李曉倩，程素儀，馬海燕，艾炳蔚，2

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210004

耳穴是分布于耳廓上的反應(yīng)點(diǎn)，對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科疾病起到了滿意的診治作用[1-3]。當(dāng)人體發(fā)生病理變化時(shí)，與臟腑相對(duì)應(yīng)的耳穴往往發(fā)生顏色、凸起、結(jié)節(jié)等形態(tài)學(xué)改變或壓痛、導(dǎo)電性能等改變[4]，此即耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，亦即耳穴敏感點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的研究[4-7]表明，耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)診斷及治療價(jià)值較高，將來(lái)可在一定程度上代替或補(bǔ)充現(xiàn)有診療手段。該文以“耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)”“耳穴敏感點(diǎn)”“耳穴壓痛點(diǎn)”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，了解近20 年耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)研究動(dòng)態(tài)，加以總結(jié)，并對(duì)其中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，以期為今后耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的精準(zhǔn)探測(cè)與臨床應(yīng)用提供參考，不足之處，請(qǐng)同道加以批評(píng)指正。

中醫(yī)論述

“耳者，宗脈之所聚也”。早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的醫(yī)家便認(rèn)識(shí)到，耳為人體經(jīng)絡(luò)所過(guò)之處，經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)五臟六腑、外絡(luò)肢節(jié)，故機(jī)體病理狀態(tài)可在耳部反應(yīng)。相應(yīng)地，通過(guò)刺激耳穴，疏通經(jīng)絡(luò)，從而調(diào)整臟腑機(jī)能，這是耳穴診斷、治療疾病的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載，通過(guò)觀察耳廓形態(tài)、顏色等變化，可以診斷臟腑病癥，這是早期對(duì)于耳穴診斷作用較為詳細(xì)的論述。清代醫(yī)者汪宏所著《望診遵經(jīng)》以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，從耳廓形、色入手，其中一章專論“望耳診法”，進(jìn)一步發(fā)展了耳穴診斷疾病的理論，為后世耳穴診病提供了依據(jù)。

現(xiàn)代研究

20 世紀(jì)50 年代，法國(guó)醫(yī)師Nogier 博士提出內(nèi)臟在耳甲區(qū)的耳穴定位，并將其形象地概括為倒置在子宮中的胚胎[8]。自此，國(guó)內(nèi)外對(duì)于耳穴的研究愈發(fā)深入。1987 年，我國(guó)耳針協(xié)作組所擬《耳穴標(biāo)準(zhǔn)化方案》（草案）于國(guó)際穴名標(biāo)準(zhǔn)化工作會(huì)議上通過(guò)，標(biāo)志著耳針學(xué)新時(shí)代的到來(lái)。目前，針對(duì)耳穴的現(xiàn)代研究幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)如下。

1 生物全息論學(xué)說(shuō)

1973 年，張穎清最早提出了生物全息律，這與Nogier 博士的“倒置胚胎”理論高度相似，解釋了耳穴是人體微觀縮影的觀點(diǎn)[9]。陳少宗[10]認(rèn)為，以耳穴為代表的全息穴位系統(tǒng)與傳統(tǒng)的經(jīng)穴系統(tǒng)不同，耳穴全息系統(tǒng)是功效不同的眾多穴位分布于局部區(qū)域，鄰近穴間沒(méi)有明顯的空間間隔，故耳穴臨床應(yīng)用當(dāng)遵循全息生物醫(yī)學(xué)理論[11]。當(dāng)機(jī)體臟腑發(fā)生病變時(shí)，耳區(qū)相應(yīng)部位會(huì)發(fā)生改變，可協(xié)助診斷，刺激這些部位即耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可起到一定的治療作用。杜昌華[12]認(rèn)為，耳穴取穴應(yīng)以生物全息律為依據(jù)，選取“全息胚級(jí)”“全息相關(guān)度”和“全息質(zhì)”較高的耳穴，有的放矢，方能得到精確的耳穴定位。

2 神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)

