張燁 王蕾 谷微 黃劼

全科醫(yī)生大多服務(wù)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們?yōu)閭€人、家庭與社區(qū)居民提供綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”[1]。全科醫(yī)生的工作場所主要在門診和社區(qū)，常常面對很多未分化疾病、慢性病和常見病患者。全科門診具有門診量大、初診及未分化疾病患者較多見、疾病診斷不明較多的特點，這對全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)提出了較高的要求[2]。門診工作中需要全科醫(yī)生綜合程度較高，能獨立做出診斷，提出治療方案。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是醫(yī)師成長道路的重要階段，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生從書本理論到臨床實踐的飛躍[3]。教學(xué)門診是全科住培工作的重要組成部分，也是全科臨床教學(xué)和培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，彌補(bǔ)了單一病房培訓(xùn)所學(xué)知識與實際門診工作脫節(jié)的不足。教學(xué)門診的模式主要是以住院醫(yī)師為主導(dǎo)，教師為指導(dǎo)，保證了全科醫(yī)生教學(xué)質(zhì)量，對住培來說極其重要。通過教學(xué)門診的實踐，為基層培養(yǎng)大批高品質(zhì)、同質(zhì)化且具有崗位勝任能力的全科醫(yī)生，是全科住培的重點目標(biāo)[1]。強(qiáng)基層也是實現(xiàn)分級診療及健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)[4]。但是，現(xiàn)階段往往存在教學(xué)門診在住培基地沒有引起足夠重視的現(xiàn)象，教學(xué)門診多流于形式，不能學(xué)以致用[5]。本文就教學(xué)門診的現(xiàn)狀和嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院的實踐進(jìn)行討論分析。

1 教學(xué)門診的概念

美國約翰霍普金斯大學(xué)于1901 年起首次開展門診教學(xué)活動，后逐漸在臨床培訓(xùn)改革中進(jìn)行推廣[6]。教學(xué)門診是一種臨床教學(xué)新方法，旨在充分發(fā)揮學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中的主觀能動性，學(xué)生為主導(dǎo)者，教師是指導(dǎo)、協(xié)助者。在帶教老師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)師獨立進(jìn)行病史詢問、體格檢查、診斷和治療的醫(yī)療活動，強(qiáng)化臨床思維能力訓(xùn)練，全面培養(yǎng)獨立診療的職業(yè)能力[7]。國內(nèi)很多醫(yī)院多年的教學(xué)門診經(jīng)驗也證實，合理的門診教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維及技能，是對各?？撇》枯嗈D(zhuǎn)實習(xí)的有力補(bǔ)充[8-9]。

2 教學(xué)門診在全科醫(yī)師住培中的重要作用

2.1 提高住院醫(yī)師獨立門診的能力

全科醫(yī)學(xué)診療是主要以門診服務(wù)為核心的一種醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)師接觸最多的是門診患者，病種雜，患者多，很多初診患者往往缺乏完整的病史、輔助檢查資料等。在有限的門診時間內(nèi)，迅速完成門診獨立接診是全科醫(yī)師崗位勝任力的重要組成部分[7]。這種能力不是簡單的知識集成，往往需要在大量的門診實踐中反復(fù)鍛煉后獲得。教學(xué)門診為住院醫(yī)師提供了獨立接診的機(jī)會，從而提升了他們與患者交流病情、獨立迅速做出診斷和治療方案的能力[10]。

2.2 提升臨床診療思維能力

全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，其中臨床診療思維能力的高低是判斷醫(yī)師診治疾病能力強(qiáng)弱的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。臨床實踐過程是培養(yǎng)正確的臨床思維的有效途徑。對于病房的患者，通常會先通過門診進(jìn)行分流。由于這些患者大多已經(jīng)確診或有大致的診斷方向，這會在一定程度上干擾全科醫(yī)師的臨床思維。相比之下，全科門診主要接診的是以癥狀學(xué)或健康問題為主的初診患者。這些患者病初沒有化驗或檢查報告結(jié)果輔助診斷，因此需要全科醫(yī)師進(jìn)行全面的診斷和評估。通過教學(xué)門診，全科醫(yī)師可以以臨床癥狀為出發(fā)點，充分利用所有知識進(jìn)行診斷和鑒別診斷，有利于鍛煉臨床思維[12]。

2.3 體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)與人文相結(jié)合的專業(yè)理念

全科醫(yī)學(xué)門診中，生理、心理、社會多因素混雜的就診情景較為常見。醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是成為一名優(yōu)秀臨床醫(yī)師必不可缺的素質(zhì)。醫(yī)學(xué)人文的傳授依靠學(xué)習(xí)書本上的理論知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更多的是需要帶教老師的親身示范和言傳身教，注重與患者之間的交流。有研究表明，住培帶教中引入足夠的人文教育，不僅可以鍛煉全科醫(yī)師醫(yī)療診治能力，減少醫(yī)患矛盾，還能提高患者的依從性[13]。通過教學(xué)門診這樣真實的臨床場景，可以磨煉全科醫(yī)師的醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的能力[14]。

