黃銘涵，何友成，楊正寧，林堯，3，楊春波

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 200032

3 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 福建福州 350122

脾胃濕熱證是中醫(yī)脾胃證候的臨床證型之一[1]，也是胃腸系統(tǒng)疾病的常見證型之一，其癥可見脘腹痞脹，嘔惡納呆，頭身困重，便溏不爽或便秘，身熱不揚，或面目發(fā)黃，渴而不多飲，饑而不欲食，苔黃膩，脈滑數(shù)等，多由于濕熱內(nèi)蘊、中焦氣機升降失常、脾濕胃熱相互郁蒸所引起。臨床上不少胃腸系統(tǒng)疾病，如慢性胃炎、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等，遷延反復(fù)、纏綿難愈，多因脾胃濕熱所致。楊春波教授為第3 屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院首屆學(xué)部委員，曾任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會消化病專業(yè)委員會首屆會長、名譽會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會和脾胃病分會顧問，名中醫(yī)傳承工作委員會顧問，中國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會高級顧問。楊老擅長中醫(yī)脾胃病的診治，尤以脾胃濕熱證研究見長。楊老將濕熱理論由外感溫病引入內(nèi)傷脾胃疾病，整理并創(chuàng)建了系統(tǒng)的脾胃濕熱理論，廣泛應(yīng)用于臨床胃腸病的診治。茲述管窺如下，以期對臨床辨治脾胃濕熱相關(guān)胃腸疾病有所裨益。

證候辨識

1 病因認(rèn)識

楊老認(rèn)為，脾胃濕熱總由內(nèi)外因素共同作用而成。內(nèi)因責(zé)之飲食失節(jié)、思慮過度、勞逸失度、脾胃虛弱等，外因多與氣候、地域環(huán)境、濕熱邪氣、諸蟲等相關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)探求病因的方法為審癥求因，楊老在分析脾胃濕熱常見病因的基礎(chǔ)上，認(rèn)為應(yīng)從“三因制宜”角度[3]辨識不同病患個體脾胃濕熱證的形成。①因時而辨：強調(diào)時令、氣候?qū)ζ⑽笣駸嵝纬傻挠绊憽！端貑枴毭握撈吩疲骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，故臨證需辨四時節(jié)氣與當(dāng)?shù)貧夂蜃兓?。如春夏之季，陽氣升發(fā)，氣血趨表，腠理疏松，汗出涔涔，復(fù)因恣食生冷、油膩，濕邪內(nèi)生，久蘊化熱，遂成脾胃濕熱之候。又如，在亞熱帶季風(fēng)氣候影響下，南方地區(qū)炎熱潮濕，易外感濕熱之邪；若其邪在表不得解，則可循經(jīng)入里，內(nèi)合于脾胃，正如章虛谷語：“胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰，濕土之氣同類相名，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。②因地而辨：重視特定地區(qū)生活環(huán)境、飲食習(xí)慣的影響。福建地區(qū)亞熱帶季風(fēng)性氣候顯著，年均溫高，降水豐沛，湖泊、河流星羅密布，故地氣潮濕；加之福建為沿海城市，地處低緯度地區(qū)，海鮮瓜果尤為豐富，故福建地區(qū)飲食習(xí)慣偏于甜膩生冷。外濕彌漫，內(nèi)濕氤氳，內(nèi)外合邪，損脾礙胃，釀濕生熱。③因人而辨：注重參考不同個體的年齡、性別、體質(zhì)等因素的影響。如女性患者年過七七之?dāng)?shù)，天癸已竭，肝腎不足，加之生活、工作壓力等影響，更易損陰傷陽，氣血虧耗，故臨床中老年女性患者常見脾胃濕熱與氣血陰陽虧損并存的特殊證候狀態(tài)。

