，基本形式為升、降、出、入[6]。是故 《素問·六微旨大論篇》曰：“非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏?！敝挥幸簧碇畾庋蛞骸⑴K腑、經(jīng)絡(luò)的升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，才能達(dá)到陰平陽秘，百病不生的穩(wěn)態(tài)，否則必然誘發(fā)相應(yīng)病變。

三焦氣化失司是陽虛型高血壓的核心病機(jī)

陽虛型高血壓臨床多呈畏寒怕冷、神疲乏力、面部及四肢水腫、夜尿頻繁、舌淡白，脈沉細(xì)無力等表現(xiàn)。關(guān)于其病因病機(jī)的探討，現(xiàn)代醫(yī)家多從臟氣虛或陽虛理論展開。如馬莉莎等[7]認(rèn)為眩暈、頭痛與腎陽虧虛有關(guān)。當(dāng)腎陽虛不能制約陰水時(shí)，水邪上犯則“頭眩身瞤動(dòng)，振振欲辟地”，提倡老年性高血壓頭暈痛者當(dāng)注重溫補(bǔ)腎陽；郭維琴教授[8]認(rèn)為高血壓病晚期或老年患者心氣必虛，由心氣不足導(dǎo)致的氣虛血瘀或陽虛血瘀是本證型高血壓病的主要病機(jī)。故提倡從心論治，在補(bǔ)虛的同時(shí)適當(dāng)加入活血化瘀之品；劉國(guó)玲[9]則指出高血壓陽虛證分別與脾、腎、肝、心陽虛有關(guān)。脾陽虛則氣化失司痰濕內(nèi)生，腎陽虛則精髓不足腦竅空虛，肝陽虛則疏泄失職清陽不升；心陽虛則血脈閉阻清竅失養(yǎng)四者皆為陽虛型高血壓發(fā)病的病理基礎(chǔ)。還有學(xué)者[10]認(rèn)為陽虛型高血壓與臟腑陽虛所致的系列虛寒性病變有關(guān)，如腎陽虛寒，導(dǎo)致脈管收縮，血壓升高；如心腎陽虛，寒凝血脈，脈道不利，血管外周阻力增加，血壓升高；脾腎陽虛，氣化不行，水液輸布代謝障礙，痰飲阻滯脈管，上犯清竅，導(dǎo)致血壓升高。

筆者認(rèn)為，三焦主持人體諸氣、運(yùn)化人體諸液、總司臟腑氣化，在維系氣、血、津液的正常代謝和運(yùn)行中扮演重要角色。在陽虛型高血壓的發(fā)病過程中，三焦氣化不足主要表現(xiàn)為氣機(jī)升降失常、津液代謝異常和久病痰瘀阻絡(luò)三方面。而目前醫(yī)家常采取溫陽補(bǔ)臟，活血和血，化瘀利水、通絡(luò)等法[11-12]，正體現(xiàn)了通調(diào)三焦的治療原則。

通調(diào)三焦為陽虛型高血壓的治法

《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸叭怪畾?，分而為三，合而為一，乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢”。故上中下焦是一整體，無論哪一焦氣機(jī)不暢，均能夠牽一發(fā)而動(dòng)全身。陽不制陰，陰偏盛則津液代謝異常，痰、水、飲等病理產(chǎn)物聚集。質(zhì)清輕者，滲出脈外流于皮膚、肌肉等組織間隙中，發(fā)為水腫；質(zhì)厚濁者，留于脈內(nèi)，痰濁與壞血膠結(jié)形成斑塊，損傷脈道，使管腔狹窄，導(dǎo)致血行不利。若“痰挾瘀血，隨氣攻注，流走刺痛”，則“不通則痛”，若血脈失養(yǎng)，則“不榮則痛”。久病可與本虛之體相互兼夾、轉(zhuǎn)化，組成如氣虛血瘀、陽虛水泛、痰瘀虛互結(jié)等本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼夾之證[13]，是老年高血壓病患者脈壓增大、靶器官損害明顯、心腦血管并發(fā)癥顯著高于年輕高血壓患者的主要原因。因此本型高血壓的治療重在溫通。溫補(bǔ)虛臟以治本，溫通氣血水以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，旨在恢復(fù)正常的三焦氣化功能。

