杜 青 顧寶東 王英超 徐 棟 豐廣魁 馬先軍

豐廣魁,曾師承國醫(yī)大師張學(xué)文,為第六、七批全國名中醫(yī)、江蘇省名中醫(yī),是中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。臨床擅長治療腦系疾病,提出基于“核心病機、核心主癥”思維治療情志病,在臨證中能夠執(zhí)簡御繁,提高辨證的準(zhǔn)確性。筆者有幸成為其師承弟子,跟師期間,略有感悟,現(xiàn)整理如下,以饗同道。

1 核心病機之由來

1.1 歷史淵源核心一詞在《辭海》有載:“核心,就是事物之間的關(guān)系而言,意思是中心,主要部分”。肖林榕[1]提出:“(臨床)以正確辨明作為導(dǎo)致人體相對平衡狀態(tài)破壞而引起疾病的致病因素就是核心”。病機一詞最初見于《素問·至真要大論》記:“謹(jǐn)候氣宜,無失病機”和“謹(jǐn)守病機,各司其屬”。到《傷寒論》時,病機一詞已羽翼豐滿,仲景有言:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,文中雖無病機二字,可確為當(dāng)時病機最高水準(zhǔn)地概述。但現(xiàn)有學(xué)者則認(rèn)為,仲景所言“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的本質(zhì),意在提出一個辨證論治的一般思路,從脈證的收集分析,到病因病機的把握,再到處方用藥,線條相對較粗,可在那個時代也是無可厚非的。而現(xiàn)代中醫(yī)可以結(jié)合西醫(yī)的優(yōu)勢進(jìn)行互補,為準(zhǔn)確認(rèn)識“知犯何逆”提供了實踐的基礎(chǔ),此時中醫(yī)臨床思維的核心問題不僅要“求因”,更在于準(zhǔn)確認(rèn)識和把握病機[2]。明代張介賓注解為“機者,要也,變也,病變所由出也”。前人將病機釋為“病之機要、病之機括”,而其基本含義為能夠反映疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律,能夠反映疾病的本質(zhì)。既然疾病包括了發(fā)生、發(fā)展這個過程,那么其形式就可能是多樣的,結(jié)局也并非單一,因其在發(fā)展過程中會經(jīng)歷不同程度的內(nèi)、外因素干預(yù)。

1.2 核心病機是在病機的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文病機十九條:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝;諸寒收引,皆屬于腎諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。經(jīng)文中高度地體現(xiàn)了病機特點,但因歷史因素,易把現(xiàn)象當(dāng)為本質(zhì),加之古人惜字如金,有諸多無文之字讓人揣摩難測,而這些核心病機往往就藏于這些無文之字中。如眩暈癥狀多責(zé)之于肝,但與肝相關(guān)的病機頗多,如肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢、肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝陰不足等,可與眩暈關(guān)系最大的當(dāng)屬肝風(fēng)內(nèi)動。寒甚收引的病機可為腎陽虧虛之內(nèi)因,也可為外界寒邪偏盛之外因,還可為陳寒不除、寒凝陽衰之痼疾等,而與寒甚關(guān)系最為密切的應(yīng)屬腎陽虧虛?？梢园岩陨纤龅摹案物L(fēng)內(nèi)動、腎陽虧虛”視之為相應(yīng)條文的核心病機,而肝陽上亢、肝郁化火、寒凝陽衰等僅為相應(yīng)經(jīng)文的次要病機或相關(guān)病機。這樣不僅能簡化對經(jīng)文的理解,更利于實踐于臨床。對于疾病自身來說,無論疾病輕重,病機簡單治療就簡單,急重癥也好治療,可一旦遇到病情復(fù)雜的情志病,難以理出頭緒的雜病、疑難病,無從辨證或無證可辨時,這時就需要尋求核心病機。病機雖為疾病之機要,但在特殊情況下如何抓住核心病機似乎顯得更為重要。

