喬炳翔 王 昕

不孕癥是指育齡期女性進(jìn)行未避孕的性生活1年而未受孕[1]。全世界9%～18%的成年人受到不孕癥的影響[2]。生活壓力增大、運(yùn)動(dòng)量不足、生育年齡推遲等因素都是生育力下降的元兇。這其中,排卵障礙是不孕癥的主要原因之一,有研究表明,排卵障礙性不孕占不孕癥患者的25%～35%[3]。西醫(yī)目前對(duì)于不排卵性不孕的治療方式以促排卵及輔助生殖技術(shù)為主,但費(fèi)用高昂,耗時(shí)較久,且不良作用較多。

王昕教授是遼寧省名中醫(yī),教授、博士生導(dǎo)師,遼寧徐氏婦科第二代傳人。王教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療不孕癥方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于排卵障礙性不孕,王教授認(rèn)為其病機(jī)為沖任虧虛、脈道不通,治療上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)、澀、瀉濁三法同用,兼顧扶正與祛邪。筆者有幸臨床跟隨王教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療排卵障礙性不孕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 排卵障礙性不孕癥的認(rèn)識(shí)

1.1 排卵期生理特點(diǎn)古籍中并無(wú)卵巢及排卵的相關(guān)描述,根據(jù)排卵時(shí)的相關(guān)特點(diǎn),現(xiàn)代醫(yī)家將排卵期總結(jié)為“氤氳之時(shí)、的候”[4,5]。王教授認(rèn)為:排卵之時(shí)身體從上一次月經(jīng)后的虧虛狀態(tài)逐漸恢復(fù),血海漸充,身體達(dá)到了陰液滿(mǎn)溢的重陰狀態(tài),并開(kāi)始進(jìn)行從陰向陽(yáng)的轉(zhuǎn)化,由陰至陽(yáng)的轉(zhuǎn)化稱(chēng)為重陰必陽(yáng),轉(zhuǎn)化的標(biāo)志即是卵泡的排出。因此,卵泡能否正常排出的關(guān)鍵在于重陰必陽(yáng)的過(guò)程是否順利。

1.2 排卵障礙性不孕的病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)將不孕癥稱(chēng)為“斷續(xù)、全不產(chǎn)”。根據(jù)排卵期的生理特點(diǎn),凡是影響重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)過(guò)程進(jìn)而導(dǎo)致不孕的因素都屬于排卵障礙性不孕的病因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”。王教授受《黃帝內(nèi)經(jīng)》的啟發(fā),認(rèn)為有子的前提為沖任盛,脈道通,進(jìn)而將排卵障礙性不孕的病因總結(jié)為沖任虧虛及脈道不通。

1.2.1 沖任虧虛王教授認(rèn)為,“腎-天癸-沖任”生殖軸是女性生殖的關(guān)鍵[6]。腎主生殖,與天癸生成關(guān)系密切,若腎虛則陰液天癸不足,沖任失養(yǎng)就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體難以達(dá)到重陰狀態(tài),腎氣不足則化陽(yáng)乏力,陰不足而化陽(yáng)無(wú)力,因此陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化失司,卵泡排出受阻。肝主血,肝血盛方能充養(yǎng)沖任,血不足則卵泡失養(yǎng)難以排出。

1.2.2 脈道不通“腎-天癸-沖任”生殖軸的正常運(yùn)行依賴(lài)于脈道通暢,若痰濁、瘀血等阻塞脈道,即使肝腎充盈也難以向沖任運(yùn)行精血,使沖任失養(yǎng),進(jìn)而阻礙陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化。日久不孕,許多患者會(huì)受到社會(huì)等各方面的壓力,繼而肝郁氣滯,氣滯則不能運(yùn)化痰飲水濕,血行不暢,使脈道阻塞進(jìn)一步加重。

綜上,王教授將排卵障礙性不孕的病機(jī)總結(jié)為沖任虧虛或痰濁、瘀血阻塞脈道,使沖任失養(yǎng),陰液不足,化陽(yáng)乏力,進(jìn)而不能正常排卵而致不孕。

2 補(bǔ)澀瀉濁法的思想體現(xiàn)

王教授臨床治療排卵障礙性不孕重視補(bǔ)澀瀉濁法的應(yīng)用。補(bǔ)澀瀉濁法由王昕教授從古方中總結(jié)而來(lái),王教授臨床用藥取法于古方而不拘泥于古方,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)分享如下。