2 病機變化

濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱盤踞中焦，隨氣而動，濕熱膠結(jié)的特殊狀態(tài)，決定了濕熱偏重與虛實病機的復(fù)雜性。楊老認(rèn)為，濕熱含陰陽兩性，可表現(xiàn)為濕熱并重，或濕偏重，或熱偏重[2]，其宗葉桂《溫?zé)嵴摗分浴霸陉柾|，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少”，即陽氣偏盛，則熱重于濕，陰氣偏盛，則濕重于熱。此外，濕邪還可伴隨個體體質(zhì)的寒熱偏性而有熱化或寒化的不同病性改變。因此，在濕熱病性上，脾胃濕熱具有不同的轉(zhuǎn)化趨勢，這也為臨證遣方用藥、加減化裁提供了方向指導(dǎo)。

楊老認(rèn)為，濕熱之邪無論內(nèi)生、抑或是外感，均與脾胃功能相關(guān)，濕熱邪氣引起的虛實病機變化也與脾胃氣血狀態(tài)密切關(guān)聯(lián)[2]。脾胃納運協(xié)調(diào)、升降相因，方可化生水谷精微，滋養(yǎng)氣血陰陽。如脾胃納運失調(diào)、升降逆亂，則可致脾濕、胃熱膠結(jié)；外感濕熱之邪，循經(jīng)入里，蘊藉脾胃，也可致脾胃納運、升降功能失常。二者相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)，這也是脾胃濕熱證纏綿難愈的原因之一。濕熱之邪久蘊中焦，妨礙脾胃納運與升降，則氣血生化乏源。此外，濕為陰邪，易損陽氣，而熱邪屬陽，易傷陰液，故病久失治，可耗氣、虧血、損陽、傷陰[1]。楊老還強調(diào)，濕邪易阻滯氣機，“氣為血之帥”，氣滯日久多兼夾血瘀病性，臨證不可不詳察舌脈，并以此為重要臨證依據(jù)[4]。

另外，脾胃濕熱證的影響范圍不僅在脾胃，還可累及全身其他臟腑[2]。脾胃居中焦，為肝升肺降、心腎相交的氣機樞紐。在生理狀態(tài)下，脾胃協(xié)調(diào)著正常的清濁升降與陰陽運動；若濕熱盤踞中焦，則可隨脾胃的升降運動上擾肺臟與清竅，旁達(dá)肝膽、筋骨、肌肉，下注腎、膀胱、前后陰、女子胞等臟腑官竅。楊老經(jīng)過臨床調(diào)查證實[5]，除消化系統(tǒng)外，脾胃濕熱證還與循環(huán)、血液、神經(jīng)等其他11 個系統(tǒng)的72 種疾病相關(guān)，這為臨床辨治其他系統(tǒng)疾病拓寬了思路。

3 臨床特征

脾胃濕熱由于病機復(fù)雜、病位廣泛，其臨床特征具有一定的特殊性。楊老總結(jié)如下：①起病緩慢，纏綿反復(fù)，難以速愈：病程或潛伏期較長，呈漸進性，這與濕邪性質(zhì)及脾胃功能狀態(tài)有關(guān)。濕邪黏膩，阻滯氣機，氣不行則濕難化，膠著難解，故濕邪致病，常起病隱緩，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。此外，脾胃濕熱在其產(chǎn)生與演變的進程中，或因濕熱蘊藉中焦，久則傷脾耗氣，或因患者素體脾虛，易生濕蘊熱，故易見脾虛與濕熱夾雜。②癥狀矛盾：脾胃濕熱常見知饑不欲食、口渴不喜飲、發(fā)熱脈不數(shù)、肢乏脈不弱、大便溏而不暢或先干后溏等，病因多與濕熱相關(guān)。如知饑不欲食，是因胃熱內(nèi)盛，腐熟水谷偏亢，故知饑；卻復(fù)因脾濕阻滯，影響胃氣通降，胃腑受納失職，故不欲食?？诳什挥?，則與熱傷津液，濕阻氣滯，津不上承相關(guān)。熱邪致病，其脈本應(yīng)疾數(shù)，但因濕邪困遏氣機，脈氣不利，故發(fā)熱卻不見數(shù)脈。脾主四肢肌肉，濕熱困脾，留滯肌肉，阻礙經(jīng)氣，但氣血尚未虧損，故肢乏而脈不弱。脾因濕困，氣機阻滯，大腸傳化不利，故大便溏而不暢；或濕阻氣滯，糞便久停，大腸燥化之下，糞質(zhì)先干后溏。③舌苔必黃膩：黃膩苔是脾胃濕熱證的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但仍有程度上的區(qū)別。濕重于熱者，可見苔白膩披黃，顆粒細(xì)膩；熱重于濕者，可見苔黃膩偏干，顆粒較大；濕熱并重者，則見苔黃膩而厚。④脈無定象：因濕熱偏重不同，氣滯程度不同，所致氣血陰陽虧損的類型及程度不同，故脾胃濕熱證的脈象豐富多變，可表現(xiàn)為脈緩，或細(xì)，或濡，或弦，或滑等，或為復(fù)合脈象。