耳廓布有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴，有學(xué)者認(rèn)為，耳壓即是通過(guò)刺激耳迷走神經(jīng)，進(jìn)而調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，來(lái)達(dá)到功能調(diào)節(jié)作用[13]。Pirnia B 等[14]采用A-B模式、多基線設(shè)計(jì)對(duì)一名患有多重重性抑郁癥的男性患者施行耳針針灸治療，每周2 次，并采用Salvi 試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）隨機(jī)檢測(cè)每周2 天的皮質(zhì)醇水平，結(jié)果表明：耳穴針刺對(duì)下丘腦軸產(chǎn)生影響，通過(guò)調(diào)節(jié)皮質(zhì)醇分泌來(lái)減少自殺意念和改善HPA軸功能。動(dòng)物研究[15]表明，刺激耳穴心和耳穴神門可能是由迷走神經(jīng)從耳甲傳入孤束核介導(dǎo)，信號(hào)在延髓內(nèi)整合后，經(jīng)由交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)傳出，或通過(guò)多條信號(hào)通路同時(shí)傳遞到心臟的傳遞體和腎上腺髓質(zhì)，從而起到降壓和降心率的作用。朱元根等[16]對(duì)經(jīng)耳-體針處理的膽石癥家兔的膽道系統(tǒng)功能進(jìn)行研究，驗(yàn)證了耳-體穴電針主要通過(guò)迷走神經(jīng)調(diào)控，對(duì)膽道功能失常的實(shí)驗(yàn)性膽石癥家兔發(fā)揮快速調(diào)整作用，同時(shí)可能有體液途徑參與，對(duì)家兔膽道系統(tǒng)發(fā)揮持久的調(diào)節(jié)作用。

3 胚胎學(xué)理論

胚胎學(xué)認(rèn)為，耳郭由第一鰓溝的組織演變而來(lái)，耳郭與人體各部分密切相關(guān)[17]。耳穴在耳廓的分布呈現(xiàn)“頭朝下、腳朝上”的倒置胚胎，盧湘岳[18]通過(guò)追蹤耳廓的胚胎來(lái)源，解釋了耳廓反射區(qū)和耳穴分布發(fā)生“倒置”，是由于柱狀胚胎彎曲而造成的，為按耳廓發(fā)育過(guò)程進(jìn)行耳穴定位標(biāo)準(zhǔn)化提供了依據(jù)。通過(guò)觀察耳的關(guān)節(jié)軟骨、外耳道的上皮細(xì)胞中間充質(zhì)細(xì)胞發(fā)生的變化，Ozeki-Sato 等驗(yàn)證了卡內(nèi)基階段分類符合耳郭的分布形成變化[19]。

4 生物電學(xué)說(shuō)

生物電學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人體病理狀態(tài)下，異常的生物電沿經(jīng)絡(luò)通道反映于耳穴，具體表現(xiàn)為耳穴部位電阻值降低。運(yùn)用耳穴探測(cè)技術(shù)，有針對(duì)性地刺激電阻值偏低的耳穴即耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，達(dá)到治療疾病的目的[8]。

5 其他

此外，近20 年的研究[8，17，20-21]表明，免疫學(xué)說(shuō)、生物控制論、時(shí)間生物學(xué)理論等也存在一定的科學(xué)性，值得進(jìn)一步探究。

耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)探測(cè)常用技術(shù)

1 望診

通過(guò)觀察耳廓的陽(yáng)性反應(yīng)，來(lái)診斷和治療疾病，即為耳穴望診。望診可觀察到的陽(yáng)性反應(yīng)包括：顏色改變，如變紅、變白、變褐等；形態(tài)改變，如水腫、褶皺、凹陷、隆起、條索樣改變等；結(jié)節(jié)、血管異常充盈、脫屑、油脂等[22]。

2 觸診

臨床實(shí)踐中，耳穴觸診通常包括按壓尋找痛點(diǎn)和按壓感知有無(wú)異物增生。病理狀態(tài)下，按壓病變臟腑所對(duì)應(yīng)的耳穴，會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛，此即耳穴壓痛點(diǎn)，亦即耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)；此外，用探棒按壓耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，會(huì)感知到條索狀等改變，且按壓不消失。針灸治療過(guò)程中，重視耳穴觸診陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)與否，尤其對(duì)于急癥，療效是有差異的[23]。

3 儀器探測(cè)

儀器探測(cè)主要指電探測(cè)法，目前針灸臨床應(yīng)用電探測(cè)儀器種類型號(hào)眾多，主要運(yùn)用生物電原理[8]，以耳穴低電阻值進(jìn)行陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的判斷，為臨床辨別病性、病位提供依據(jù)[24-25]。

4 染色法

染色法利用病變部位皮膚組織化學(xué)改變，進(jìn)而著色力改變，通過(guò)染色的能力和深淺對(duì)耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行定位[25]。

耳穴療法應(yīng)用及取穴規(guī)律

鮑娜等[26]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討了耳穴的刺激方法及取穴規(guī)律，總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，耳穴最常應(yīng)用于治療不寐、術(shù)后疼痛、經(jīng)行疼痛等疾病。除毫針?lè)?、注射法、激光照射法外，其他刺激方法以貼壓法應(yīng)用藥物最多，王不留行籽貼壓占總刺激方法的60.89%。對(duì)于不同的疾病，選穴常不固定，但神門穴在內(nèi)外婦兒等各科均有應(yīng)用。

耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的臨床意義

1 治未病

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》提出：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”。針灸用于預(yù)防疾病，稱為逆針灸，是治未病的重要手段之一。趙磊等[27]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴常與機(jī)體變化同步，其反映疾病常早于臨床輔檢、影像學(xué)檢查等輔助檢查手段。因此，通過(guò)耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，可以在早期發(fā)現(xiàn)潛在患病風(fēng)險(xiǎn)，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療，于患者、于社會(huì)都具有極高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。Lorna Kwai Ping Suen 的研究證實(shí)，心、胰膽、內(nèi)分泌等耳穴對(duì)于預(yù)測(cè)代謝綜合征價(jià)值極高，且利用耳穴探測(cè)技術(shù)探及的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可提前3 ～5 年診斷出糖尿病，極大程度避免了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[28]。劉繼洪等[29]對(duì)擬行急腹癥手術(shù)的50 例患者進(jìn)行耳穴探測(cè)定位，術(shù)后顯示耳穴定位診斷的符合率為88%?？梢?jiàn)，將耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)應(yīng)用于治未病領(lǐng)域，無(wú)論是對(duì)于急癥，或是慢病，臨床應(yīng)用前景是巨大的。

2 診斷作用

運(yùn)用耳穴診斷疾病早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有詳細(xì)的記載，醫(yī)者通過(guò)耳廓望診來(lái)診斷臟腑情況[27]。疾病未發(fā)時(shí)，耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可以預(yù)判病位、病性及發(fā)病趨勢(shì)，便于醫(yī)者及時(shí)采取預(yù)防性施治措施，當(dāng)疾病已發(fā)時(shí)，耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)同樣可以提高診斷效率。張向麗等驗(yàn)證耳診在頸椎病診斷方面有何意義，將初篩有癥狀者納為疑似病例，觀察疑似病例的對(duì)耳輪體下1/5 區(qū)域并做出診斷，最終同CR 攝影檢查進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)一致性檢驗(yàn)kappa=0.96，靈敏度86.05%，特異率85.71%，診斷符合率86%，證明了耳診在頸椎病診斷方面具有特征性意義[30]。耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)對(duì)于診斷中風(fēng)具有特異性意義，中風(fēng)患者耳穴陽(yáng)性反應(yīng)程度高于非中風(fēng)但患有其他內(nèi)科疾病患者，其中耳穴額、腦干、皮質(zhì)下與中風(fēng)相關(guān)性較高[31]。季永榮等從望診角度探討耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)診斷慢性胃炎：慢性胃炎耳胃區(qū)常見(jiàn)不規(guī)則白色反應(yīng)，或伴皮膚增厚[32-33]；壓痛強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)多集中在與慢性胃炎好發(fā)部位相一致的耳胃穴的胃體及胃竇部；電測(cè)法可探及胃、食道、十二指腸等附近區(qū)域電阻值降低；耳穴染色淺紫色、深紫色、紫黑色依次提示胃炎、潰瘍、胃癌[34]。這提示耳穴對(duì)于疾病診斷雖然有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但采取多種診斷方法相結(jié)合，往往可以降低誤診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。食管癌患者耳穴色澤、形態(tài)、電測(cè)等方面均具有特異性，運(yùn)用耳穴輔助診斷腫瘤具有一定合理性，但其機(jī)制仍未完全明了，未來(lái)有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證[35]。

3 治療作用

相較治未病而言，對(duì)于已病患者，耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)最大的意義在于治療疾患，即所謂“陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)即治療點(diǎn)”[22]，現(xiàn)代大量臨床試驗(yàn)都已證實(shí)了耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)治療疾病療效確切。