1 通利三焦水氣

《素問·湯液醪醴論篇第十四》指出治水三法為“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”。

1.1 開宣肺氣利水，通利上焦 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”。肺為水之上源，因宣降失職，導(dǎo)致水停于頭面者，宜宣肺利水。結(jié)合陽虛型高血壓陽虛之本，宣肺利水的同時(shí)亦當(dāng)溫養(yǎng)陽氣。常用方劑如五積散、小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯等[8，14]，三方中皆用麻黃宣肺解表散寒，五積散中蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、厚樸等燥濕利水，小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯中干姜、細(xì)辛等溫陽化飲，共奏開發(fā)腠理，邪隨汗出之功[14]。若水飲上犯心肺，肺氣閉塞，水道不通，見水腫伴胸悶氣喘，不得平臥者，急當(dāng)宣肺利水瀉濁。可用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減，分消走泄，常獲良效[15]。

宣肺法還用于治療下焦諸病，寓為下病上治。如小便閉塞不通者，朱丹溪曾在《名醫(yī)類案》中指出原因?yàn)榉e痰在肺，上焦閉則下焦塞，宣通上竅后下竅亦通，水則出焉。國(guó)醫(yī)大師趙紹琴曾效仿清代名醫(yī)張志聰用麻黃、杏子配伍八正散治療小便不利，用蘇葉、防風(fēng)、杏仁三味藥治療尿潴留；彭建中教授[16]亦將此法運(yùn)用于臨床利尿劑無效的尿閉水腫、小兒腎病綜合征患者，皆驗(yàn)證有效。

1.2 補(bǔ)中化氣利水，通利中焦 張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”，第31條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！倍呓詾槠㈥柼澨?，水飲停于中焦，氣機(jī)被遏，清陽不升，發(fā)為眩暈?！兜は姆āに[》云：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)……則水自行”。因此臨床常用二方治療脾虛痰濕型老年性高血壓和眩暈[17-19]。但二方各有側(cè)重，苓桂術(shù)甘湯偏重于脾陽虛較重者，澤瀉湯偏重于脾虛不著，水飲較重者，與半夏白術(shù)天麻湯合用能顯著增強(qiáng)療效[20]。另外常用的方劑還有三仁湯、防己黃芪湯、實(shí)脾飲等。

1.3 溫陽化氣利水，通利下焦 《金匱要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”。《傷寒論》中記載用真武湯治療少陰病腎陽虛衰，水氣泛溢所致的水腫?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，被臨床廣泛用于治療腎陽虛水泛型高血壓[21]。其中炮附子溫腎助陽，茯苓白術(shù)配伍健脾利水，生姜既宣肺開上焦，又助附子扶陽溫下焦，白芍養(yǎng)陰柔肝，制約諸藥之溫燥。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，真武湯中附子[22]、桂枝[23]、白芍[24]具有舒張血管、降壓的作用，茯苓澤瀉[25]有降脂功效。有學(xué)者[26]用真武湯合五苓散治療陽虛陰盛型高血壓后驗(yàn)證了其確能降低本證患者血壓水平，改善臨床癥狀，顯著提高生活質(zhì)量。

1.4 活血化瘀利水，通利三焦 《血證論·陰陽水火氣血論》云：“夫水火氣血，固是對(duì)子，然亦相互維系，故水病則累血，血病則累氣……陰分之血液不足，則津液不下而病氣，故汗出過多則傷血，下后之津液則傷血，熱結(jié)膀胱則下血，是水病而累血也……失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”。氣病、血瘀、痰飲常相互兼夾、相互轉(zhuǎn)化，病理產(chǎn)物可經(jīng)三焦膜湊行達(dá)全身任何空隙。故氣血水并治，三焦通調(diào)當(dāng)為最佳療法。據(jù)可靠臨床研究[27]，陽虛體質(zhì)的高血壓患者更易患陰陽兩虛證、痰熱內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證，同時(shí)氣虛痰瘀論也初露頭角并被廣泛運(yùn)用到指導(dǎo)相關(guān)血管類疾病的治療中[28]。例如陽虛血瘀者，治當(dāng)溫養(yǎng)益氣，活血化瘀，方用參附湯、真武湯合血府逐瘀湯加減化裁[29]，氣虛血瘀者，當(dāng)益氣活血，李清記[30]自擬方益氣活血方（黃芪、明黨參、當(dāng)歸、川芎、丹參、水蛭、三七粉、山楂等）配伍西藥治療高血壓，發(fā)現(xiàn)比單純用西藥降壓效果更好，痰瘀互結(jié)者，在降壓的同時(shí)宜配伍半夏、浙貝母、膽南星、丹參、桃仁、牛膝等化痰祛瘀之品[31-32]。

3 溫通臟腑氣機(jī)