2.1 八味腎氣丸八味腎氣丸出自《金匱要略》,是目前臨床上治療排卵障礙性不孕的常用方劑。方中以熟地黃、山萸肉填補(bǔ)腎精,配合山藥健脾固腎,謂之“三補(bǔ)”。牡丹皮清熱,茯苓健脾利水,澤瀉瀉腎濁,謂之“三瀉”。附子、桂枝溫補(bǔ)腎陽(yáng)。其中山萸肉、山藥皆有固澀之力,為補(bǔ)澀瀉濁法中澀法的體現(xiàn)。王教授認(rèn)為,經(jīng)方中的補(bǔ)益之法實(shí)際上是補(bǔ)法、澀法、瀉濁法兼而用之,補(bǔ)中有澀能使所補(bǔ)之精不至外散,瀉濁收澀合用能使精存而邪去,補(bǔ)瀉兼施使全方補(bǔ)而不滯,配伍之精妙令人稱(chēng)奇。然而后人用此方時(shí)往往重視“三補(bǔ)三瀉”,而忽視了固澀之法也同樣重要。

2.2 五子衍宗丸五子衍宗丸是目前治療排卵障礙性不孕的主要方劑之一[9]。全方以菟絲子、枸杞子、覆盆子補(bǔ)腎中陰陽(yáng),五味子補(bǔ)肝腎,為補(bǔ)法;菟絲子、覆盆子及五味子補(bǔ)益中皆有收澀之力,為澀法。車(chē)前子瀉而通之, 為瀉法。方中陰陽(yáng)同補(bǔ),補(bǔ)中有收,澀中兼通,與八味腎氣丸頗有相似之處。所不同者,五子衍宗丸補(bǔ)益之力偏弱,而收澀之力較強(qiáng),無(wú)附子、桂枝、地黃恢弘磅礴之勢(shì),但求徐徐圖之,步步為營(yíng),臨床上更適合虛證不甚明顯者。

兩方為臨床中治療排卵障礙性不孕經(jīng)方和時(shí)方的代表,王教授臨床中并不拘泥于原方所用藥物,而是取其組方的共同思路,將其歸納為補(bǔ)澀瀉濁法,如此才能靈活用藥,以更好的應(yīng)對(duì)臨床中錯(cuò)綜復(fù)雜的病情變化。補(bǔ)澀瀉濁法或許可為治療排卵障礙性不孕提供新的思路。

3 補(bǔ)澀瀉濁法的應(yīng)用

王教授根據(jù)排卵障礙性不孕的病機(jī)特點(diǎn),對(duì)治療該病的方法總結(jié)為補(bǔ)、澀、瀉濁三法同用,結(jié)合具體辨證,效果斐然。

3.1 補(bǔ)益法

3.1.1 補(bǔ)腎之陰陽(yáng)腎陰是一身之精的根本,是重陰必陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎陰的充足與否直接關(guān)系到卵泡的生長(zhǎng)情況。孤陰不生,獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng),卵泡的生長(zhǎng)及排出除了物質(zhì)的滋養(yǎng),還需腎陽(yáng)的能量作為動(dòng)力。若腎陽(yáng)不足,則下焦失于溫煦,卵泡無(wú)力排出,必然難以受孕?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到:“陽(yáng)化氣,陰成形”,陰液與陽(yáng)氣的平衡使機(jī)體的物質(zhì)與能量能夠互相轉(zhuǎn)化,進(jìn)而完成一系列生命活動(dòng),卵泡的生長(zhǎng)也是如此。因而,補(bǔ)腎之陰陽(yáng)在排卵障性不孕中十分重要。常用藥可與熟地黃、桑椹、鹿角、淫羊藿之類(lèi)。

3.1.2 補(bǔ)肝之陰血《素問(wèn)·上古天真論》中提到:“太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”。沖脈的重要性可見(jiàn)一斑。沖脈為血海,亦是受孕的關(guān)鍵。并且肝與腎關(guān)系密切,明代李中梓曾有“乙癸同源,腎肝同治”的觀(guān)點(diǎn)。肝腎同源而互補(bǔ),精血充足才能使卵泡得以生長(zhǎng)。常用藥有山萸肉、當(dāng)歸、白芍等。