2 核心病機緊扣疾病發(fā)展主線

2.1 核心病機實為病機內(nèi)涵的延伸核心病機一詞在近代已有學(xué)者提及,鈔建峰等[3]認(rèn)為對疾病病因的認(rèn)識應(yīng)該從單一性轉(zhuǎn)向多源頭性、復(fù)雜性,對病機的認(rèn)識也應(yīng)該由整體性的基本病機轉(zhuǎn)向核心病機,從而提高中醫(yī)藥治療疾病的臨床療效。由于病機決定證候,是證候的內(nèi)在本質(zhì)[4],因此,審查病機可識別證候的本質(zhì),是辨證的核心和關(guān)鍵[5]。然而疾病的證候往往錯綜復(fù)雜,如果各證兼顧,就不能體現(xiàn)辨證的實質(zhì),且遣方用藥亦存難度,因此需要從復(fù)雜證候中抓住辨證要點,認(rèn)識復(fù)雜病機之間的主次、因果關(guān)系及動態(tài)轉(zhuǎn)化,找出其中決定證候表現(xiàn)最根本的核心病機,確立以主證為中心的治療方案,才能取得療效。但對于“核心病機”這一概念,至今并未形成一個較為規(guī)范的定義或共識。有學(xué)者提出所謂的“核心病機”是指疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸固定的病理基礎(chǔ)和演變規(guī)律,即便有兼雜癥和合并癥,都從屬于疾病的基本矛盾[6]。也有學(xué)者認(rèn)為疾病尤其是情志病,隨著病程的發(fā)展不斷變化,其階段性的病機亦隨之而變,但不管如何變化,總有一個最關(guān)鍵的病機,主導(dǎo)著疾病的變化發(fā)展,貫穿著疾病發(fā)展變化的始終,這就是核心病機[7]。豐教授通過多年的中醫(yī)臨證經(jīng)驗結(jié)合自身體會,認(rèn)為“核心病機”為“病機”內(nèi)涵的延伸,其高度凝聚了疾病產(chǎn)生的根源,而其發(fā)展、演化的整個過程都是在其根源的觸發(fā)下進(jìn)行的,是疾病本質(zhì)的高度體現(xiàn)。不管如何去定義核心病機,但最關(guān)鍵的一點即是“核心病機”貫穿疾病整個發(fā)展的過程,雖然疾病在其發(fā)生、發(fā)展過程中有諸多變化,但其核心病機卻緊扣主線。

2.2 疾病的發(fā)展軌跡映射出核心病機《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第22條文記:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之”。該病在當(dāng)今仍頻見,不光婦人,男性也可罹患。從方中甘草、淮小麥、大棗為補養(yǎng)心血之主藥,以藥測證加之經(jīng)文中典型主癥可知其核心病機為心血不足,血不養(yǎng)神,即便在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了母病及子,脾虛失運而導(dǎo)致納少、便溏癥狀;或因心血不足繼而陰虛內(nèi)熱出現(xiàn)五心煩熱癥狀,均還是可單用甘麥大棗湯一方解決。雖情志病癥狀諸多,貌似難把握辨證,但只要抓住核心病機,從核心病機推出疾病癥狀發(fā)展的軌跡,就不會被臨床雜亂無章的癥狀所牽絆。由此可見只有明確了核心病機才可能做到精準(zhǔn)選方用藥。

再如,情志病中的驚恐,其核心病機為肝氣郁結(jié)太過,可表現(xiàn)為善驚、不寧。若肝氣橫逆犯脾(胃)則脘脹、納差、泄瀉等;若傷脾津液輸布失和則生痰而見諸多痰象;若肝郁化火擾動心火,則心煩心悸;若肝陽直沖犯腦則頭暈頭痛等;若日久灼傷肝陰,子病及母,導(dǎo)致肝腎虧虛,則見倦怠乏力、腰膝酸軟等。在核心病機的前提下有不同的發(fā)展軌跡,即為分病機,分病機是肝脾(胃)不和,心肝火旺,肝陽上亢,肝腎虧虛等。無論臨床癥狀多復(fù)雜,涉及多少臟腑、氣血,病機多雜亂,只要找準(zhǔn)核心病機是肝氣郁結(jié)太過,就可以執(zhí)簡御繁,去疏肝解郁,其他分病機不做處理,或者略做兼顧。這樣就不會頭痛頭暈治頭,噯氣、納差、泄瀉治脾(胃),心煩心悸治心(寧心安神)了。