4 辨析胃腸

胃與大腸是體現(xiàn)脾胃濕熱證胃腸病外候的主要臟腑?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本……能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……此至陰之類，通于土氣”。楊老認(rèn)為，濕熱之邪由脾胃而生，故易氤氳于胃腑，或下注于大腸。濕熱中阻胃腑，易困遏氣機，妨脾運化，久則胃氣壅滯，逆而上沖，常表現(xiàn)為脘痞腹脹、反酸燒心、嘔吐呃逆等癥，此為慢性胃炎、胃食管反流病的病機變化?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，濕熱下注大腸，其主津、傳化糟粕功能失司，或致糟粕裹挾殘余水精而出，發(fā)為泄瀉之癥，或壅塞腸腑，阻其傳化糟粕，久蘊之下，發(fā)為濕熱秘。可見，脾胃濕熱證可致胃腸清濁升降異常，或致胃腸氣滯，或引胃氣沖逆，或使清濁不分，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”。另外，楊老還指出，脾胃濕熱雖常見胃腸病?？裳舾文?，出現(xiàn)“土壅木郁”“肝脾（胃）不和”之象，如見脘脅不舒，知饑納差，時嘔或吐，口苦而黏，喜飲溫水，四肢倦怠，大便或溏；肝或腫大、觸痛，面膚或鮮黃[6]。

診治探驪

1 臨證驗方——楊氏清化飲

針對脾胃濕熱證的病機變化與臨床特征，楊老立清化濕熱、調(diào)氣舒絡(luò)為基本治法，創(chuàng)清化飲為基本方，化裁運用于臨床[2]。清化飲藥物組成：茵陳、白扁豆各12g，黃連3g，白豆蔻4.5g，薏苡仁15g，厚樸6g，佩蘭、赤芍各10g。方中茵陳、黃連清熱祛濕為君；佩蘭芳化、白豆蔻溫化、薏苡仁滲化為臣，佐以厚樸、赤芍調(diào)氣舒絡(luò)，白扁豆和中祛濕為使。清化腸飲在清化飲基礎(chǔ)上加仙鶴草15g，炒地榆10g，以加強補虛、清熱、斂濕、止瀉之力。后期濕熱漸退，脾虛逐顯或患者素體脾虛，則可加黨參、白術(shù)等健脾之品，名為健脾清化飲。

2 辨治特色

楊老辨治脾胃濕熱，頗具特色，概之有辨析寒熱、分利三焦、顧護正氣、扶正防邪四個方面[4]。

2.1 辨析寒熱 濕熱之邪性兼陰陽，易隨體而化，或熱化，或寒化。在陽明熱盛之人，濕熱可隨陽明邪熱入里，甚至轉(zhuǎn)為陽明腑實之證。楊老習(xí)用黃連苦寒直折，或用石膏、蒲公英甘寒清熱，或用連翹、梔子清透郁熱，或用大黃釜底抽薪；而在太陰陽虛之人，濕熱或與脾胃陽虛并存，或隨寒而化，其舌苔常為白滑泛黃或白滑微黃。脾運則濕化，濕化則氣暢，而無濕郁化熱之勢，故治宜健脾、化濕、行氣，楊老常用炒白術(shù)健脾燥濕、白扁豆補脾化濕、白豆蔻行氣化濕、益智仁溫脾開胃等。諸藥既有健脾補脾之能，又有化濕行氣之力，且溫而不燥，補而不滯，故無傷津耗氣、呆滯氣機之虞。