2.4 提高崗位勝任力

全科醫(yī)師應(yīng)具備多種崗位勝任力，扮演著包括家庭醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者及專業(yè)人士在內(nèi)的不同角色。教學(xué)門診除了可以提高住院醫(yī)師的基本功如問診、查體、病歷書寫等，還能讓全科醫(yī)師深入掌握門診常見問題的處理能力，鍛煉其與病患家屬之間的溝通交流技巧，提高疾病診治疾病管理的綜合能力。

3 全科門診教學(xué)常見模式

3.1 觀摩式

師生在同一診室，學(xué)生以觀摩的身份出現(xiàn)在門診，作為旁觀者觀察帶教老師接診病人的過程。這種形式的教學(xué)流于形式，學(xué)生參與性差，形成依賴性思維，不利于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將知識積累運用到臨床實踐中，不利于獨立臨床思維的鍛煉。

3.2 助手式

學(xué)生以助手式帶教為主，師生在同一診室，在專家門診中較為常見。學(xué)生大多只負(fù)責(zé)幫助帶教老師簡單問診、寫病歷、開醫(yī)囑等書面工作，以提高門診效率。教學(xué)質(zhì)量主要依賴于帶教老師的教學(xué)意識和業(yè)務(wù)水平。專家主導(dǎo)整個診療過程，即使進(jìn)行即興教學(xué)，教學(xué)質(zhì)量往往參差不齊。如果帶教意識薄弱,帶教老師在整個過程沒有任何教學(xué)，可能導(dǎo)致學(xué)員的臨床學(xué)習(xí)大大受限。

3.3 督導(dǎo)式

督導(dǎo)式教學(xué)門診是教學(xué)和門診有效結(jié)合的一種新型教學(xué)模式，屬于醫(yī)學(xué)教育“米勒金字塔”的塔尖部分[15]，具有較高的臨床帶教意義。由全科醫(yī)師相對獨立完成接診患者的整個過程，隨后向帶教老師匯報病例，師生之間共同參與治療決策[16]。整個過程中，全科醫(yī)師是中心，帶教老師是醫(yī)療決策的督導(dǎo)者，對醫(yī)療安全負(fù)全部責(zé)任[17]。督導(dǎo)式教學(xué)門診不再是單一傳授知識的傳統(tǒng)教學(xué)方法，而是主張有效引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、在真實臨床場景中運用知識技能的全新教育模式[18]。目前，督導(dǎo)式門診教學(xué)在住培生教學(xué)中應(yīng)用越來越多，并得到了不錯的成效反饋[19]。全科醫(yī)師不僅能夠獲得學(xué)以致用的實踐機(jī)會，還能獲得真實的接診體驗，還可以提高門診獨立接診的臨床思維與能力，逐漸脫離“請示上級醫(yī)師”的依賴性思維[19]。

4 全科教學(xué)門診存在的問題

4.1 門診輪轉(zhuǎn)時間相對較少

以往我國全科住培仍以病房輪轉(zhuǎn)部分為主，教學(xué)門診培訓(xùn)時間相對較少。雖然很多基地逐漸開展門診教學(xué)，但是總體重視程度不夠，存在不按規(guī)定輪轉(zhuǎn)、輪轉(zhuǎn)計劃執(zhí)行程度不統(tǒng)一的現(xiàn)象[20]。基層全科醫(yī)生的工作以門診為主，單一的病房培訓(xùn)模式容易出現(xiàn)與基層實際工作脫軌，存在一定缺陷，無法滿足基層實際工作需要。

4.2 帶教老師參差不齊，帶教缺乏針對性

教學(xué)門診需要資深醫(yī)師在實際門診工作中選擇適合的病例進(jìn)行教學(xué)，這對帶教醫(yī)師的臨床知識、教學(xué)經(jīng)驗和應(yīng)變能力都提出了一定的要求[21]。和其他專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科相比，全科學(xué)科相對薄弱、師資力量不足。有些教師對自己的教學(xué)能力沒有信心，對教學(xué)門診缺乏熱情，教學(xué)方法思考不足，教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)較少[10]。全科住培學(xué)員來源于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且存在工作年限、學(xué)歷、臨床技能等差異，基礎(chǔ)學(xué)業(yè)水平參差不齊。帶教老師在教學(xué)工作上的精力往往也很有限，難以做到真正的因材施教。對于很多基層社區(qū)的帶教老師，普遍存在帶教水平偏低、上級幫扶不足等現(xiàn)象。