張錫純主張三焦一氣論，指出：“人之一身，自飛門以至魄門，一氣主之”“此氣在下焦為元?dú)?，在中焦為中氣，在上焦為大氣，區(qū)域雖分，而實(shí)一氣貫之”。在三焦氣化中又十分重視元?dú)夂痛髿?，認(rèn)為元?dú)夂痛髿馓撍タ芍職鈾C(jī)逆亂，治法上主張升補(bǔ)斂降，恢復(fù)氣機(jī)的升降功能[33]。

3.1 溫補(bǔ)心肺陽氣，通調(diào)大氣 心肺陽氣主升，若心肺陽氣虧損，不升反降則恐生大氣下陷，氣血津液失調(diào)之亂，臨床可見頭眩、虛勞、乏力、小腹下墜感、大便稀溏等。張錫純主張益氣升陷法，并創(chuàng)名方升陷湯，至今仍有效指導(dǎo)于臨床。如馬汴梁教授[34]早年經(jīng)治過一例胸痹、眩暈、陰吹案，西醫(yī)診斷為高血壓、冠心病。雖病情復(fù)雜，癥狀繁多，但治病過程中僅僅圍繞大氣下陷清陽不升這一核心病因病機(jī)，方選升陷湯化裁（黃芪40g，升麻7g，柴胡、知母、桔梗各10g），三劑過后，患者血壓穩(wěn)定在130/100mmHg，眩暈消失，小腹墜感減輕。其中黃芪能補(bǔ)氣升陽，專提胸中之氣，取知母滋陰潤(rùn)燥制約黃芪溫?zé)嶂?，柴胡入肝?jīng)引氣左升，升麻入陽明胃經(jīng)引氣右升，桔梗為舟楫之品，載諸藥上至胸中，合三焦之力，升提下陷之大氣，若兼不納氣者用桂枝，兼脅下脹痛或衄血者輔以煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽攝血，兼心悸、五心煩熱、多夢(mèng)健忘者加酸棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤等寧心安神，梔子、淡豆豉等清心除煩[35]。

3.2 提攝脾胃陽氣，通調(diào)中氣 《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》曰：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！逼⑽笧閭}廩之官，居于中州，將運(yùn)化的水谷精微及氣血灌輸四旁，中氣虧虛，納運(yùn)失職，清陽不升，濁陰不降或與清濁混合，必然引起其他臟腑氣機(jī)升降失常。若氣機(jī)不升，土克水可傷腎，令人骨髓空虛，骨乏無力；土不生津可傷肺，令人瀝淅惡寒，慘慘不樂；子病傷母，陰火擾心，心煩而亂；土虛木乘，肝火妄行。因此固護(hù)脾胃，提攝脾胃陽氣尤為重要。李東垣繼承發(fā)展張?jiān)亍帮L(fēng)生升”理論，擅用風(fēng)藥如防風(fēng)、升麻、柴胡、葛根等恢復(fù)脾胃升降（升陽）；擅用甘溫之品如人參、黃芪、白術(shù)、甘草等培補(bǔ)脾胃元?dú)猓ㄑa(bǔ)氣）；擅用甘寒、甘溫、升陽散火法瀉微瀉脾胃陰火，疏通清陽之道（瀉火）法即為補(bǔ)氣升陽法的具體內(nèi)涵，參考方劑如補(bǔ)中益氣湯、舉元煎、保元湯、升陽除濕湯等[36]。

3.3 斂降肝腎陽氣，通調(diào)元?dú)?肝腎虧虛，陰虛鼓動(dòng)相火上炎，水不涵木，肝陽上亢，見眩暈、燥熱、盜汗、口干苦等，或陽虛蒸化失職，固攝精微無力，水液潴留，下肢浮腫，夜尿頻、尿液混濁，或陽虛腰府失養(yǎng)，酸痛畏寒等，治宜溫腎潛陽調(diào)節(jié)整體陰陽平衡，常用藥為制附片、肉桂、熟地黃、山茱萸、龍骨、牡蠣等，臨床當(dāng)誘導(dǎo)虛陽潛降，常用藥為制附片、肉桂、熟地黃、山茱萸、龍骨、牡蠣等。若虛熱象明顯，可選用天麻鉤藤飲合腎氣丸加減[37]，或方中加入大生地、知母、黃柏等苦泄滋陰之品，寓陰中求陽，又取“從治”之意[38]。

小 結(jié)

綜上所述，三焦運(yùn)化諸液、主持諸氣，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的氣化，三焦氣化不足是陽虛型高血壓的核心病機(jī)。本文重視三焦功能與臟腑之間的協(xié)同作用，專注通調(diào)一身氣、血、津液和臟腑氣機(jī)，旨在治病求本，標(biāo)本兼顧。并總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家從“三焦氣化”論治陽虛型高血壓的治法，對(duì)本型高血壓病的治療有重要參考價(jià)值。