3 核心主癥應(yīng)運而生

3.1 主癥溯源需從證候入手主癥一詞現(xiàn)于近代,中醫(yī)、西醫(yī)可通用,可以簡單的理解為疾病在發(fā)生、發(fā)展、演化過程中的主要外在表現(xiàn)。追其溯源卻要從證候入手。證,古為證,本義為證據(jù)、證驗。證是對疾病過程中所處一定(當(dāng)前)階段的病位、病性等所做的病理性概括,是指機體對致病因素做出的反應(yīng)狀態(tài),是對疾病當(dāng)前本質(zhì)所做的結(jié)論[8],以上是《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]的對“證”的概念定義。候,《說文解字》無候字。《集韻》:“訪也。又伺望也”?！夺屆?“候,護(hù)也,可護(hù)諸事也。又候人,道路迎送賓客之官。又氣候,證候”。《諸病源候論》中的“候”,是指具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征。“證候”作為中醫(yī)學(xué)對疾病現(xiàn)象特有的認(rèn)知形式,是中醫(yī)理論在臨床診療中最具體的表現(xiàn)[9]。證候一詞包含主癥,內(nèi)涵卻高于主癥,其根本原因在于證候涵蓋了疾病病位、病性和病勢三方面的要素,也正是因其內(nèi)涵的廣闊,從而導(dǎo)致臨床上相對難以掌握。相比之下通過單純的病機結(jié)合主癥在臨床進(jìn)行辨證論治就顯得更加便捷,也更易在臨床工作中推廣。

3.2 疾病主癥的高度相似性促使核心主癥的產(chǎn)生疾病的主癥存在一個致命的弱點,就是高度的相似性,如情志病中不寐證患者可表現(xiàn)為入睡困難、睡后易醒、多夢、心煩、坐立不安、心悸、頭暈、倦怠等癥狀。這些臨床癥狀雖均為不寐患者的主癥,但其并不具有特異性,充其量為不寐證臨床表現(xiàn)的共性,這時如何在凌亂紛雜的諸多共性主癥中找到某個或數(shù)個具有特異性的癥狀就顯得尤為重要?；颊唠m然均有多夢癥狀,但可從患者的夢境內(nèi)容找到其特異性;雖均有心煩癥狀,但可以從心煩發(fā)生的不同時辰尋求突破口;雖然均有心悸,但可從心悸時喜靜還是喜動上究其虛實等。

3.3 從《傷寒論》中尋求核心主癥的雛形《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第101條載:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。該條文很可能就是核心主癥的雛形。自古以來中醫(yī)名家對該條文中的“但見一證”理解不盡相同,宋代成無己認(rèn)為條文中所訴的“一證”指的是“或然證”,即廣為人知的寒熱往來,心煩喜嘔,默默不欲飲,胸脅苦滿的小柴胡湯四大主癥中任何一證;清代汪苓友認(rèn)為這“一證”指的是小柴胡湯的四大主癥及少陽病三大主癥:口苦、咽干、目眩中的任何一證;清代陳修園則認(rèn)為是少陽病三大主癥中的任何一證;近代著名的經(jīng)方泰斗劉渡舟教授[10]認(rèn)為“一證”是指能反映少陽受邪、火郁氣壅病機特點的一兩個主證;近代日本漢方醫(yī)學(xué)古方派一代宗師湯本求真[11]認(rèn)為“一證”是“胸脅苦滿”,故在臨床時需結(jié)合腹診判斷是否符合小柴胡湯證。豐教授則認(rèn)為條文中的“一證”,即為核心主癥寒熱往來,這與小柴胡湯主治樞機不利頗有淵源,樞機猶如門軸,門軸不利則門戶不固,故寒熱不調(diào)。雖然歷代醫(yī)家對“一證”理解各有各的看法,但都能在臨證中執(zhí)“一證”而獲全效,可見小柴胡湯的神奇,也說明小柴胡湯證的核心主癥不僅僅局限在某一證,烏梅丸證亦然,全面掌握其“但見一證便是”需要提煉和臨證感悟,多加思考,方能歸納掌握。

