段瑩瑩，查安生，金春春，蘭彩霞，吳子函

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230022

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

查安生教授系第七批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，安徽省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)工作30 余載，擅長治療消化內(nèi)科常見病、多發(fā)病、疑難病，在運(yùn)用“伏邪”論治難治性幽門螺旋桿菌相關(guān)性胃病方面亦有獨(dú)到之處，倡導(dǎo)病證結(jié)合，善用“補(bǔ)”“透”“清”之法，每獲良效。

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）作為一種常見致病菌，其感染人體可以引起多種胃病，主要包括消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃惡性腫瘤等，臨床多將其稱為Hp 相關(guān)性胃病。目前我國Hp 人群感染率在35%～55%[1]，給人民的健康帶來很大負(fù)擔(dān)?！队拈T螺旋菌胃炎京都全球共識》中指出：Hp 感染者除非有抗衡方面考慮，均應(yīng)給予根除治療[2]。在我國，西醫(yī)治療Hp 相關(guān)性胃病主要使用鉍劑+PPI+2 種抗生素四聯(lián)療法清除Hp[3]。然而近年來，由于抗生素耐藥性的增加，難治性Hp 感染（refractory Helicobacter pylori infection，RHPI）相關(guān)性胃病也愈發(fā)常見。難治性Hp 感染，是指使用連續(xù)規(guī)范的不同根除方案治療≥2 次仍未成功，患者至少占總數(shù)的5%～10%[4]。中醫(yī)藥治療RHPI 相關(guān)性胃病可避免抗生素耐藥，提高根除率，且不良反應(yīng)小，復(fù)發(fā)率低[5]。主要使用清熱解毒燥濕、健脾益氣、活血化瘀、行氣解郁類等具有抗Hp 作用的中藥，且清熱解毒類藥物抑菌抗菌效果最明顯[6-7]。查安生教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為RHPI 相關(guān)性胃病屬中醫(yī)“胃脘痛”“胃痞”“呃逆”“吐酸”等范疇；以上腹飽脹不適、上腹痛、反酸、燒心、噯氣等多種癥狀為主要表現(xiàn)。RHPI 相關(guān)性胃病常起病隱匿、感邪而不即發(fā)、病情纏綿，且熱郁濕阻、耗傷正氣；與濕熱伏邪致病之正虛邪伏、留而不去、伺機(jī)而發(fā)等特征具有相似之處。查教授臨床中治療RHPI 相關(guān)性胃病常病證結(jié)合，重視扶正氣、清伏邪，健脾益胃與清熱祛濕并施，佐以活血解毒?，F(xiàn)將查老師運(yùn)用伏邪理論論治RHPI 相關(guān)性胃病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

基于伏邪特性指出RHPI 相關(guān)性胃病的致病特點(diǎn)

“伏邪”又稱“伏氣”，起源于《素問·生氣通天論篇》中的“春傷于風(fēng)，邪氣留連……冬傷于寒，春必溫病”；田云槎在《伏陰論》中言“春夏感受寒濕陰邪，不即為病，伏于肺、脾、腎三經(jīng)孫絡(luò)”；《伏邪新書》所載：“六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之伏邪”；由此可見，“伏邪”是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[8]。其雖潛伏于內(nèi)且不易被察覺，但持續(xù)損害人體，深刻影響著疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

1 隱匿潛藏，積聚消耗

伏邪致病具有隱匿性和潛伏性；即未發(fā)病時不易察覺，無明顯外在征象；感邪而不即發(fā)，潛藏于內(nèi)，遇因方發(fā)。吳又可在《溫疫論》中言邪氣內(nèi)伏時“如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及”。伏邪來無時，著無方，無象可見，無聲可聞，無味可嗅。陳無擇《三因極一病證方論》:“冬傷寒，春溫??；春傷風(fēng)，夏飧泄；夏傷暑，秋痃瘧；秋傷濕，冬咳嗽”。伏邪潛伏于內(nèi)，感而不即發(fā)，過而方發(fā)。伏邪的潛伏性決定了其發(fā)病的隱匿性；Hp 感染后潛藏體內(nèi)，可無相關(guān)臨床癥狀，起病隱匿，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的隱性感染或無癥狀感染者等，不易被發(fā)現(xiàn)和治療；感染日久，正虧邪盛，遇因誘發(fā)，方出現(xiàn)上腹脹滿不適、上腹隱痛、噯氣、反酸燒心等相關(guān)表現(xiàn)。