2.2 分利三焦 濕熱之邪雖源于脾胃，卻可隨氣機升降而上擾胸肺頭面，下注前后二陰，旁達(dá)肝膽，流注四肢，故楊老臨證重視辨識濕熱的部位，因勢利導(dǎo)，祛邪外出。濕熱在上焦，“其高者因而越之”，治宜清透濕熱，常佐以葉類藥物，如藿香葉、佩蘭葉、薄荷葉、枇杷葉、荷葉等輕清宣散、芳香化濕；濕熱在中焦，可致升降失常，“治中焦如衡，非平不安”，常酌選厚樸、草果、半夏、黃芩、黃連、檳榔等清化濕熱，兼平調(diào)寒熱、調(diào)理升降；濕熱在下焦，“其下者，引而竭之”，常伍以通草、萹蓄、蠶沙、大黃等清熱利濕通下。

2.3 顧護正氣 清熱祛濕之品，或苦溫香燥，或苦寒淡滲，或清利通下，過用、久用皆可耗氣傷津，甚者損陰傷陽。而脾胃濕熱證的治療療程較長，需警惕中藥偏性致邪未去而正先傷的不利境地。楊老在遣方用藥時，注重顧護正氣，如驗方清化飲中的白扁豆、茯苓、薏苡仁等，功可祛濕、健脾、益氣，扶正祛邪并舉；在運用清熱化濕或淡滲利濕藥物時，常佐以芍藥甘草湯酸甘化陰，以防陰傷；在運用苦寒或苦溫燥濕藥時，如黃連、砂仁，劑量多控制在3.0 ～4.5g，以防損陰傷陽；濕阻氣滯，津不上承時，常佐以蘆根利濕生津；陰傷胃燥時，或已有陰虧之勢，則多伍以石斛、玉竹以養(yǎng)護胃陰。

2.4 扶正防邪 脾胃濕熱多因日常飲食、生活工作中的不良習(xí)慣所致，如飲食偏嗜、貪涼飲冷等，又如起居無節(jié)、黑白顛倒，兼生活工作壓力影響，易使脾濕胃熱膠結(jié)，氣血暗耗，脾胃漸傷，故楊老重視未病先防，常每每詳盡叮囑患者飲食、起居等方面注意事項。對罹患脾胃濕熱者，俾濕熱漸清，正虛漸顯，楊老常以黨參、黃芪、白術(shù)等健脾扶正。若有余濕留滯，則易黨參為絞股藍(lán)，補而不滯；若伴不知饑納少時，多考慮為脾胃呆滯，酌加麥谷芽、神曲、山楂等消食開胃之品；若中老年患者有烘熱汗出、腰酸、夜尿頻數(shù)等腎虛癥狀時，常從腎論治，或脾腎同調(diào)，酌選黃精、山藥、益智仁、菟絲子等健脾益腎之品，以虛實兼顧，標(biāo)本同治。

驗案舉隅

1 案例一

林某，女，68 歲。2019 年5 月8 日初診。主訴：反復(fù)大便溏薄5 年。期間多方求治，療效不顯。曾在湖南省長沙市湘雅醫(yī)院住院治療，出院診斷：腸易激綜合征。初診：大便溏，2 ～3 次/d，時夾黏液，伴脘腹脹悶不舒，噯氣，情志不舒或飲食不慎時癥狀每多加重；肢倦，頭暈，心煩，烘熱，頭身汗出，但平素畏冷，冬日尤甚；不知饑，納稍欠，夜寐差，3 ～4h，小便黃，夜尿2 ～5 次。舌淡紅暗，尖稍紅，苔黃厚膩而干，脈弦細(xì)。四診合參，主證屬脾胃濕熱，兼脾虛絡(luò)阻、陰虛陽亢、心神不寧。治療上投健脾清化、平肝潛陽、舒絡(luò)安神之劑。處方：茵陳10g，生扁豆12g，厚樸6g，赤芍10g，仙鶴草15g，地榆炭9g，茯苓15g，黃芩4.5g，姜半夏9g，炒麥谷芽各15g，焦山楂12g，琥珀4.5g（研末，沖服）。7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。