4 核心主癥之內(nèi)涵

4.1 核心主癥具有高度的特異性核心主癥這個概念雖在中醫(yī)界未被正式提及,卻從始至終都有存在,只不過臨床醫(yī)生以其他形式將其運用在診治過程中,最終將共性化的現(xiàn)象逐步精煉為個性化、特異性的凝聚點。豐教授認(rèn)為,核心主癥即為可獨立于其他主癥而存在,能概括主要癥狀的特異性,核心主癥可以為一個,也可以為數(shù)個。核心主癥是證候的標(biāo)志物,是證候的代表,找準(zhǔn)每個證候的標(biāo)志物就找到了該證候。核心主癥需要去提煉,去粗取精,去偽存真才能獲得,有時抓住核心主癥就可以準(zhǔn)確辨證施治。就臨床上常見的焦慮癥來說,其歸屬于中醫(yī)的“郁證”范疇,這類患者往往多伴有心煩意亂,坐立不安,情緒波動大,易驚,夜寐欠安,口干,口苦等諸多癥狀。臨床癥狀雜亂無章,核心主癥不明,核心病機難以確定,處方用藥難以確定。但如果能在患者心煩的這個癥狀上找到突破口,可能會化荊棘為坦途。一般來說,心煩在臨床上多有兩種比較常見的類型,一種是不分晝夜的心煩;另一種為夜間心煩甚,而白晝?nèi)绯Ｈ恕＿@就是核心主癥的關(guān)鍵突破口,如患者為前者表現(xiàn),多首選丹梔逍遙散,該方主要成分逍遙散為治療肝郁脾虛的主方,因肝郁日久,氣郁化火,現(xiàn)陽偏亢之狀,故加用丹皮、梔子等性味偏涼之藥物,而逍遙散本身就是主治終日心煩、心神不寧、情緒低落等癥的代表方。如患者為后者表現(xiàn),則多首選黃連阿膠湯,《傷寒論》有云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。此處的心中煩,當(dāng)屬夜間,因緊隨其后的是不得臥,臥作夜間睡覺解釋。該方中黃連、黃芩為清熱燥濕之品,除煩熱有良效,阿膠、雞子黃為血肉有情之品,養(yǎng)陰作用強,而晝?yōu)殛?、夜為?此為腎水不足,心火偏旺,故該方主治夜間心煩可明。

中醫(yī)理論認(rèn)為,“證”比“癥”更能深入、系統(tǒng)、透徹地揭示疾病的本源,但有時候如果“核心主癥”抓得準(zhǔn),可以為臨床診治疾病、選方用藥起到核心指導(dǎo)作用。

4.2 核心主癥是核心病機的標(biāo)志“核心病機”與“核心主癥”兩者的關(guān)系是相輔相成的,核心病機是透過核心主癥而產(chǎn)生的,猶如透過現(xiàn)象看本質(zhì);而核心主癥為核心病機在臨床上的特有表現(xiàn),二者在中醫(yī)診療過程中均發(fā)揮了舉足輕重的作用。在臨床辨證時不是既抓核心病機,又抓核心主癥,而是通過抓核心病機去“一矢中的”,但如何找到核心病機,則是通過抓核心主癥來完成的。如何提煉核心主癥是關(guān)鍵所在,核心主癥提煉的好就能代表核心病機。核心病機與核心主癥的關(guān)系即此,而非并列關(guān)系。還需要指出的是,核心主癥原則上涵蓋了舌脈的范疇,但因舌、脈二者在諸多疾病的體現(xiàn)上有時很難做到舌脈相符,這和環(huán)境、氣候、時辰、飲食習(xí)慣、患者當(dāng)時的心境等都有很大的關(guān)系,故難以統(tǒng)一,所以有時相同核心病機和核心主癥的患者之間舌脈會有一些的差異,但在選方用藥上卻不必過多糾結(jié)、拘泥固守。如酸棗仁湯證的核心病機為肝血不足、虛熱擾心,核心主癥為心悸、氣短、易緊張,其舌可表現(xiàn)為嫩或紅,舌苔可為薄少或略有齒痕,脈可為細(xì)或沉細(xì);百合地黃湯的核心病機為心肺陰虛、內(nèi)熱擾心,核心主癥為精神恍惚、潮熱汗出、口干、干咳,舌脈可以表現(xiàn)為:舌紅偏瘦,苔薄或苔偏干,脈沉細(xì)或沉細(xì)數(shù)。核心病機猶如謹(jǐn)守病機派對病機深入分層,探其循行軌跡,究其根源;核心主癥猶如方證派對諸多主癥再次篩選,找出最具有特異性的主癥。

