張穎穎，郭立中，蘇奔，朱穎，陳利

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇南京 210017

郭立中教授，主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學(xué)家葉傳蕙、國醫(yī)大師周仲瑛教授等，擅從扶陽辨治各類急危重癥及疑難雜病。根據(jù)GLOBOCAN2020的統(tǒng)計(jì)分析表明，結(jié)直腸癌位居我國惡性腫瘤發(fā)病率以及癌癥負(fù)擔(dān)的前三[1]，發(fā)病隱匿，預(yù)后欠佳。慢性腎臟疾病亦為我國不可忽視的公共衛(wèi)生問題之一[2]，導(dǎo)致腎臟損害的病因繁雜，相繼有病例報(bào)告提示腸道惡性腫瘤與腎損害相關(guān)，越來越多的研究證明二者的發(fā)病確具有一定的相關(guān)性。一方面，腸道癌腫可作為抗原刺激抗體的產(chǎn)生，致使腸癌相關(guān)免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積而引起腎臟損傷，腫瘤的代謝產(chǎn)物亦可引起腎小管損傷，腫瘤本體的迅速增長(zhǎng)及壓迫還可致梗阻性腎損害；另一方面，尿毒癥為各類腎臟損害發(fā)展的終末期表現(xiàn)，其產(chǎn)生的毒素可通過誘發(fā)腸道炎癥，破壞其免疫屏障，致腸道功能紊亂，故隨著腎小球?yàn)V過率的下降，罹患腸癌的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[3]。且在腸癌的西醫(yī)常規(guī)治療手段中，存在眾多諸如大量腫瘤細(xì)胞溶解破壞、藥物不良反應(yīng)等直接或間接、加重或?qū)е履I臟損傷的因素[4]，臨床綜合治療甚為棘手，療效欠佳。郭師臨證30余載，經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)踐及總結(jié)，認(rèn)為腸癌及腎臟損害皆可因元陽不足，以致腎虧失養(yǎng)、癌毒內(nèi)結(jié)，從扶陽論治該類疾病，能溫煦臟腑，使氣機(jī)流暢，達(dá)到病癥自平的療效。本文從扶陽理論剖析郭師辨治腸癌合并腎損害經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療該類疾病提供新思路。

立法依據(jù)

《素問·生氣通天論篇》[5]指出“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，說明陽氣于人體，位同太陽于自然界，是生命之原動(dòng)力，若陽不歸其位，萬物或陰寒凝滯，或火熱熾盛，難有生機(jī)可言。明代張景岳于《類經(jīng)圖翼》[6]中指出：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣?！钡烂骷膊〉陌l(fā)生發(fā)展皆與陽氣的盛衰變化緊密相關(guān)。清代鄭欽安基于《內(nèi)經(jīng)》之理，據(jù)天地自然之法，悟得人體“陽主陰從”之道，認(rèn)為陽氣乃人身立命之根本，并尤為強(qiáng)調(diào)“坎中一陽”，即腎陽的作用，正如其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂7]中所言：“一點(diǎn)真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也，諸書稱為真陽”，真陽宜潛藏于腎水，以安其位，暖其水，源源不斷溫煦全身，若陽失其所，不歸其位，陰陽失調(diào)，則諸病叢生。

腸癌可歸屬于中醫(yī)“腸覃”“腸積”“腸風(fēng)”“鎖肛痔”等范疇，臨床中諸醫(yī)家各抒己見，尚未有腸癌的統(tǒng)一辨證分型[8]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！敝赋鲫幒疄榉e病產(chǎn)生之根本，而“陽化氣，陰成形”更是道明了有形的腫瘤乃陽虛陰盛之病理產(chǎn)物?，F(xiàn)代名醫(yī)李可認(rèn)為陽氣不到之處，寒濕凝聚成積為腫瘤的發(fā)病原因，扶陽在腫瘤的治療中必不可缺，即“治腫瘤不外虛則補(bǔ)之，塞則通之，溫之，化之，削之，磨之，消之，大實(shí)則破之，腫瘤的轉(zhuǎn)歸，心中不能有癌，但存顧護(hù)元?dú)庵耄５靡环衷?，便有一線生機(jī)。元陽強(qiáng)一分，瘤即消一分”[9]。腎臟損害可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為乏力、食欲不振、夜尿頻多或少尿無尿、浮腫、貧血等，據(jù)其癥狀之輕重可分別歸屬于中醫(yī)的“虛勞”“水腫”“癃閉”等范疇。腎為水臟，主開闔，水液的代謝調(diào)節(jié)有賴于腎陽之氣化，若腎陽不足，陽虛陰盛，寒水失溫，則致下元虛冷，三焦決瀆失司，水濕泛濫，而成水腫；甚則溺毒內(nèi)聚，無法排出體外，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)格。