5 月15 日二診。服藥期間大便如前，脘悶、噯氣稍減，肢倦、神疲較前改善，余癥如前。來診前日，因貪食白菜，自覺脘痞加重，泄瀉增至4 次，氣味酸臭，伴便后不盡感；不知饑，納欠，因腹中不舒，噯氣、泄瀉復(fù)作，夜寐不甚安寧，小便偏黃。舌淡紅暗，深齒印，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。處方：茵陳10g，生扁豆12g，佩蘭葉9g，白蔻仁4.5g（后入），厚樸9g，赤芍10g，仙鶴草15g，地榆炭10g，茯苓15g，黃芩4.5g，姜半夏10g，炒麥谷芽各15g，焦山楂12g，琥珀4.5g（研末，沖服），神曲12g，龍牡各15g（先煎）。3 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。

5 月20 日三診。大便質(zhì)地稍成形（前段成形，后段溏軟），黏液減少，日行1 ～2 次，脘悶、噯氣明顯減輕，心煩減輕；漸知饑，食量稍增，寐較前轉(zhuǎn)佳，可安睡5h，小便偏黃，夜尿仍2 ～5 次，余癥如上診。舌淡紅暗，深齒印，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。守上方，再進7 劑。

5 月27 日四診。大便呈細(xì)條狀，質(zhì)地稍軟，黏液幾無，1 次/d，脘悶、噯氣若失，頭暈、心煩、頭汗出減輕，仍肢倦、畏寒；知饑，食欲漸開，寐如上診，小便稍黃，夜尿2 ～5 次。舌淡紅暗，淺齒印，苔黃膩，較上診明顯轉(zhuǎn)薄，脈弦細(xì)。守上方去神曲、姜半夏，加太子參15g，炒白術(shù)10g。14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。另穴位敷貼：吳茱萸5g，研粉調(diào)醋敷涌泉穴，每夜1 次。

6 月10 日五診。解條狀大便，質(zhì)地仍稍軟、黏膩，日一行，頭暈、肢倦、頭汗出續(xù)減，畏寒似有減輕；知饑，食量續(xù)增，夜寐可達(dá)5 ～6h，小便淡黃，夜尿2 ～5次。舌淡紅暗，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。守上方，再投7 劑。此后，再予鞏固治療1 周，除烘熱身汗出、頭暈、夜尿頻多減而未除，余癥悉平，后另立新方治療，不作贅述。