5 醫(yī)案舉例

李某某,男,59歲,連云港人,因“失眠1年”就診。2021年3月22日首診,入睡困難,易醒,終日煩躁、心神不寧,易怒,自汗出,頭面、胸脅部烘熱,臀部發(fā)冷,納可,二便調(diào),舌暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。有焦慮癥病史,口服勞拉西泮、丁螺環(huán)酮、右佐匹克隆治療。診斷:不寐:肝郁化火。方擬丹梔逍遙散:柴胡12 g,生白芍15 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸12 g,麩炒白術(shù)12 g,茯苓12 g,牡丹皮10 g,梔子15 g。7劑,水煎服,日2次。2021年4月5日二診:服用2劑后即夜寐轉(zhuǎn)安,自行停服右佐匹克隆4 d,睡眠未受影響,入睡易,夜寐踏實,心神不寧、煩躁明顯改善,易怒減輕,頭面烘熱已無,胸脅部仍烘熱,已無自汗,藥后泄瀉,腰以下冷,納佳,口不干不苦,不喜飲,舌暗紅苔中根白黃,脈沉弦?？紤]到夜寐安、煩躁輕,而唯胸脅熱,腰以下冷、泄瀉,屬上熱下寒,故改投烏梅丸:烏梅15 g,黃連6 g,黃柏6 g,炮附片6 g,干姜6 g,細(xì)辛3 g,花椒6 g,當(dāng)歸9 g,肉桂6 g,人參6 g。7劑,水煎服,日2次。4月12日三診:烏梅丸藥進(jìn)2劑后煩躁甚,難以忍受而停藥,自行續(xù)服丹梔逍遙散3劑后諸癥又改善,現(xiàn)仍上半身烘熱,夜寐欠安,有困意,仍入睡不沉,便溏(日2行),不喜飲,心神不寧已無,舌紫暗,苔薄白,脈弦。繼守丹梔逍遙散加蓮子健脾安神。方藥:柴胡12 g,當(dāng)歸12 g,生白芍15 g,茯苓12 g,麩炒白術(shù)12 g,炙甘草6 g,牡丹皮12 g,蓮子12 g。7劑,水煎服,日2次。4月26日四診:勞拉西泮已停服,夜寐已安,偶有煩躁,頭面部有出火感,腰部勞累感,汗出少,舌紫暗,苔薄白,脈沉弦。繼守丹梔逍遙散加生黃芪補氣。方藥:柴胡12 g,生白芍15 g,當(dāng)歸12 g,麩炒白術(shù) 12 g,茯苓12 g,炙甘草6 g,牡丹皮10 g,梔子12 g,生黃芪10 g。7劑,水煎服,日2次。1周后復(fù)診,藥后煩躁、心神不寧已除,能安然入睡,頭面部出火、腰以下冷、腰部勞累已不明顯而停服中藥。

按語:不寐屬于臨床上最常見的情志病之一。不寐見煩,首辨煩之時辰,本案入睡困難,終日煩躁易怒,心神不寧,胸面出火,舌暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù),其失眠、心煩易怒、脈弦是核心主癥,通過尋求核心主癥,就可確定該案核心病機為肝郁化火,氣火交郁,當(dāng)疏肝解郁、清熱除煩,取方丹梔逍遙散。藥進(jìn)2劑即諸癥改善,取效滿意,7劑后惟留胸脅熱、下半身冷、泄瀉,貌似上熱下寒,有烏梅丸核心主癥,故改投烏梅丸,結(jié)果煩躁益甚。殊不知,本案烏梅丸核心主癥尚不完全,未見手足冷,脈沉,屬于以偏概全故不效。其下半身發(fā)冷,實為氣郁后氣機不能暢達(dá)周身,在局部會出現(xiàn)陽氣分布不均所致;而便溏正是藥后肝氣得疏,郁火外散,津液得下之表現(xiàn)?；颊叻趺吠韬蟪霈F(xiàn)煩躁再甚,頓悟細(xì)辛、肉桂、參附之辛熱藥物入內(nèi),剛得以疏散之郁熱再次回歸,豈不是重蹈覆轍?可見,通過抓核心主癥明確核心病機可以簡化辨證思路,但對核心主癥的把握要準(zhǔn)確,否則會誤入歧途。

6 小結(jié)

從古至今,中醫(yī)診療思維繁多,但辨證論治永遠(yuǎn)是中醫(yī)亙古不變的命脈,真正的辨證論治就能恰合病機,絲絲入扣,得心應(yīng)手,攻其要害,避其謬誤,做到“動小而功達(dá),用淺而功深”。而通過抓“核心病機、核心主癥”的思維治療錯綜復(fù)雜的情志病,可以將辨證論治更加精準(zhǔn)化,降低失誤率,從而提升療效。