腎陽為一身陽氣之根，腎陽虛則機(jī)體失于溫煦，寒濕痰濁叢生，凝澀血脈，致痰濕瘀血久聚，發(fā)為癌病，而癌腫陰寒，其病理產(chǎn)物久聚體內(nèi)，反之亦耗損元陽，連及脾陽，氣血生化乏源，精血難充，且癌病手術(shù)過程血液流失，氣隨血脫，術(shù)后的放化療更是大挫機(jī)體陽氣與精血，使臟腑失養(yǎng)，機(jī)能減退，寒濕痰瘀、藥毒齊聚體內(nèi)，隱患無窮，諸病叢生[10]。由此可見，陽氣不足是腸癌合并腎損害發(fā)病的主要病機(jī)，為“扶陽”論治該類疾病奠定了理論基礎(chǔ)。

治法方藥

當(dāng)代人起居無常、飲食失節(jié)、情緒失調(diào)，長(zhǎng)期不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致多數(shù)人過早透支腎陽，出現(xiàn)愈來愈多的疾病年輕化以及普遍的亞健康現(xiàn)象，惡性腫瘤及腎臟損害亦在其中。郭師治療腸癌合并腎損害，非專事清熱解毒抗癌、滋補(bǔ)脾腎，而是從病機(jī)根本切入，首辨陰陽，謹(jǐn)守《內(nèi)經(jīng)》“凡陰陽之要，陽密乃固”之旨，大補(bǔ)元陽以化氣添精，引火歸元以潛藏腎陽，使陽得其所，腎水沸騰，溫煦周身，驅(qū)散陰霾，重建生命土壤，令機(jī)體重歸良性循環(huán)，則痰凝血瘀得化，臟腑機(jī)能漸復(fù)。

1 扶陽添精法

“扶陽添精”理論是由現(xiàn)代醫(yī)家盧崇漢基于《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》理念首次提出[11]，治療陽虛精虧證療效頗著。腎者藏精，脾主運(yùn)化水谷，變化而赤生血，腎病及脾，脾腎雙虧，則精血難生，這類患者臨床多以虛勞表現(xiàn)為主，可見其神色萎靡，面白無華。腎陽既虧，下元虛寒，氣化失司，致津液不布，并有口干難解，水液清濁難分，則夜尿頻多，尿沫難消，大便稀溏。雖為“虛勞”，卻以腎陽虛為主，乃陽虛氣弱，機(jī)能減退所致。郭師治療該病重在結(jié)合扶陽與添精，旨在充足陽氣，氣化有權(quán)，精生有源，布澤周身，提升臟腑機(jī)能。擬“扶陽添精方”，其中以四逆湯打底，根據(jù)其陽虛程度常予以重劑，旨在“治下焦如權(quán)，非重不沉”，附子經(jīng)專業(yè)減毒炮制，再予提前浸泡，配合先煎2h，使其中有毒成分烏頭堿充分加熱水解，毒性大大降低，并配伍生姜、甘草減毒增效[12]。根據(jù)患者衛(wèi)表暢通及中焦寒溫程度選擇姜的使用，表閉汗少者選生姜助發(fā)汗祛寒濕，中焦寒濕內(nèi)盛者選干姜溫臟散寒，汗多體虛者選煨姜強(qiáng)溫中之功，弱其發(fā)散之力[13]。黨參、白術(shù)、黃芪、陳皮、砂仁，與姜配伍，以溫養(yǎng)中焦、健脾益氣、散寒化濕，且芪、參相伍，肺脾并補(bǔ)，不僅實(shí)衛(wèi)而固外，亦能補(bǔ)氣而升清，內(nèi)外兼顧[14]，為久病體虛之人提升正氣及臟腑機(jī)能所必不可缺之品。再予淫羊藿、巴戟天、菟絲子平填腎精，發(fā)揮淫羊藿引陽入陰之用，伍以巴戟天使陰陽調(diào)和[15]，助陽歸其位，達(dá)“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也”之境，令全方溫陽而不燥，養(yǎng)精而不膩，通過脾腎并補(bǔ)以填補(bǔ)患者虧損元陽。

