馬悅，喻正科，趙啟，陳志紅，朱筱婧，張媛 ，鄒沛學(xué)

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410006

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性心衰），是指由各種原因引起的心臟功能或結(jié)構(gòu)的異常改變，從而導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能障礙，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、液體潴留、疲乏等[1]。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，近年來(lái)一直保持著高患病率及高病死率[2]。目前現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性心衰的治療重點(diǎn)在于改善RAAS系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，多用利尿劑、β-受體阻滯劑、RAAS抑制劑、腦啡肽酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等藥物聯(lián)合治療，但效果有限[3]。中醫(yī)以其多靶點(diǎn)綜合調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，在慢性心衰的診療中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之不足。中醫(yī)將慢性心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“水腫”“喘證”等疾病范疇[4]，其病因多為久病耗傷、外邪侵襲、飲食不節(jié)、七情所傷等，病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)。

喻正科教授為湖南省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)心血管專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人，師從我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)家劉炳凡教授，從醫(yī)30余載，精通中醫(yī)理論，善用中醫(yī)藥治療各種心血管疾病。喻正科教授認(rèn)為治療慢性心力衰竭應(yīng)當(dāng)重視氣機(jī)升降平衡，現(xiàn)將喻教授從氣機(jī)升降辨治慢性心衰經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

氣機(jī)升降理論

中醫(yī)以“氣”為本源，認(rèn)為氣是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，天地萬(wàn)物的化生與變化皆是氣的運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。氣的運(yùn)動(dòng)被稱(chēng)為氣機(jī)，其主要形式為升、降、出、入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》基于天人合一思想，認(rèn)為人體臟腑氣機(jī)與天地陰陽(yáng)四時(shí)相應(yīng)，形成了氣機(jī)升降理論，用于指導(dǎo)預(yù)防和治療疾病?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》有云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！且陨党鋈?，無(wú)器不有”，指出了氣機(jī)升降是人體維持正常生命活動(dòng)、臟腑功能協(xié)調(diào)的關(guān)鍵。一旦氣機(jī)升降平衡被破壞，則“百病皆生于氣”。氣機(jī)升降理論對(duì)各代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)思想影響頗深，其始用于漢代，充實(shí)于金元，發(fā)展于明清，傳承至今。[5]《景岳全書(shū)·諸氣》云：“氣為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病”。朱丹溪在《局方發(fā)揮》中提出：“夫周流于人之一身以為生者，氣也，陽(yáng)往則陰來(lái)，陰往則陽(yáng)來(lái)，一升一降，無(wú)有窮已?！彼脷獾纳颠\(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)明人的生理，認(rèn)為氣的升降運(yùn)動(dòng)，是動(dòng)態(tài)平衡的，平衡被打破則致病。[6]

從氣機(jī)升降認(rèn)識(shí)慢性心力衰竭

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性心力衰竭以心之氣陽(yáng)虧虛為本，以血瘀、水飲、痰濁為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。氣機(jī)升降是重要的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，其關(guān)乎人體自身整體的氣血、津液、臟腑、精神的正常，以及與自然界的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。人體氣機(jī)升降依靠各臟腑共同完成，《素問(wèn)·六微旨大論篇》曰“升降出入，無(wú)器不有”，但各臟腑氣機(jī)升降特點(diǎn)及其規(guī)律各有不同，如肺氣肅降、脾主升清、胃主降濁、心火下炎、腎水上濟(jì)等。喻教授認(rèn)為，氣機(jī)升降平衡是人體維持正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，人體氣機(jī)升降失常，臟腑失和，而肺失宣降、脾胃虛弱、心腎不交，是慢性心力衰竭發(fā)病的關(guān)鍵。