楊海燕予51 例視神經(jīng)萎縮患者丹梔逍遙散聯(lián)合耳穴眼、目1、目2、肝、脾、腎、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌中的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)治療3 個(gè)療程，有效率61.9%，與單純西藥治療組的22.6%對(duì)比，認(rèn)為中藥聯(lián)合耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)對(duì)治療視神經(jīng)萎縮、恢復(fù)視力有良好的臨床效果[36-37]。汲宗惠等[38]對(duì)84 例偏頭痛患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)照組采取電針加偏頭痛常規(guī)耳穴治療，治療組采用電針加常規(guī)耳穴中的敏感點(diǎn)治療，結(jié)果治療組愈顯率為97.62%，對(duì)照組愈顯率為80.95%，證實(shí)了電針加耳穴區(qū)敏感點(diǎn)貼壓療效優(yōu)于電針加耳穴區(qū)貼壓組 （P＜0.05）。因此，在針灸耳穴取穴過(guò)程中，盡可能尋找耳區(qū)敏感點(diǎn)，對(duì)于提高臨床療效具有切實(shí)意義。陳英[39]治療單純性肥胖患者43 例，治療組運(yùn)用電針配合耳穴敏感點(diǎn)壓籽，有效率93.03%，不良反應(yīng)0；對(duì)照組口服芬氟拉明，有效率95.45%，不良反應(yīng)率86.37%，說(shuō)明電針聯(lián)合耳穴敏感點(diǎn)治療單純性肥胖與西藥治療療效基本一致，但不良反應(yīng)少，相對(duì)安全有效。臨床采用耳穴貼壓治療便秘患者60 例，在耳穴大腸、直腸下段、脾等處探測(cè)敏感點(diǎn)，結(jié)合患者體質(zhì)辨證加減，每周貼2 次，8 次為1 療程，結(jié)果治愈21例，好轉(zhuǎn)36 例，無(wú)效3 例，總有效率達(dá)95.00%[40]。賀玉英等[41]采用耳穴貼壓治療感冒患者45 例，主穴取耳區(qū)肺、大腸、感冒點(diǎn)，風(fēng)寒感冒加內(nèi)鼻、外鼻，風(fēng)熱感冒加熱點(diǎn)、扁桃體，在治愈的36 例患者中，治療1 次即痊愈者12 例，好轉(zhuǎn)8 例，無(wú)效1 例，總有效率高達(dá)97.8%。腦疲勞綜合征是腦力勞動(dòng)者思想過(guò)于緊張，長(zhǎng)期超負(fù)荷學(xué)習(xí)，致氣耗、精血虧乏，腦失所養(yǎng)。楊榮建于耳穴心、神門、皮質(zhì)下、脾等處探測(cè)陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)并貼壓，5 次為一療程，3 療程后，有效率達(dá)95.2%。類似的，耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)治療急性缺血性腦卒中、腦血栓后遺癥、中風(fēng)后尿失禁等神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床療效確切[27，42，43]，對(duì)于傷科疾病如頸椎病、痹癥等亦有良效[44-45]。

總結(jié)與思考

1 缺乏高質(zhì)量臨床研究

目前，對(duì)于耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的研究多局限于單中心、小樣本研究，此類臨床試驗(yàn)整體質(zhì)量不高，且嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相對(duì)較少，故目前針對(duì)耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的研究得出的相關(guān)結(jié)論缺乏可信度高的臨床試驗(yàn)支撐。此外，目前對(duì)于耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)的研究著重探討其診斷、治療等應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于研究方法常論述不詳，對(duì)于后學(xué)者缺乏可重復(fù)性。

2 臨床診斷、應(yīng)用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)階段的臨床試驗(yàn)將耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)應(yīng)用于診斷疾病方面準(zhǔn)確率較高，但尚未明確指出，是否需要雙側(cè)耳穴一致陽(yáng)性才可診斷？若一側(cè)為陽(yáng)性，一側(cè)為陰性又該如何界定？耳穴既治未病，又可以治已病，因此，對(duì)于耳區(qū)的某一陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，既可能是反應(yīng)機(jī)體將病之象，也可能為機(jī)體相對(duì)應(yīng)的病理反應(yīng)點(diǎn)，作為臨床醫(yī)師，如何辨別耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)是已病亦或是未病？類似的，耳穴的物理特性隨著病情的變化而變化，病輕則陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)表現(xiàn)減弱。因此，當(dāng)耳區(qū)出現(xiàn)較為輕淺的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)時(shí)，如何判斷是疾病初起或是疾病將愈，或許又值得臨床針灸醫(yī)師思考。

3 耳穴探測(cè)技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

目前用于耳穴探測(cè)的儀器型號(hào)多樣，不同型號(hào)的儀器如何達(dá)到質(zhì)控一致，相同型號(hào)的儀器被不同的研究者使用探測(cè)技術(shù)又如何達(dá)到一致，以及探測(cè)時(shí)受試者所處的環(huán)境（如光線、溫度等）不同該如何克服，目前的臨床研究尚未指出。

4 臨床醫(yī)療實(shí)踐難點(diǎn)

耳穴與疾病的對(duì)應(yīng)關(guān)系可以是“一穴多病”，也可以是“一病多穴”，例如膽囊炎患者可在耳廓胰膽區(qū)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，失眠患者亦可在胰膽區(qū)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，因此，在耳診過(guò)程中，應(yīng)結(jié)合患者癥狀、體征，耳穴望診、觸診、電測(cè)缺一不可，望聞問(wèn)切、視觸叩聽(tīng)，多種方法結(jié)合，必要時(shí)借助輔助檢查來(lái)確診。

耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)診病準(zhǔn)確率高，且耳穴療法方法簡(jiǎn)便，應(yīng)用范圍廣，其發(fā)展前景巨大。國(guó)內(nèi)外耳穴起源及理論背景不同，隨著國(guó)際耳穴文化交流融合，臨床試驗(yàn)不斷完善，未來(lái)耳穴陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)有望成為診斷和治療疾病的主要手段之一。