2 潛陽封髓法

《素問》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，腎陽過耗致使陽氣“煩勞則張”，陽不歸其本位，浮越于外，呈現(xiàn)上熱下寒或寒熱錯(cuò)雜之象[16]，當(dāng)首辨陰陽。臨證雖見口干飲水難解、口腔潰瘍頻發(fā)、面部潮紅、煩躁難寐、小便灼熱等熱象，但透過表象究其病機(jī)根本，腎陽下虧，陰火上浮乃癥結(jié)所在。腎陽下虛，命火失于潛藏，向上浮越為患，故有上述似火熱之癥。然實(shí)則先天命火難以溫煦后天，致中焦壅堵，腎水難以上呈于口，心火不得下助元陽，心腎失交，寒熱割裂，故同時(shí)有尿頻尿多，泄瀉便溏，足肢欠溫等下元虛寒之象。當(dāng)治以潛陽封髓，交通心腎，引火歸元，擬潛陽封髓丹加減，該方由潛陽丹與封髓丹兩方相合而成，其中潛陽丹出自鄭欽安所著之《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，封髓丹最早見于《御藥院方》[17]一書，全方共附子、砂仁、龜板、黃柏、甘草五味藥組成，具納氣歸腎之功，臨床應(yīng)用甚廣，囊括口腔潰瘍、高血壓、失眠、更年期綜合癥等多種疾病，凡辨證屬上熱下寒或寒熱錯(cuò)雜，虛陽上浮的患者，皆可在該方基礎(chǔ)上隨癥加減，辨證治之[18]。且在惡性腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展過程中，陰陽失調(diào)，陽失其位，火不歸元甚為常見，臨證予潛陽封髓丹加減治之，療效頗為顯著[19-20]。其中附子辛熱，補(bǔ)坎中真陽并能助君火，龜板得水之精氣而生，滋養(yǎng)陰液又通陰助陽，砂仁健運(yùn)脾胃的同時(shí)，又具納氣歸腎之功，甘草味甘補(bǔ)脾，壯中土以伏火，黃柏既清上越之腎火，又色黃入脾經(jīng)，調(diào)和水火甚佳。郭師多在此原方基礎(chǔ)上，加肉桂補(bǔ)火助陽、引火歸元；淫羊藿調(diào)和陰陽；菟絲子平添腎精。臨證中，若有口干難解，常伍以知母、木蝴蝶潤(rùn)燥利咽；中焦寒濕困重者，加炮姜、石菖蒲以助祛寒化濕，溫暢中焦；夜間煩躁難眠者，辨證加煅龍牡潛陽鎮(zhèn)驚，或以酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神。并謹(jǐn)遵《內(nèi)經(jīng)》：“平旦人氣生，日中而陽氣盛，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”之人體晝夜節(jié)律，囑患者于午后分兩次服藥，意在借助太陽西沉之時(shí)勢(shì)，助陽氣更好潛藏[21]。

此外，郭師臨證辨治疾病尤重次第，需在解除表邪，蕩滌壅滯，溫暢中上二焦，掃凈障礙的基礎(chǔ)上潛納腎陽，挫上浮之陰火，再施以添精化氣，大補(bǔ)腎陽，由此可勢(shì)如破竹，藥力專注，獲不凡之功。