1 肺失宣降，諸氣失司

《素問(wèn)·五臟生成論篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。肺居高位，全身氣機(jī)升降皆受其治節(jié)。故《醫(yī)門(mén)法律》道：“人身之氣，稟命于肺。肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行”。王孟英認(rèn)為，肺受病則“一身之氣皆失其順降之機(jī)”。肺之清氣，會(huì)谷氣，化宗氣，走息道而行呼吸，貫心脈以行血?dú)?。心臟的血脈通暢有賴(lài)于肺的宣降運(yùn)動(dòng)，“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸”。[7]“諸脈之宗氣也”，宗氣的生成在于肺，同時(shí)宗氣的充盈與否，影響著心臟血脈的正常運(yùn)行。宗氣足，則心氣充沛，血脈通利，宗氣虛，則心氣虧虛，血脈失充。喻教授認(rèn)為，慢性心衰作為心臟疾病的終末階段，日久必會(huì)損其肺臟，致肺氣不足，繼而宗氣不足，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，“血不利則為水”，是以產(chǎn)生瘀血、水飲，繼生痰濁，均為心衰病的重要病理產(chǎn)物。

2 脾胃虛弱，樞機(jī)不利

脾胃位居中央，為氣機(jī)升降之樞紐，通上徹下，斡旋陰陽(yáng)，升清降濁。《天人解》將人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)總結(jié)為“中土斡旋，土樞四象，一氣周流”，即全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)以脾胃為中心[8]。同時(shí)脾胃又為生氣之源，為其他臟腑氣機(jī)升降提供動(dòng)力。當(dāng)脾胃虛弱，氣機(jī)升降不利，水谷精微不得正化，清陽(yáng)之氣不能敷布，繼發(fā)諸多病變。如“胃主降濁，胃逆則濁氣上填，倉(cāng)廩不納，惡心、嘔吐之病生焉。脾主升清，脾陷則清氣下瘀，水谷不消，脹滿(mǎn)泄利之病生焉。”喻教授認(rèn)為脾胃升降失常，清濁相干，是慢性心衰的重要病機(jī)特點(diǎn)。脾胃虛弱，生源匱乏，水谷精微無(wú)以化生，心脈無(wú)以充盈，心失濡養(yǎng)，可見(jiàn)心衰；脾胃運(yùn)化失職，津液運(yùn)化不利，痰濕內(nèi)生，“痰為百病之源”，亦可見(jiàn)心衰。脾胃升降乃本病病機(jī)之樞紐。

3 心腎不交，水火相離

在人體中，腎主水藏精而處下，心主火藏神而處上?！渡鼾S遺書(shū)》云：“心腎相交，全憑升降”。腎陽(yáng)鼓動(dòng)真陰上行與心交合，心陰牽制心火下行溫暖腎陽(yáng)，心腎相交相制，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)相合，二者此消彼長(zhǎng)，循環(huán)往復(fù)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，則臟腑和，氣血調(diào)，經(jīng)脈通。若心火上炎無(wú)以下溫腎陽(yáng)，則腎水虛寒，氣化失司，水液泛溢；腎水寒下無(wú)以上滋心陰，則心火亢盛，傷陰耗血，無(wú)以濡養(yǎng)心脈，即“水火相離”。喻正科教授認(rèn)為腎元虧虛為本病發(fā)病之根。慢性心衰病人多為老年，天葵耗竭，腎陽(yáng)腎陰化生乏源，腎陰虧虛無(wú)以濡養(yǎng)心陰，心陰虧虛則脈道失養(yǎng)，血行不暢；腎陽(yáng)虧虛無(wú)以上濟(jì)心陽(yáng)，心陽(yáng)虧虛則脈失溫煦，血行遲緩。陰陽(yáng)失衡，心腎不交，故可從心腎相交論治本病。

