閆可可，張鑫，李崇慧

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林長春 130000

宮頸癌是全球排名第4 的女性惡性腫瘤，每年新增病例53 萬例，死亡27 萬例，是導(dǎo)致婦女癌癥死亡的主要原因之一[1]。早期篩查和注射宮頸癌疫苗尤為重要。但我國目前接種宮頸癌疫苗人群較少，患此病人群基數(shù)較大，且患者人群逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著廣大女性的生命健康。中醫(yī)藥在治療宮頸癌術(shù)后，能夠補(bǔ)充患者損耗的氣血，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。以往醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)為濕熱蘊結(jié)，治療以清熱利濕為法，但療效尚不能令人滿意。徐經(jīng)世先生是第二屆國醫(yī)大師，安徽徐氏第3 代傳人，“中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎”的獲得者，第2 ～6 批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師[2]。先生從事中醫(yī)臨床60 余載，在對腫瘤的調(diào)治上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，根據(jù)腫瘤表現(xiàn)的中醫(yī)病證特點，對惡性腫瘤的辨治有自己獨到的見解，認(rèn)為正虛邪實乃宮頸癌病機(jī)之核心，采用扶正祛邪法治之屢獲奇效。

正虛邪實之宮頸癌病機(jī)

《醫(yī)宗必讀·積聚》指出：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！比梭w正氣虛弱，邪氣易侵襲機(jī)體，日久則生積聚。目前已經(jīng)明確宮頸癌前病變及宮頸癌主要是HPV 持續(xù)感染所致，七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)、房勞多產(chǎn)、久居濕冷環(huán)境等導(dǎo)致機(jī)體正氣不足，感受外邪，邪進(jìn)則正虛，久致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣血失和，而生濕、熱、瘀、毒穢濁之邪，侵犯胞宮，客于子門，日久不愈，血敗肉腐，漸成癥瘕[3]。因此徐經(jīng)世認(rèn)為，治療宮頸癌的關(guān)鍵在于恢復(fù)機(jī)體正氣，暢調(diào)氣血。根據(jù)宮頸癌正虛邪實的病機(jī)，治療以扶正祛邪為法，顧護(hù)太陰、扶助陽氣，祛除水濕之邪，使人體正氣功能復(fù)常則行有序。

運用扶正祛邪法治療宮頸癌

1 扶正

1.1 扶正化源，脾胃為本 李東垣提到：“手厥陰為十二經(jīng)之領(lǐng)袖，主生化之源；足陽明為十二經(jīng)之海，主經(jīng)營之氣，諸經(jīng)皆稟之?！睆埦霸姥裕骸吧浦纹⒄?，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食進(jìn)胃強(qiáng)即所以安五臟也?！薄端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也?！敝T多醫(yī)家均論述了脾胃的重要性，脾胃居中主土，氣血化生源于此，氣機(jī)升降之軸，后天之本，故扶正之關(guān)鍵在治脾胃[4]。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“最虛之處，便是容邪之所。”徐經(jīng)世認(rèn)為正氣虛損，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕運化受阻，濕日久郁而化熱致濕熱互結(jié)，瘀滯下焦，損傷任帶二脈，為宮頸癌的發(fā)病機(jī)理，正氣不足則是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的根本原因。對于早期患有宮頸癌的患者，手術(shù)是其首選的治療方案，切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)等人體組織，會耗傷人體氣血，損傷人體正氣，且術(shù)后的化療藥物乃攻伐之物，相當(dāng)于中醫(yī)的熱毒入侵，日久定會耗氣傷津，損傷氣血，脾胃虛弱，加重正氣的損傷[5]。因此，扶正化源，顧護(hù)脾胃，以減緩腫瘤的進(jìn)展，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，是調(diào)治宮頸癌的關(guān)鍵。