病案舉例

劉某，男，58歲。2022年6月7日初診。主訴：便血伴肌酐升高1年余。2021年1月因便血至南京鼓樓醫(yī)院行腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)息肉，行“結(jié)腸息肉腸鏡下ESD”術(shù)后，結(jié)合病理診斷為結(jié)腸癌，于當(dāng)年2月至該院外科行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，住院期間輔檢示：Scr 265.4umol/L，BUN 30.56mmol/L，SUA 465umol/L，Hb 50g/L，術(shù)后未予放療及化療，經(jīng)保腎、糾正貧血等對(duì)癥治療后出院。此后在家遵醫(yī)囑服用百令膠囊、羅沙司他膠囊及多糖鐵復(fù)合物膠囊，多次復(fù)查腎功能及血常規(guī)，血肌酐、尿素氮、血紅蛋白等均高于正常范圍，收效不著。2022年5月16日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：Scr 139.4umol/L，BUN 11.25mmol/L，SUA 472umol/L，Hb 101g/L，欲行中藥湯劑治療，遂至郭師處就診?？滔拢荷袂澹伱娉奔t，乏力氣短，畏寒肢冷，右側(cè)肢體乏力，右腳麻木，行走欠穩(wěn)，口干渴，飲不解渴，喜飲溫水，口腔潰瘍頻發(fā)，少汗，納可，夜寐煩躁，入睡困難，夜尿4～5次，小便泡沫多，尿量1500 mL/日，大便稀溏。舌黯淡，苔白微厚，脈沉細(xì)，左尺不足。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌術(shù)后，慢性腎臟病3期，腎性貧血。中醫(yī)診斷：腸積（陽虛陰浮，心腎不交）。治法：潛陽封髓，交通心腎。處方：制附片15g（先煎0.5h），黃柏15g，砂仁15g，知母15g，肉桂15g，木蝴蝶20g，淫羊藿20g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，茯神15g，遠(yuǎn)志15g，炒棗仁15g，炙甘草5g，生姜30g，14劑，每日1劑，水煎，于午后分2次溫服。

6月21 日二診?；颊呖诏兾窗l(fā)，干渴減輕，汗出稍增，入睡稍快，夜寐煩躁不顯，眠淺多夢(mèng)，夜尿4～5次，尿沫較多，仍感乏力，畏寒，手足冰涼，腳麻，便溏。舌黯淡，苔白微膩，脈細(xì)弱。守法繼進(jìn)，上方去煅龍牡，改制附片30g（先煎1h），28劑，煎服法同前。

7月19 日三診。顏面潮紅已無，偶有口干，飲水可解，汗常，夜寐易入睡，眠較前沉，夜尿3～4次，尿沫減少，仍易疲乏，畏寒，手足不溫，腳麻，便溏。舌黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：陽虛氣弱，機(jī)能衰退。治法：添精化氣，以極為歸。處方：炮附片60g（先煎2h），生黃芪30g，黨參30g，生白術(shù)15g，陳皮15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，菟絲子20g，砂仁15g，炙甘草5g，生姜50g，14劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

8月16 日四診。疲乏改善，口干不顯，仍右腳麻木，畏寒肢冷，納寐可，夜尿4次，仍有尿沫，偶有尿不盡感，便溏。舌淡黯，苔薄白，脈沉弱，左尺不足。處方：上方去陳皮，加覆盆子15g，桑螵蛸15g，肉桂15g，改炮附子75g（先煎2h），生黃芪50g，黨參40g，14劑，煎服法同前。

10月11 日五診。疲乏不顯，精力較前充足，腳麻減輕，行走較穩(wěn)，夜尿減至2次，僅晨尿少許泡沫，大便較前成形，納可，夜寐稍淺易醒。舌淡紅，苔薄白潤(rùn)，脈沉細(xì)。2022年9月20日復(fù)查腎功能，Scr 99umol/L，BUN 6.8mmol/L。處方：上方去黨參，加雞血藤15g，朱茯神15g，28劑，煎服法同前。