按：此案為胃腸同病，主證為脾胃濕熱，兼脾虛、肝腎陰虛陽亢、血瘀、心神不寧?；颊咝篂a日久，伴脘痞，其年過七七之?dāng)?shù)，肝脾腎三臟已見虛象；兼之飲食、情志、久病等因素影響，遂有濕熱內(nèi)蘊、陰虛陽亢、氣滯血瘀、心神不寧等，證候上以虛實相間、寒熱錯雜、臟腑同病為主要特點。濕熱久蘊中焦，易損脾氣，致納運失調(diào)、升降反常、燥濕不濟，故見久瀉，伴脘痞、噯氣、不知饑、納欠、肢倦等癥；年過七七，肝腎陰血不足，虛陽上亢，故頭暈；陰虛則熱，加之情志不遂，肝郁化火，上擾心神，蒸津外泄，故見心煩、不寐、烘熱汗出；濕熱郁蒸，故頭汗出；腎陰久虛，陰損及陽，津液失于蒸化，兼久病脾虛，故畏寒、夜尿頻多；濕熱留戀，兼泄瀉日久、郁怒心煩，故易滯氣、郁血、傷津、擾神，舌紅暗、苔黃厚膩而干，脈弦細(xì)，可為佐證?；颊吒文I不足、脾虛等證當(dāng)事以補益，但因濕熱內(nèi)蘊而久為泄瀉、脘痞所擾，此時若先行補益，恐虛損未填而脾胃濕熱益重，有誤補益疾之虞，故應(yīng)先理脾清化，佐以重鎮(zhèn)潛陽、散瘀安神；俾其濕熱盡除，才可于健運脾胃之時，漸增滋補肝腎之品，以圖全功。方中茵陳清利濕熱，黃芩苦寒燥濕，共為君藥。扁豆、茯苓甘淡健脾，姜半夏辛苦溫，燥濕消痞，麥谷芽消食和胃解郁，共為臣藥。仙鶴草、地榆炭苦澀微寒，善清熱燥濕、斂腸止瀉，山楂消食健胃，琥珀安神助眠，厚樸苦辛，行氣消脹，赤芍苦而微寒，擅涼血散瘀，共為佐藥。二診患者自述見服藥期間癥狀改善，貪食白菜以致諸癥復(fù)作，甚于平時，此為前證基礎(chǔ)上，復(fù)有食積，致水反為濕，谷反為滯，則泄瀉、脘痞加重，故加神曲消食和胃，佩蘭、白蔻仁芳香化濕，醒脾安中；食滯胃腸，“胃不和臥不安”，故加龍骨、牡蠣以加強重鎮(zhèn)安神之功。急則治標(biāo)，暫投三劑。三診，見二診方藥業(yè)已中的，為求鞏固，復(fù)投7 劑。四診，諸癥緩解，已無便溏、脘痞，另觀其舌象，是為濕熱已有消退之象，可圖增強健脾益氣之力，以求病本，故去神曲、姜半夏，加太子參、白術(shù)；另因患者訴畏寒、神疲，結(jié)合其年齡，楊老考慮脾腎陽虛，故予吳茱萸研末調(diào)醋，足貼于涌泉穴，以引火歸元。五診諸癥續(xù)減，“爐煙雖熄，灰中有火”，故當(dāng)求鞏固療效，前后再投14 劑，除烘熱身汗出、頭暈、夜尿頻多三癥減而未除，余癥悉平，后另立新法新方治療，不作贅述。

2 案例二

陳某，男，46 歲。2019 年11 月25 日初診。主訴：胃脘痛3 月余，曾自行服用西藥（具體不詳），癥狀未見明顯緩解。初診：胃脘疼痛，與進食、情緒無明顯相關(guān)，無反酸、燒心，無呃逆、嘔吐、噯氣等不適。平素神疲，納少不知饑，不欲食，寐淺易醒（5 ～6h），大便溏，日3 ～4 行，小便偏黃，解時隱痛，齒衄，舌暗稍紅，苔薄黃而膩，脈細(xì)緩。電子胃鏡（2019.11.05）：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；HP（+）。病理：（胃角）慢性炎癥（+++）；活動性（+++）；萎縮（+++）；腸化（+++）。四診合參，辨為胃脘痛，證屬濕熱脾虛，兼氣滯、血瘀、食積。治療上投健脾清化，調(diào)氣舒絡(luò)之劑。處方：黃精15g，白扁豆12g，黃連3g，砂仁4.5g，枳殼6g，莪術(shù)10g，萹蓄草10g，麥谷芽各15g，焦山楂12g，炒白芍6g，炙甘草3g，7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚溫服。

11 月29 日二診。胃脘痛勢稍減，納食較前轉(zhuǎn)佳，仍神疲，不知饑，余癥同前，大便軟稍成形，日2 ～3行，小便偏黃，舌暗稍紅，苔薄黃而膩，脈細(xì)緩。守方繼服7 劑。

12 月6 日三診。藥后脘痛續(xù)減，納可，寐淺易醒（5 ～6h），仍神疲，齒衄，大便溏，1 次/d，小便稍黃，舌暗紅，苔薄黃根膩，脈細(xì)弦。治宜健脾清化，散瘀安神，守方去莪術(shù)、萹蓄草、麥谷芽、焦山楂，加茵陳10g，丹參10g，琥珀6g（研末，沖服），合歡皮12g，茯苓15g，仙鶴草10g，地榆炭10g，繼服10 劑。