伏邪致病具有積聚消耗性；即伏邪潛藏人體后積聚增長，暗耗正氣?！夺t(yī)門棒喝》言伏邪致病“如煙之漸熏，水之漸積”。Hp 感染后根植于黏膜上皮細(xì)胞表面及黏液層，其感染初期菌數(shù)較少，對胃黏膜損害較輕，僅有部分患者在胃鏡下表現(xiàn)為黏膜水腫、充血等，日久菌群大量增殖，影響胃泌素和生長抑素調(diào)節(jié)，導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶分泌異常，且直接損害胃黏膜[9]，可致炎癥、萎縮、腸化、異型增生等多種病理改變，查教授認(rèn)為Hp 總屬濕熱之邪，其隱匿潛藏于中焦，持續(xù)進(jìn)展，耗散正氣，日久損傷中焦脾胃，過時而發(fā)為多種相關(guān)性疾病。

2 纏綿難愈，廣泛多變

伏邪致病具有纏綿性；《伏邪新書》言：“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時假愈，后仍復(fù)作者，亦謂之曰伏邪；有已發(fā)治愈而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。對于Hp 感染相關(guān)性胃病患者，一方面由于失治誤治，掩蓋病情，耗散正氣，致使伏邪深陷，久留不去；另一方面Hp 感染常表現(xiàn)為家族聚集現(xiàn)象[10]，被 Hp 感染的家庭成員是潛在的傳染源，具有持續(xù)傳播的可能性；即使患者根除Hp，但家庭成員之間多次交叉感染，致使Hp 纏綿不愈，發(fā)為RHPI相關(guān)性胃病。對于RHPI 相關(guān)性胃病者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多大量反復(fù)使用抗生素，損傷中焦脾胃，加劇細(xì)菌耐藥，更增加了再次根除Hp 的難度；另外，患者反復(fù)治療失敗，其情緒多焦躁抑郁，氣滯濕阻，雍而化熱，滯于中焦，加重濕熱，久則脾胃功能失調(diào)更甚，正氣愈虛；以上均致正退邪進(jìn)，濕熱伏邪反復(fù)發(fā)作，久病難愈，甚至變生他病。

伏邪致病具有廣泛性、多變性；清·隨霖《羊毛瘟論》言：“伏邪之氣，疾病之源也”；《伏邪新書·序》“其實(shí)內(nèi)有伏邪為病者，十居六七，其本臟自生之病，不兼內(nèi)伏六淫者，十僅三四”。伏邪致病廣泛，凡是各種遷延日久，移時而發(fā)的慢性疾病，均與伏邪有關(guān)。Hp 感染人體后，初僅見胃黏膜充血、水腫、糜爛；若不及時診治，疾病傳變，由表及里、由輕到重、由氣入血，出現(xiàn)糜爛-潰瘍變化、非萎縮-萎縮、炎—癌轉(zhuǎn)化等。

基于伏邪理論指出RHPI 相關(guān)性胃病的基本病機(jī)