張元素《醫(yī)學(xué)啟源》云：“蓋積聚癥瘕，必由元氣不足不能運化流行而致之，欲其消散，必借脾胃氣旺，能漸漸消磨開散，一收平復(fù)之功。”徐經(jīng)世臨證多年，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃應(yīng)循“理脾宗東垣，和胃效天士”之旨，在診治腫瘤患者時，從中焦入手，調(diào)節(jié)脾胃運化功能，使正氣化源有路[6]，并根據(jù)腫瘤的病理特點創(chuàng)扶正安中湯，方中以黃芪為君?！侗静輩R言》：“補(bǔ)肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運毒之藥也”，大補(bǔ)元氣、化氣回津、扶正祛邪解毒等功效[7]。其臨床治療腫瘤患者時，強(qiáng)調(diào)黃芪宜生用而不宜炙用，黃芪炙則易滯，有礙脾胃，生用則可補(bǔ)而不滯。仙鶴草養(yǎng)血調(diào)血，與黃芪相配，顧護(hù)患者正氣；石斛滋陰潤肺、生津止渴、補(bǔ)虛除煩、厚理腸胃之功，可有滋而不膩、補(bǔ)而不滯之功；酸棗仁寧心安五臟；谷芽補(bǔ)脾胃、疏肝郁，振奮五臟；山藥、靈芝、無花果益氣健脾，竹茹、橘絡(luò)、綠梅花開郁化痰，諸藥合用以達(dá)扶正安中、調(diào)肝和胃之效，若其人腹脹，氣滯較甚，在扶正安中湯的基礎(chǔ)上加延胡索、木香；陰中澀痛，手足心熱，陰虛加沙參、麥冬；濕阻加藿香、佩蘭；陽虛加黃精 、補(bǔ)骨脂；便秘加火麻仁、熟地黃以滋陰潤燥。

1.2 溫陽益氣，補(bǔ)助陽氣 《素問》中云：“邪之所湊，其氣必虛”。持續(xù)感染HPV 病毒，邪毒搏結(jié)宮頸，加之術(shù)后放化療，耗損陽氣，腎陽為一身陽氣之本，日久腎陽虛衰傷及脾陽，使溫運無力，則溫運失常，氣化失司、水濕下注[8]，濕勝則陽微，寒濕進(jìn)一步損傷陽氣，臟腑失溫，疾病遷延。證候多見帶下腥臭味，量多，神疲，崩中漏下，腰酸背痛，顏目浮腫，納少乏味，四肢不溫，小便清長，便溏[9]。徐經(jīng)世認(rèn)為宮頸癌發(fā)展至后期，加之手術(shù)、放療、化療等綜合治療措施導(dǎo)致機(jī)體正氣出現(xiàn)進(jìn)一步的虧損、陽氣不足，臟腑功能失調(diào)，故治療時扶正首當(dāng)“固護(hù)中氣，扶助陽氣”[10]。黃芪、白術(shù)甘溫補(bǔ)脾健脾益氣，仙靈脾、仙茅補(bǔ)腎壯陽，氣力柔潤，溫而力緩，肉桂溫通經(jīng)脈，引火歸原，附子溫腎助陽，艾葉溫經(jīng)行血，亦可稍用補(bǔ)品之品，如生地，當(dāng)取“陰中求陽”之效。

1.3 滋補(bǔ)陰精，以資化源 張璐在《張氏醫(yī)通·諸血門》中提出“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！备尾匮I藏精，兩者皆為水谷精微轉(zhuǎn)化而來，相互滋生轉(zhuǎn)化[11]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中記載：“年四十，而陰氣自半也?！蹦赀^40，肝腎之陰精漸虧為自然規(guī)律，而手術(shù)切除子宮、宮頸及其周圍組織，易耗傷精血，傷腎傷精，尤傷腎陰，且術(shù)后放化療加重耗傷機(jī)體陰血，氣血陰精受損，致機(jī)體失衡、臟腑功能損傷，易出現(xiàn)見白帶量多，味腥臭，色黃或雜色，陰道呈不規(guī)則出血，顴紅盜汗，手足心熱，腰腹疼痛，便秘溲赤等癥狀[12]。

《素問·四氣調(diào)神大論篇》載“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，秋冬之時，萬物收藏，需守護(hù)陰精，使陰氣內(nèi)斂，以潤養(yǎng)五臟。故徐經(jīng)世常在秋冬之季囑宮頸癌患者進(jìn)食膏方，阿膠、鹿角膠、蜂蜜等血肉有情之品可填補(bǔ)腎精，補(bǔ)陰精之不足；生地黃、石斛清熱滋陰；熟地、枸杞子、女貞子、菟絲子補(bǔ)腎填精、滋補(bǔ)肝腎。