12 月16 日四診。藥后脘痛若失，已無齒衄，夜寐較前深沉（6 ～7h），精神較前轉(zhuǎn)佳，大便軟，日1 次，小便稍黃，舌暗紅，苔薄黃根稍膩，脈細(xì)稍弦。守方去地榆炭，加炒白術(shù)9g、絞股藍(lán)15g，繼服10 劑。此后，再予化裁，鞏固治療2 周，諸癥悉平。

按：本案患者證屬濕熱脾虛，兼氣滯、血瘀、食積。病在脾胃，證兼虛實兩端。濕熱久蘊中焦，氣機失和，困脾礙胃，更累及氣血化生，故見脘痛納少、神疲乏力等癥；濕熱上擾下注，故寐淺易醒、便溏溲黃；脾虛失攝，加之濕熱上蒸之勢，故見齒衄；舌暗稍紅，苔薄黃而膩，脈細(xì)緩，均為濕熱脾虛夾血瘀之象。另楊老辨治本病，兼參胃鏡及病理，本案患者為慢性萎縮性胃炎，病理見萎縮、腸化（3+），故考慮濕熱血瘀，阻滯胃絡(luò)。故治療當(dāng)以健脾清化并重，佐以調(diào)氣舒絡(luò)，繼遣運脾消導(dǎo)之品以復(fù)胃納，養(yǎng)陰之品以防苦燥傷陰。方中黃精、扁豆補脾健脾，和中化濕；黃連苦寒清熱，砂仁辛香化濕，合奏清化濕熱之功，四藥相伍，扶正祛邪并舉，共為君藥；枳殼、莪術(shù)調(diào)氣舒絡(luò)，且能消積止痛，共為臣藥。更益以萹蓄利尿通淋，麥谷芽、山楂消食健胃，以助臣藥理氣消積止痛之功，共為佐藥。使以芍藥甘草湯養(yǎng)陰，以防邪未去正先傷。二診除神疲、不知饑外，其余諸癥皆減，舌暗稍紅，苔薄黃而膩，脈細(xì)緩，故效不更方，追予7 劑。三診，藥后脘痛續(xù)減，納食如常，便溏但頻次如常，此為脾胃漸和，余邪未清之象，故去麥谷芽、焦山楂等消導(dǎo)開胃之品；另寐欠神疲、齒衄仍存，小便稍黃，舌暗紅，苔薄黃根膩，脈細(xì)弦，考慮脾虛濕熱，兼肝郁、血瘀，故應(yīng)健脾清化，散瘀安神。守方加茵陳、茯苓增健脾清利之功；易莪術(shù)為丹參，散瘀之余，又可安神；更益以琥珀重鎮(zhèn)安神、合歡皮解郁安神，仙鶴草、地榆炭補虛扶正，斂腸止瀉。四診，夜寐、精神較前轉(zhuǎn)佳，除便軟溲稍黃，其余諸癥皆除，舌暗紅，苔薄黃根稍膩，脈細(xì)稍弦，此為濕熱消退，脾虛凸顯，故守方去地榆炭，加炒白術(shù)、絞股藍(lán)健脾燥濕，益氣扶正。此后再予鞏固治療，諸癥悉平。

小 結(jié)

楊老認(rèn)為，脾胃濕熱證胃腸病由內(nèi)外因素共同作用而成，內(nèi)因責(zé)之飲食失節(jié)、思慮過度、勞逸失度、脾胃虛弱等，外因則多與氣候、地域環(huán)境、濕熱邪氣、諸蟲等相關(guān)，且強調(diào)需因時、因地、因人辨識不同個體脾胃濕熱證胃腸病的形成原因。病機及臨床特征方面，因脾胃濕熱具有偏重及虛實的復(fù)雜性和病位的廣泛性，故其臨床表現(xiàn)具有特殊性，如起病緩、病程長，證候矛盾，舌苔黃膩，脈無定象等。治療上，楊老立清化濕熱、調(diào)氣舒絡(luò)為治法，創(chuàng)“楊氏清化飲”為基本方，并從分利三焦、辨識寒熱、顧護正氣、扶正防邪等方面增損藥物，辨治臨床胃腸系統(tǒng)疾病。