伏邪致病關(guān)鍵在于正虛。一曰“正虛邪留”，正氣虧虛則邪氣侵襲人體，留而不去，潛伏于內(nèi)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，故邪不能獨(dú)傷人”；“邪之所湊，其氣必虛”；《脾胃論》言：胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。脾胃為后天之本，倉廩之官，主運(yùn)化受納，腐熟水谷，內(nèi)傷脾胃故百病由生。Hp 為外感之邪，其侵犯人體與內(nèi)在脾胃正氣虧虛密切相關(guān)。查師認(rèn)為，脾胃虛弱為發(fā)病之基。太陰脾為濕土之臟，陽明胃為陽熱之腑，兩者互為表里；現(xiàn)代生活中，人們多食飲失節(jié)，起居無常；耗傷脾氣、損傷胃體；脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，郁阻氣機(jī)，久而化熱；或胃熱素盛，濕從熱化終成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。濕熱之邪內(nèi)阻中焦，破壞消化道黏膜屏障，為Hp 的感染和定植提供了條件?！靶俺藘?nèi)虛而伏”；脾胃正氣虧虛而邪氣得伏，正氣愈虛則邪氣愈伏，正邪相當(dāng)，伏于中焦，纏綿難愈。二曰“正虛邪作”，邪氣內(nèi)伏，正盛則病休，虛則病發(fā)?；颊咭蛲飧辛甙O之邪等新感引動，或由七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失度等致正氣愈虛時，正虛邪實(shí)，故克其形，隱形感染變?yōu)轱@性感染，從而表現(xiàn)為各種相關(guān)胃病。濕性重濁、粘滯，易阻滯氣機(jī)，不通、不榮則為胃痛；升降失常，阻與中焦，發(fā)為痞滿，濕與熱合，氣逆于上，發(fā)為噯氣、吐酸，口干口苦口黏、舌苔黃膩可為伴見癥狀。由此可見正虛是伏邪潛伏和發(fā)病的關(guān)鍵，濕熱伏邪是主要的致病因素。

綜上，RHPI 相關(guān)性胃病具有隱匿潛藏、積聚消耗、纏綿難愈、廣泛多變的特點(diǎn)；基本病機(jī)是正氣虧虛、濕熱伏匿中焦；致病關(guān)鍵在于正虛，主要的致病因素是濕熱伏邪，總屬本虛標(biāo)實(shí)。查師認(rèn)為，臨床中對于RHPI 相關(guān)性胃病的患者，即使其未表現(xiàn)出明顯不適癥狀，但此時濕熱之邪已侵襲中焦脾胃，持續(xù)損耗正氣，宜及早扶正驅(qū)邪，以遏制、扭轉(zhuǎn)疾病發(fā)展。

基于伏邪理論的用藥特點(diǎn)

1 健脾益胃以扶正

中焦脾胃虛弱是濕熱之邪侵襲并伏藏機(jī)體的前提，也是疾病纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作之基。《馮氏錦囊秘錄》曰:“脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也”；濕熱為患，雖始外感，終歸脾胃。葉天士言“養(yǎng)正邪自卻”。查教授認(rèn)為，治療RHPI 相關(guān)性胃病以“補(bǔ)”為要，首當(dāng)補(bǔ)益后天。扶正則邪不能踞，使伏邪少發(fā)或不發(fā)作。正氣盛則能驅(qū)邪外出，方選香砂六君子湯加減；方中木香健胃行氣、消食止痛；砂仁溫脾開胃、理氣化濕；法半夏燥濕降逆止嘔；陳皮理氣燥濕健脾；黨參補(bǔ)脾益氣生津；炒白術(shù)為益氣健脾之要藥；茯苓祛濕健脾、補(bǔ)中益氣，扶正而不礙邪；甘草強(qiáng)陳皮、白術(shù)益氣補(bǔ)中之功，又調(diào)和諸藥。全方治病求本，共奏益氣扶正、健脾和胃之效，運(yùn)脾而不傷陰、行補(bǔ)而不滯。研究顯示，黨參、茯苓可抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜[11-12]；陳皮具有促消化、抗炎、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫[13]等作用；白術(shù)可抗應(yīng)激性潰瘍、抗菌；木香抗炎、保護(hù)胃黏膜、抗腫瘤、抗Hp[14]；砂仁抗炎、保護(hù)胃黏膜[15]；半夏止嘔、抗炎及抑制胃癌細(xì)胞的生長[16]；甘草調(diào)節(jié)免疫、抗炎抗菌、抗?jié)?、抗腫瘤[17]；香砂六君子湯可增強(qiáng)免疫，減輕消化道黏膜炎癥，保護(hù)胃黏膜，抑制幽門螺旋桿菌。在本方基礎(chǔ)上，若患者偏于脾胃陽虛，酌加肉蓯蓉、巴戟天、小茴香等溫陽健脾；偏于脾胃陰虛，加用麥冬、石斛、黨參等養(yǎng)陰益胃。