從氣機(jī)升降論治慢性心力衰竭

1 理肺調(diào)氣，宣降相宜

肺失宣降為慢性心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)之一，喻教授認(rèn)為慢性心衰的發(fā)生為肺氣不足，肺臟宣降無(wú)力，無(wú)以輔心行血、通調(diào)水道，故生淤血、水飲、痰濁，阻滯氣機(jī)，津液停聚，上凌心肺，發(fā)為喘；水飲下溢于肢體皮絡(luò)，則下肢水腫，小便不利。因此喻教授臨床施治慢性心衰患者常注重理肺調(diào)氣，使肺臟氣機(jī)升降相宜，臨床常施以參竹心康湯、葶藶大棗瀉肺湯等方。參竹心康湯為喻教授臨床治療慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)方，方中黨參、黃芪補(bǔ)益肺氣以行心血；葶藶子瀉肺平喘、行水消腫，配伍活血行水之澤蘭，令水瘀從下而出；丹參、三七、紅花活血化瘀通脈；配伍姜黃破血行氣止痛；玉竹、麥冬、五味子、黃精共奏養(yǎng)陰潤(rùn)肺之功。全方既補(bǔ)心肺氣陰，助肺臟宣降之力，又祛阻遏氣機(jī)之“痰”“飲”“瘀”，標(biāo)本兼顧。總之，肺臟宣降相宜，則氣血津液流轉(zhuǎn)得利，全身氣機(jī)升降有司。

2 調(diào)暢脾胃，戶(hù)樞不蠹

《四圣心源·陰陽(yáng)變化》云“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也”。中焦為氣機(jī)升降之樞紐，中焦一開(kāi)則氣機(jī)升降復(fù)常，水瘀俱去，故調(diào)理脾胃氣機(jī)升降是治療慢性心衰的重要環(huán)節(jié)。慢性心衰患者或有納差乏力、腹脹、惡心嘔吐、大便不通或腹瀉等癥狀，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下，則生飱泄；濁氣在上，則生?脹”。喻教授治療慢性心衰注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，常用藥對(duì)為陳皮與法半夏。半夏辛溫，入脾胃二經(jīng)，朱丹溪言其“上引清氣，清氣升而濁氣自降，郁結(jié)開(kāi)通，津液四布”，故能燮理升降。配伍理氣健脾之陳皮，增強(qiáng)其樞轉(zhuǎn)中焦之力，令氣機(jī)得通。脾胃運(yùn)化無(wú)力常生痰飲，當(dāng)以溫藥和之，喻教授多用苓桂術(shù)甘湯加減，方中茯苓淡滲利水；桂枝溫陽(yáng)化氣利水，配伍白術(shù)可培補(bǔ)脾陽(yáng)以健運(yùn)中焦；使以炙甘草調(diào)和諸藥。脾胃調(diào)暢是氣機(jī)升降相因的關(guān)鍵，。

3 溫通心腎，水火既濟(jì)

《慎齋遺書(shū)》中提出：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升；欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降，乃交通心腎之法也?！蹦I為一身元陽(yáng)之根，腎陽(yáng)虧虛無(wú)以上濟(jì)心陽(yáng)，心陽(yáng)不足無(wú)力鼓動(dòng)血脈，血行不暢，則瘀血阻滯。溫通心腎是喻教授治療慢性心衰的重要治法，臨床常用參附溫陽(yáng)活血方、真武湯等方。參附溫陽(yáng)活血方以紅參、制附子、丹參為君藥，桂枝、黃芪、白術(shù)、益母草、川芎、茯苓益氣溫陽(yáng)、活血利水為臣藥，佐以牛膝、澤蘭、車(chē)前子、澤瀉、葶藶子、大腹皮利水消腫、引水下行。其中制附子辛甘大熱，能補(bǔ)命門(mén)衰敗之火，使得腎陽(yáng)升發(fā)有常，補(bǔ)一身陽(yáng)氣之動(dòng)力，能助氣化消水飲。方中桂枝能通能升，助附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，同時(shí)升腎水，使心腎交泰。制附子、桂枝為純陽(yáng)氣厚之藥，取其精純之氣，以助腎陽(yáng)化生。紅參可振奮心陽(yáng)、增益心血。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，活血利水之功?？傊ㄟ^(guò)溫通心腎使心腎相交，達(dá)到諸癥并除的目的。