3.2 收澀法王教授重視收澀法的使用,并認(rèn)為其為補(bǔ)澀瀉濁法之核心部分,亦是決定排卵障礙性不孕療效的關(guān)鍵。筆者臨床跟隨王教授學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn),王教授治療此病時(shí)慣用山萸肉、覆盆子、蓮子等補(bǔ)中有澀之品,且使用后療效顯著。王教授認(rèn)為,排卵障礙性不孕的患者在陰液蓄積階段不能積攢至“重陰”狀態(tài),這可能與患者平素腎氣不足,腎氣不能固護(hù)陰液或腎陰不足,虛火妄動(dòng)有關(guān),且此類(lèi)患者多經(jīng)過(guò)促排卵及各類(lèi)活血藥物的治療,耗氣傷正,更進(jìn)一步導(dǎo)致了固攝能力的下降,使卵泡尚未達(dá)到重陰狀態(tài)就進(jìn)入轉(zhuǎn)陽(yáng)的階段,自然無(wú)法順利生長(zhǎng)排出。單純補(bǔ)腎不能完全改善這種狀態(tài),配合有收澀之力的補(bǔ)藥效果更為明顯。并且收澀之品與瀉濁諸藥同用,使瀉濁不傷正,收斂不留邪,實(shí)是相得益彰。

3.3 瀉濁法

3.3.1 瀉腎濁腎濁的提出見(jiàn)于金匱腎氣丸。作為陰陽(yáng)雙補(bǔ)的補(bǔ)腎名方,方中除了補(bǔ)腎藥外,還有被稱(chēng)為“三瀉”的牡丹皮、茯苓、澤瀉。對(duì)于以補(bǔ)為主的方劑中為何會(huì)出現(xiàn)澤瀉這味藥,后世醫(yī)家普遍認(rèn)為澤瀉是用來(lái)瀉腎濁。腎病位在下,若一味補(bǔ)益,腎中邪濁無(wú)處可去,必壅積腎中使補(bǔ)益之力難以入腎?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到:“其下者,引而竭之”,用澤瀉將腎濁下引排出,給邪氣以出路,補(bǔ)腎之力自當(dāng)暢通無(wú)阻,直入腎中。臨床中凡淡滲利濕下行之品皆可應(yīng)用,常用藥物有澤瀉、茯苓、豬苓等。

3.3.2 瀉痰濁痰濁是排卵障礙性不孕最常見(jiàn)的病理因素之一,與現(xiàn)代人作息不規(guī)律,暴飲暴食相關(guān),誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“今時(shí)之人不然也,以酒為漿,以妄為?！嬗谏鷺?lè),起居無(wú)節(jié)”,作息與飲食不當(dāng)使痰濕內(nèi)生,脾氣虛弱,脾弱不能化痰,進(jìn)一步加重痰濕的形成。痰濕阻于胞絡(luò),卵泡不得滋養(yǎng)亦難以排出。王教授臨床中常用茯苓、蒼術(shù)、膽南星等藥物以瀉痰濁,通脈道。

3.3.3 瀉血濁血中之濁即瘀血也,血行脈中需氣的推動(dòng)運(yùn)行,當(dāng)運(yùn)行無(wú)力或脈道不通皆會(huì)形成瘀血。不孕之人常有脾腎不足,脾腎不足則氣行無(wú)力,平素肝氣郁結(jié)則氣滯,這些情況都會(huì)導(dǎo)致瘀血的形成。且不孕癥患者多病程纏綿日久,《血證論》云:“瘀血內(nèi)蓄可使久病纏綿不愈”,即后世所說(shuō)“久病必瘀”。因此,在處理各種原發(fā)因素之時(shí)也需予活血藥物清通脈道?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí),活血化瘀中藥對(duì)卵巢局部血流有促進(jìn)作用,可提升卵泡質(zhì)量及受孕率[7,8]。另外不孕日久的患者多見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)、少腹隱痛,為肝氣不舒、氣滯血阻之故,可在使用活血藥時(shí)佐入氣血并行之品,如香附、郁金等。