2 清熱祛濕以透邪

Hp 屬濕熱之邪，濕為陰邪，其性粘滯，易阻滯氣機(jī)，損傷陽氣；熱為陽邪，其性炎熱，耗氣傷津；濕與熱相合，滯于中焦，久留不去，損陰傷陽，其致病多病程較長、纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。查師治療上以“透”立法。一曰清熱利濕透邪：藥用黃連、梔子、蒲公英，化裁自《證治準(zhǔn)繩·類方》清中湯，方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒，尤擅清中焦?jié)駸?，山梔瀉火清熱利濕。蒲公英清熱解毒、利濕散結(jié)，現(xiàn)代研究指出，黃連、梔子、蒲公英等清熱利濕藥物，可殺菌抑菌、抗炎、抗腫瘤[18]等，其中黃連殺菌抑菌作用最強(qiáng)[19]；素體陽明熱盛者，其多熱重于濕，酌加黃芩、半枝蓮、蛇舌草等以增清熱解毒之功；素體脾氣虛弱者，其多濕重于熱，治宜燥濕利水佐清熱，藥用薏苡仁、燈芯草、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、厚樸、石菖蒲等。二曰除邪要“透”；不能遺留。查師認(rèn)為，清熱利濕之法，一則改變濕熱環(huán)境，使伏邪無處隱藏；二則抑殺毒菌，減輕胃黏膜損傷。

3 化瘀解毒防傳變

RHPI 相關(guān)性胃病日久，因邪可致虛，因虛又生邪，脾虛生痰濕，阻滯氣機(jī)、氣滯則血瘀；患者可出現(xiàn)胃疼痛纏綿難愈，常伴有刺痛，以夜間為主，舌紫暗，舌下見靜脈曲張，脈弦澀或弦細(xì)。血瘀郁久化熱，加重濕熱，諸邪合而釀毒，進(jìn)一步損傷胃絡(luò)，出現(xiàn)正常胃黏膜-非萎縮胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-癌變的傳變。此時需輔以“消”法，即化瘀解毒。丹參、赤芍、三七、莪術(shù)活血祛瘀；夏枯草、貓爪草、石見穿解毒清熱，現(xiàn)代研究顯示，化瘀解毒之藥，可增加胃黏膜血流量，改善萎縮[20]，抗菌抗腫瘤、提升機(jī)體免疫力，從而延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病傳變。另外，對于氣滯患者，多用枳實(shí)、蘇梗、佛手行氣寬中；肝郁者，柴胡、香附、郁金、青皮疏肝解郁。食積者，山楂、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金消食化滯。

4 病證結(jié)合增療效

臨床中RHPI 相關(guān)性胃病可涉及炎、瘍、癌等多方面，查師病證結(jié)合，對于臨床癥狀不明顯者，強(qiáng)調(diào)多以胃鏡結(jié)果作為治療依據(jù)，參以舌脈，以提高療效。內(nèi)鏡下見消化道糜爛、潰瘍者，加用海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子、木蝴蝶抑酸護(hù)膜，白及斂瘡止血，修復(fù)胃黏膜；也常配合康復(fù)新、安胃瘍等中成藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合。鏡下見萎縮、腸化者，治宜理氣活血，加用佛手、枳殼、蘇梗等行氣和胃，石見穿、丹參、赤芍等活血化瘀。胃食管返流者，加用代赭石、旋復(fù)花、枳殼等降逆理氣。膽汁反流者，加用柴胡、郁金、香附等理氣疏肝之藥。鏡下見異型增生者，加用莪術(shù)破血行氣消積，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抗腫瘤[21]。