2 祛邪

2.1 清化濕毒，以祛外邪 《傅青主女科》 曰:“夫帶下俱是濕癥。”濕邪是帶下病的主要致病因素[13]。脾主運化水液，平素嗜食生冷，過食肥甘厚味；或手術(shù)，放化療后，均易損傷脾陽，脾陽受損，失其溫運，水谷精微轉(zhuǎn)化無力，致水濕不運，流注于經(jīng)絡(luò)臟腑，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，升降失司，久之成痰成瘀，痰瘀釀毒[14]。土茯苓《本草正義》中載“治一切惡癥”，《本草備要》謂土茯苓云：“通祛濕熱，補(bǔ)脾胃……土茯苓能制輕粉之毒，去陽明濕熱?！逼湮陡实瑲馄胶?，擅長濬浚，最能治濕，清脾胃濕熱，癰疽瘡毒可愈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有“薏苡味甘、性微寒，久服輕身益氣，利腸胃，消水腫?！蹦芙∑㈧顫?，清熱排膿?？鄥⒖善瓢Y消積，祛濕退黃，利水，消癰腫等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》書中云：“主治心腹結(jié)氣，癥瘕積聚，黃疸，溺有余瀝，逐水，除癰腫”。除外，白茅根涼血解毒，黃柏、苦參解毒除濕，滑石蘆根清熱利濕解毒。

2.2 行氣開郁，注重調(diào)肝 葉天士 《臨證指南醫(yī)案·淋帶門》云：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主……女子以肝為先天?！敝赋雠右愿螢橹兀沃魇栊?，若氣機(jī)調(diào)達(dá)，經(jīng)帶胎產(chǎn)任正常?！兜は姆ā吩?“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！敝赋龈蜗舱{(diào)達(dá)而惡抑郁，情志是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。如情志不舒，肝氣郁滯，肝郁日久，則肝郁乘脾[12]；或婦人憂思傷脾，脾土不及，而木乘之，兩者均易出現(xiàn)肝郁脾虛證；或感邪日久，因恐患癌多生抑郁；或已患病，而生恐懼；或病后治療（手術(shù)、放化療），心生焦慮等負(fù)面情緒，均易致肝病，使肝失調(diào)達(dá)，氣血失和，損及任、帶二脈加重宮頸癌的進(jìn)展。故劉完素云“應(yīng)從厥陰論之”，柴胡能疏肝解郁，條暢氣機(jī)，助一身之氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常[15]。

肝體以陰為用，肝陰不足，則肝氣難以調(diào)達(dá)，故應(yīng)以柔養(yǎng)為主，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍?jǐn)筷幦岣?，則肝陰調(diào)和，血充則肝柔，佛手、青皮、香櫞皮等舒肝理氣[16]；此外，《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！鄙叭?，陳皮，枳殼，入脾經(jīng)且可理氣，扶脾土而疏肝郁，減少肝郁乘脾之慮。《靈蘭要覽》云：“治積之法，理氣為先”，柴胡、郁金，能疏肝理氣，柔肝緩急止痛，有引經(jīng)之效，亦可助化痰濕、消癥積之功[17]。

2.3 活血消癥，化痰散結(jié) 痰、瘀為腫瘤最重要的兩種病理因素，其貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的始終[18]。任脈為陰脈之海，精血旺盛，胞宮居于下焦，沖任二脈感受外邪，邪氣壅滯經(jīng)脈，氣血不利，瘀于胞宮；或化療后寒飲入脈，滯凝為痰；或放療以放射熱邪灼血成瘀，均是生痰生瘀的主要因素[19]。

《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”。腫瘤之邪性質(zhì)膠著，遷延難愈，其邪氣深聚體內(nèi)，留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，深入臟腑，阻礙氣機(jī)運行，形成痰、瘀之證。人至老年，臟腑日漸衰竭，五臟俱虛，故氣血津液輸布失常，易生痰濁，氣機(jī)運行不暢、氣不行血不運，易生瘀血，痰瘀交阻，痰凝血瘀日久形成腫物，發(fā)為“癥瘕”[20]。

對于“帶瘤生存”的患者，《素問·舉痛論篇》中云：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣?！闭撌隽四[瘤和瘀血的關(guān)系。帶瘤維持治療階段，毒邪易伺機(jī)而發(fā)，且痰邪致病廣泛，變化多端，可流行于身體各處，造成腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。故徐經(jīng)世在治療時加用活血、化痰之品。朱丹溪云：“百病皆由痰作祟”，腫瘤亦不例外，故臨床治療常用藥有山慈菇、夏枯草、牡蠣、僵蠶、天南星、白芥子、貓爪草、半夏等。