驗(yàn)案舉隅

患者，女性，69歲，2023年2月10日初診。主訴：反復(fù)胸悶氣促8月余，加重1月?；颊呒韧谛牟〔∈?年余，8月前出現(xiàn)胸悶氣促，活動(dòng)耐量下降，雙下肢水腫，確診為慢性心力衰竭，長(zhǎng)期服用硫酸氯吡格雷片 75mg，1次/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，1次/d；單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40mg，1次/d?？滔掳Y：胸悶氣促陣發(fā)，活動(dòng)后及遇冷時(shí)加重，時(shí)有心慌胸痛，易汗出，疲乏無(wú)力，四肢發(fā)冷，手指麻木，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦細(xì)。查體：血壓：112/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率：90次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。雙下肢水腫（++）。肝頸筋脈回流征（-）。心臟彩超檢查：全心擴(kuò)大（以左心為主）（RV：22.4mm RA：40mm LV：66mm LA：45mm）；升主動(dòng)脈擴(kuò)張；左心功能減退（EF38%）；二尖瓣后壁瓣體鈣化并中度返流；三尖瓣中度返流；主、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，急性加重期。中醫(yī)診斷：心衰（陽(yáng)氣虧虛，血瘀水停證）。治以補(bǔ)氣溫陽(yáng)，活血利水。方用：參附溫陽(yáng)活血方加減。處方：制附子5g，桂枝10g，紅參10g，丹參15g，焦白術(shù)15g，益母草15g，炙黃芪30g，川芎15g，牛膝15g，澤蘭10g，茯苓15g，前仁15g，澤瀉15g，葶藶子10g，大腹皮10g，甘草3g。15劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2月27 日二診?；颊呔褶D(zhuǎn)佳，胸悶氣促減輕，心慌胸痛減少，納差，大便不成形。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦。雙下肢水腫明顯減輕。守方，加砂仁6g，陳皮10g，法半夏10g，15劑。

3月14 日三診。患者癥狀好轉(zhuǎn)，夜間偶有胸悶不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉。守方，去附子，桂枝改為6g，加五味子12g，15劑。服藥后，患者諸癥緩解，繼續(xù)予以初診方調(diào)理鞏固。服藥4月后其左室射血分?jǐn)?shù)為42%。

按：本案患者為老年女性，腎元衰憊，臟腑功能不足，心腎陽(yáng)氣俱虛，心腎不交。心陽(yáng)不振無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行于脈，瘀血積滯于心胸故見(jiàn)胸悶胸痛。久病陽(yáng)虛，陽(yáng)不化陰，同時(shí)腎臟蒸騰作用衰退不能氣化水液，故水停，水飲泛溢肌膚，見(jiàn)肢體浮腫。辨證為陽(yáng)氣虧虛，血瘀水停證。治法為補(bǔ)氣溫陽(yáng)，活血利水。初方予以參附溫陽(yáng)活血方。方中，制附子補(bǔ)火助陽(yáng)利水，可升可降，上升助心陽(yáng)得振，下降助腎陽(yáng)，溫一身之陽(yáng)，通行十二經(jīng)；桂枝溫通心腎，以助附子，使心腎相交；紅參大補(bǔ)元?dú)猓浦翁撟C，亦可補(bǔ)益心陽(yáng)、增益心血；茯苓健脾，能“伐腎邪而療心悸”，可通心氣于腎；丹參、炙黃芪、白術(shù)、川芎益氣活血；牛膝、澤蘭、車(chē)前子、益母草、澤瀉、葶藶子、大腹皮利水消腫、引水下行。二診原方有效，患者下肢水腫大減，去車(chē)前子、葶藶子，恐其久用傷陰?；颊呒{差、大便不成形，加陳皮、法半夏共奏調(diào)理脾胃氣機(jī)之功；加砂仁溫脾止瀉。三診患者諸多癥狀明顯改善，守原方，恐溫腎助陽(yáng)之品久用傷陰，故去附子，桂枝減量服用，加少量五味子養(yǎng)陰以制燥。

結(jié) 語(yǔ)

慢性心衰為各類(lèi)心臟疾患的終末階段，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量及生命安全。本文從調(diào)理氣機(jī)升降的角度出發(fā)，指導(dǎo)慢性心衰的治療，重視肺臟、脾胃、心腎的氣機(jī)調(diào)暢，升降相因，從而達(dá)到緩解慢性心衰癥狀及改善預(yù)后的效果。