按：本例患者年過五旬，觀其首診諸癥，顯寒熱錯(cuò)雜之象，雖有顏面潮紅，口腔潰瘍頻發(fā)，口干渴難解，夜寐煩躁難眠等似火熱之癥，但細(xì)究其平素喜熱飲，畏寒肢冷，乏力氣短，尿頻量多，大便稀溏，可知該患者腎陽虧虛，下元虛寒為發(fā)病之本。先天腎陽既虧，無以資后天脾陽，致中焦痰濕壅阻，津難上呈，見口干渴難解；下焦陽虛陰盛，格虛陽外浮，失于潛藏，致上焦假熱之癥，現(xiàn)面部潮紅，口瘍反復(fù)；心腎失交，陽不入陰，故煩躁難眠；陽虛氣化失司，水液清濁難分，則尿量頻多，尿沫難消，大便稀溏。綜上，該患者臨證表現(xiàn)雖似有熱，卻非實(shí)熱，真陽虧虛，失于潛藏，虛浮于上為癥結(jié)所在，故非投以清熱解毒之品，而是治以潛陽封髓，交通心腎，擬潛陽封髓丹加減，使陽歸其位，假熱自平。二診，諸癥有減，原方繼進(jìn)，增附子用量填下虧腎陽，入睡稍快，去煅龍牡。三診，上焦火熱諸癥漸平，尚有疲乏畏寒，夜尿頻，小便泡沫，大便稀溏，示標(biāo)癥已解，陽虛之象顯露無遺，此階段辨證為陽虛氣弱，機(jī)能減退，治以添精化氣，以極為歸，擬扶陽添精方14劑，大劑附子直補(bǔ)元陽，芪、參、術(shù)大補(bǔ)元?dú)猓橐砸婺I添精之品，全方共奏扶陽添精之功。四診，疲乏改善明顯，原方繼進(jìn)，增加附片及芪、參用量，拔高扶陽補(bǔ)氣之力，仍有夜尿頻伴尿沫，畏寒肢冷，加覆盆子、桑螵蛸固腎縮尿，肉桂引火歸元以助命火，溫暖下焦，攝水有權(quán)。五診，復(fù)查尿素氮、血肌酐均恢復(fù)正常。患者疲乏幾無，去黨參，加雞血藤配合黃芪，氣血并進(jìn)，使得血脈暢而氣血足，以減腳麻感，加茯神拌以朱砂，鎮(zhèn)心養(yǎng)神并作，繼予28劑鞏固治之。

患者雖初現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之象，以潛陽封髓法引火歸元，待上浮之陰火漸去，陽虛精虧之象盡顯，再予扶陽添精法收功善后。郭師并未著眼于西醫(yī)指標(biāo)，而是辨其病機(jī)，析其病因，探其方藥，以改善患者生活質(zhì)量為重，未專事清解，卻熱癥自平，未專補(bǔ)腎精，卻精氣漸復(fù)，患者現(xiàn)仍門診隨診，隨癥加減鞏固治療，癥情穩(wěn)中向佳。

結(jié)語與展望

腸癌的高發(fā)病率及較差的預(yù)后于患者及其家庭而言均是沉重的負(fù)擔(dān)，合并腎臟損害更是使綜合治療難度進(jìn)一步上升。郭立中教授多年來臨證辨治各類疑難重癥，認(rèn)為陽氣是維持人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，腎陽又為一身陽氣之源頭。臨床所見腸癌與腎損害雖有部分熱毒之象，實(shí)則多為真寒假熱，其病根在于腎陽虛耗，久病遷延，機(jī)能減退，陰寒叢生。故臨證應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，切忌見熱清熱，有瘀逐瘀，致陽氣受抑，正氣更虧，本愈虛而標(biāo)愈實(shí)，從而使病情纏綿難愈。從扶陽論治腸癌合并腎損害乃著眼于使臟腑得溫而氣機(jī)調(diào)、血脈暢，氣血陰陽調(diào)和，助恢復(fù)身體整體機(jī)能，達(dá)到病癥自平的治療效果，值得借鑒。