《素問·至真要大論篇》中有言：“瘀血不去，新血不生。”故化瘀是治療宮頸癌不可缺少的環(huán)節(jié)。臨床使用藥如莪術(shù)、片姜黃、土鱉蟲、蜈蚣、郁金、姜黃、王不留行、雞內(nèi)金、焦山楂、水蛭、刺猬皮、蒲黃、桃仁、仙鶴草、鱉甲等。腫瘤患者多癌毒深陷，非攻不克，蟲類藥物性善行走，有攻性，有破瘀血、消癥瘕、攻毒散結(jié)之功；郁金、姜黃兩藥相配，郁金偏于降泄，姜黃長于行散，且祛瘀之力專，一寒一溫，去性存用，達(dá)行氣活血、祛瘀止痛之效[21]；莪術(shù)為氣中之血藥，善破氣中之血，有破氣消積之效；藥食同源食物，炒雞內(nèi)金、焦山楂，可化瘀消積。中晚期腫瘤病情復(fù)雜，證型多變，需根據(jù)患者癥狀，審證求因，標(biāo)本兼顧，靈活以對。

典型病案

戴某，女，53 歲，已婚，2018 年12 月20 初診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科門診?；颊哂?016-10-25 行“腹腔鏡下廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除”，術(shù)后病理提示：子宮頸外口非角化鱗狀細(xì)胞癌（差分化鱗狀細(xì)胞癌），腫塊4.5cm×3.0cm×2.5cm 大小，垂直浸潤深度約1.6cm，侵及宮頸達(dá)全層，多條脈管內(nèi)見癌栓形成；另送（盆腔左側(cè)）淋巴結(jié)3 枚，均未見癌轉(zhuǎn)移；（盆腔右側(cè)）淋巴結(jié)6 枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行輔助放化療（2018 年12月24 日行放療）。

患者自2019 年6 月自感乏力，日間汗出明顯，右側(cè)大腿根部水腫，無陰道流血流液，有異味，飲食睡眠可，小便頻數(shù)，大便正常，查腫瘤標(biāo)記物SCC 為：5.0ng/ml，舌質(zhì)暗紅，苔白，根部略膩，脈弦澀。中醫(yī)診斷為宮頸癌，辨證當(dāng)屬正氣虛弱，濕瘀互結(jié)，病性本虛標(biāo)實。予中藥扶正安中湯加減，方藥如下：黃芪30g，北沙參20g，仙鶴草20g，山藥30g，蛇舌草15g，覆盆子15g，蒲公英15g，女貞子15g，預(yù)知子10g，木瓜15g，谷芽30g，川芎9g，甘草5g，郁金9g，桂枝12g，茯苓12g，針對右下肢水腫，考慮患者淋巴回流障礙，給予局部微波熱療。

6 月21 日二診?；颊呓?jīng)治療2 周后乏力較前好轉(zhuǎn)，日間汗出減少，右下肢水腫減輕，飲食睡眠尚可，小便次數(shù)減少，大便正常。停微波熱療，繼予以口服中藥，上方去川芎、木瓜、覆盆子加生薏仁30g，石斛15g，續(xù)服14 劑并且結(jié)合飲食，暢達(dá)情志后，患者癥狀基本消失，納寐可，二便調(diào)，復(fù)查腫瘤標(biāo)記物SCC 為：1.5ng/mL。

6 月5 日三診。患者乏力明顯改善，下肢轉(zhuǎn)溫，余癥皆除，納寐可，二便調(diào)，脈細(xì)較前有力，繼服二診方藥7 劑。該患者平素性急，肝郁化火，夾脾濕下注，病邪損傷任帶二脈，故術(shù)前出現(xiàn)陰道出血、異味等癥狀。因正氣虧虛，濕熱瘀毒蘊結(jié)于宮頸，日久形成癥瘕。久病必傷陰耗氣，故此病本虛標(biāo)實，予以扶正安中湯加減，方中黃芪為君，補(bǔ)氣化源；仙鶴草養(yǎng)血調(diào)血，配黃芪有相使之功；山藥、覆盆子、女貞子固腎益肺；北沙參補(bǔ)陰益氣，川芎活血化瘀患者平素性情急躁，郁金、谷芽以梳理肝氣，解除郁結(jié)；蛇舌草清熱解毒利濕，亦有抗癌之效；蒲公英，金銀花以清熱解毒；桂枝溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)；茯苓益氣養(yǎng)心，能利腰臍間血；甘草調(diào)和諸藥。治療取其緩消癥積而不傷正，功效顯著。

結(jié) 語

以往醫(yī)家多以清熱利濕為法治療宮頸癌，通過長期的臨床實踐，徐經(jīng)世不囿陳法，根據(jù)宮頸癌患者當(dāng)前之病因病機(jī)特點，運用扶正祛邪法治療宮頸癌，通過顧護(hù)脾胃、扶助陽氣、滋補(bǔ)肝腎，祛除痰瘀，行氣解郁，清利濕毒為宮頸癌的治療提供新思路。