驗(yàn)案舉隅

患者，女，57 歲，2022 年10 月11 日初診。主訴：反復(fù)反酸燒心6 年余，加重5 月?；颊? 年前無明顯誘因下出現(xiàn)反酸燒心，餐后明顯，伴有晨起口干苦，咽如炙，行胃鏡檢查示：淺表性胃炎。查14C 呼氣試驗(yàn)：Hp（+）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予根除Hp 治療，復(fù)查Hp（+），后反酸燒心癥狀反復(fù)發(fā)作，2 年前患者再次至該醫(yī)院就診，復(fù)查電子胃鏡示：反流性食管炎A 級；慢性萎縮性胃炎伴糜爛、Hp（+）。復(fù)行抗Hp 治療后，復(fù)查Hp（+）。5 月前患者反酸燒心癥狀再發(fā)加重，遂就診于某三甲醫(yī)院，查胃鏡示：反流性食管炎B 級；慢性萎縮性胃炎（C2，活動期），病理示：（胃竇）黏膜慢性萎縮性炎，慢性炎癥（++），活動性（+），萎縮（++），腸化（++）。查14C 呼氣實(shí)驗(yàn)：（+）；予以四聯(lián)根除Hp 治療，復(fù)查Hp（+）?？滔拢何鸽洳孔茻岵贿m，反酸燒心，餐后明顯，噯氣頻發(fā)，口干口苦，口臭，咽部異物感，消瘦，大便干，2 ～3d1 行，小便可，納食一般，夜寐差。舌暗，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性萎縮性胃炎、幽門螺旋桿菌感染。中醫(yī)診斷：嘈雜?。駸崽N(yùn)結(jié)證）。治法：清熱利濕、健脾和胃；方以清中湯合香砂六君子湯加減，方藥組成：黃連3g，黃芩10g，梔子10g，蒲公英12g，木香5g，砂仁6g（后下），佛手9g，法半夏10g，陳皮10g，炒白術(shù)10g，浙貝母10g 柴胡10g，海螵蛸10g（先煎）；10 劑，水煎服，早晚分服。

10 月27 日二診。服藥后上腹灼熱，反酸燒心，口干口苦癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，仍口臭，咽部異物感，大便質(zhì)可，1 ～2d1 行，納眠較前好轉(zhuǎn)，舌暗，苔黃微膩，脈弦細(xì)。上方去柴胡，加厚樸、藿香、蘇梗各10g。14 劑，水煎服，早晚分服。

11 月12 日三診。停藥后無明顯不適，予荊花胃康膠丸續(xù)服1 月。停藥后復(fù)查 14 碳吹氣試驗(yàn)提示Hp（-）。囑患者慎起居、暢情志，忌高糖高脂、生冷及刺激性食物，忌食腌菜，忌喝酒，就餐時使用公筷。兩月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：本案屬RHPI 相關(guān)性胃病范疇。患者反復(fù)反酸燒心6 年余，病程長，病久損傷中焦脾胃，兼之患者大量反復(fù)使用抗生素，加重中焦虛損，無力抵御外邪。故見Hp 反復(fù)陽性。中焦運(yùn)化失司，氣血生化乏源而見消瘦；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不暢，故見胃脘部灼熱不適、反酸燒心、噯氣、口苦口臭、咽部異物感；濕熱阻于中焦，津不上承，煎熬陰液，在上發(fā)為口干、下見大便干；結(jié)合患者舌脈，考慮患者脾胃虧虛為本、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治宜清熱利濕、健脾和胃；方中清中湯清熱利濕，驅(qū)邪外出；蒲公英、黃芩強(qiáng)清熱利濕之效；香砂六君子湯益氣健脾和胃，扶正固本；加用浙貝母、海螵蛸制酸止痛；柴胡、佛手疏肝健脾。二診患者癥狀改善，原方隨癥加減。三診癥狀消失，續(xù)服荊花胃康膠丸，復(fù)查Hp 陰性。

小 結(jié)

隨著Hp 耐藥性的增加，RHPI 相關(guān)性胃病在臨床中也越來越常見。由于其初起無癥狀，疾病進(jìn)行性進(jìn)展，易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，給患者的生活質(zhì)量和生命安全帶來嚴(yán)重影響，中醫(yī)治療該病以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，因時、因地、因人整體辨證施治，又結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查等做到個體化分階段治療，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從而達(dá)到更好的臨床療效。查教授認(rèn)為，治療RHPI 相關(guān)性胃病應(yīng)切中病機(jī)，辨證論治，靈活用藥，兼顧寒熱虛實(shí)、氣血陰陽；臨床中需做好健康宣教，注重預(yù)防；同時調(diào)節(jié)患者的生活及飲食習(xí)慣，關(guān)注患者精神狀態(tài)。