3.4 醫(yī)案舉隅陳某,34歲,2022年3月15日初診。患者就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診,主訴:未避孕未孕2年。平素月經(jīng)周期28～45 d,量色可。2年前開(kāi)始備孕,未避孕,與丈夫無(wú)分居史,未孕至今。末次月經(jīng):2022年2月17日—2022年2月22日,量色同以往。自訴平素工作勞累,壓力較大,乏力,腰酸不適。時(shí)有食后腹脹,寐差多夢(mèng),二便調(diào)。查體:舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦細(xì)。2個(gè)月前于外院就診,經(jīng)期第2天查激素六項(xiàng)示:FSH:8.24 mIU/ml,LH:6.04 mIU/ml,E2:40.24 pg/ml,PRL:5.07 ng/ml,T:40.9 ng/dl,P:0.33 ng/ml。輸卵管造影示:雙側(cè)輸卵管通暢。婦科彩超提示:雙卵巢10個(gè)左右小卵泡。近2個(gè)月自測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)未見(jiàn)明顯雙向型。中醫(yī)診斷:不孕癥(肝郁脾腎虧虛)。西醫(yī)診斷:不孕癥。治當(dāng)補(bǔ)腎健脾,疏肝解郁。具體方藥組成:菟絲子15 g,枸杞子15 g,蓮子10 g,覆盆子15 g,茯苓15 g,黨參20 g,麩炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,柴胡10 g,香附15 g。水煎服15劑,日1劑,早晚分服。

2022年4月5日二診:患者自訴服藥后乏力及腹脹明顯改善,舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦細(xì)。末次月經(jīng)為2022年3月25日,繼服上方1個(gè)月,囑患者月經(jīng)第10天起來(lái)院監(jiān)測(cè)卵泡。

5月10日三診:患者服藥后諸癥改善,舌淡紅苔薄白,邊齒痕,脈弦細(xì)。末次月經(jīng)2022年4月30日。復(fù)查彩超示:右卵巢可見(jiàn)11.9×10.8 cm卵泡一枚。予上方加路路通、王不留行各10 g,7劑水煎服,繼續(xù)檢測(cè)排卵。

5月15日四診:患者監(jiān)測(cè)卵泡提示卵泡昨日長(zhǎng)至18.9×18.1 cm,并于今日排出,指導(dǎo)同房。

后患者因疫情原因居于外地未能復(fù)診,電話(huà)告知自測(cè)尿HCG陽(yáng)性,囑患者靜養(yǎng)保胎,如有病情變化至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨診。2023年3月電話(huà)隨訪(fǎng)得知患者已順產(chǎn)1女?huà)搿?/p>

按語(yǔ):該患者平素工作勞累,情志不暢,致使脾腎不足,肝氣郁結(jié),彩超及基礎(chǔ)體溫測(cè)定提示患者為排卵障礙導(dǎo)致的不孕。方用五子衍宗丸及四君子湯加減而成,方中菟絲子、枸杞子、蓮子、覆盆子補(bǔ)腎為主,黨參、茯苓、麩炒白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾為主,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,并為補(bǔ)法。茯苓引腎濁下行,白術(shù)燥濕健脾,香附、當(dāng)歸有活血祛瘀之效,俱為瀉法。蓮子、覆盆子補(bǔ)腎收澀,共為澀法。王教授易五味子為蓮子,補(bǔ)脾腎收澀的同時(shí)又有安神之效;以四君子湯中的茯苓替換五子衍宗丸中的車(chē)前子,瀉腎濁同時(shí)又能健脾,切合患者情況?；颊咦栽V壓力較大,且脈弦,有肝郁之象,因而加入柴胡、香附疏肝解郁。二診時(shí)患者病情平穩(wěn),效不更方。三診時(shí)患者彩超提示已有優(yōu)勢(shì)卵泡,遂加入王不留行、路路通以增強(qiáng)動(dòng)力,幫助卵泡生長(zhǎng)及排出,配合彩超監(jiān)測(cè)卵泡,適時(shí)指導(dǎo)同房,因而患者能成功受孕。

4 小結(jié)

王教授認(rèn)為排卵障礙性不孕的病機(jī)為沖任虧虛或脈道不通,使沖任失養(yǎng)。排卵障礙性不孕的臨床遣方用藥不必拘泥,治療上謹(jǐn)記補(bǔ)澀瀉濁法這一原則,邪實(shí)為主時(shí)首當(dāng)治標(biāo),正虛為主時(shí)候側(cè)重治本,對(duì)經(jīng)典方劑的運(yùn)用更應(yīng)師古不泥,靈活遣方,方可提高臨床療效。