4.3 培訓(xùn)模式多為門診跟診,分層教學(xué)意識薄弱

由于醫(yī)療資源分配不均衡，分級診療制度尚未完善，作為全科住培基地的大型三甲醫(yī)院，往往臨床工作壓力繁重。帶教老師在門診工作中日接待患者人數(shù)幾乎均超負(fù)荷，精力有限?？丛\時間緊迫，在門診中無暇顧及對住院醫(yī)師的教學(xué)。教學(xué)門診模式多淪為跟診，聆聽式、被動式為主，帶教老師看病，全科住培醫(yī)師觀摩或者做一些輔助工作。對于不同年級全科住培醫(yī)師也沒有進(jìn)行分層教學(xué)，總體教學(xué)效果打折扣。對于高年級住院醫(yī)師來說，獨立接診的教學(xué)門診模式較少，導(dǎo)致他們在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行獨立接診、培養(yǎng)溝通交流能力的實踐機(jī)會不足[22-23]。培訓(xùn)內(nèi)容縮水，教學(xué)門診工作流于形式，嚴(yán)重影響培訓(xùn)效果。在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后，短期內(nèi)獨立進(jìn)行門診工作存在困難。

4.4 診療時間有限，患者接受度低

教學(xué)設(shè)施缺乏，沒有設(shè)置專門的教學(xué)門診診間和號源。由于繁忙的臨床工作，門診對每位患者的診療時間有限，患者、全科醫(yī)師和帶教老師之間缺乏充分的溝通與指導(dǎo)。部分學(xué)生出診前還存在緊張不自信、焦慮的心理，不能自由發(fā)揮。醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致有些患者對實習(xí)醫(yī)生不信任不接受。

4.5 門診教學(xué)和住院教學(xué)銜接性差

全科住院醫(yī)師接觸更多的是已經(jīng)被門診醫(yī)生“預(yù)處理”過的住院患者。門診醫(yī)生對患者的診療思路一定程度上會影響住院醫(yī)師的判斷，這不利于培養(yǎng)他們的臨床思維和診療能力。當(dāng)醫(yī)師從住院部回歸當(dāng)門診工作實踐中后，在面對很多未做過任何檢驗檢查的未分化疾病患者時，認(rèn)識和處理疾病的能力未能得到有效的銜接[10]。單一的病房培訓(xùn)往往導(dǎo)致所學(xué)知識不夠全面，與實際門診工作脫軌。全科住院醫(yī)師在短期內(nèi)無法有效提高獨立接診能力，也不利于臨床思維的形成。

4.6 缺乏教學(xué)門診整體性的規(guī)劃和管理

全科醫(yī)學(xué)不僅是培養(yǎng)會看病的醫(yī)師，更是要培養(yǎng)會看“病+人”的全科醫(yī)生[7]。目前教學(xué)門診多注重疾病知識的教學(xué)，而在人文關(guān)懷教育、患者隱私保護(hù)、醫(yī)患溝通技巧等方面有所欠缺。教學(xué)門診也缺乏較為有效的評價總結(jié)工具和細(xì)化考核指標(biāo)，不利于帶教老師充分了解學(xué)員的核心勝任力，調(diào)整教學(xué)目標(biāo)和方法，給予更有針對性的個體化培養(yǎng)[24]。

5 我院開展全科住培教學(xué)門診的實踐與探討

5.1 適當(dāng)增加住培期間在門診的輪轉(zhuǎn)時間

在三年的住培年限里，住院醫(yī)師除了完成所需輪轉(zhuǎn)的病房培訓(xùn)以外，還要保證四個月時間的門診輪轉(zhuǎn)。門診教學(xué)穿插在各個科室，住院醫(yī)師能盡量多地接觸到門診病種，建立完整的診療體系與范疇。增設(shè)靈活的教學(xué)門診排班，住院醫(yī)師無論在哪個科輪轉(zhuǎn)，都可以和帶教老師一起進(jìn)行每月一次的全科教學(xué)門診。每周兩個半天的全科教學(xué)門診排班，使眾多學(xué)員的臨床工作安排靈活度好，大大增加了接受教學(xué)門診培訓(xùn)的時間。通過增加門診輪轉(zhuǎn)時間，讓住院醫(yī)師能更多地接觸到一些初診患者，豐富可以學(xué)習(xí)的疾病種類。結(jié)合基層醫(yī)生實際對門診工作的需要,進(jìn)一步加強(qiáng)門診教學(xué)培訓(xùn),提高門診獨立接診崗位勝任力。

5.2 建立優(yōu)秀帶教老師團(tuán)隊

團(tuán)隊中配備全科基地主任，教學(xué)秘書，有不同職稱的帶教老師，組成一支有實力且朝氣蓬勃的隊伍。本院利用三甲綜合醫(yī)院優(yōu)勢，除了全科專業(yè)，還遴選了一批專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、教學(xué)水平高、均通過省級及以上師資培訓(xùn)的?？平處煛Ｈ坪蛯？葡嘟Y(jié)合的團(tuán)隊模式，覆蓋了大部分癥狀學(xué)、常見病、多發(fā)病,豐富了門診病種,提升了全面臨床教學(xué)的能力。院校通過定期對帶教老師進(jìn)行教學(xué)能力評估和培訓(xùn)，包括臨床知識及心理素質(zhì)方面的經(jīng)驗儲備，不斷提升帶教師資力量。通過定期下基層開展教學(xué)活動、小講課，幫扶社區(qū)，從而提高帶教老師的教學(xué)水平。

5.3 針對不同年級開展分級分層教學(xué)門診

為提高全科規(guī)培教學(xué)質(zhì)量，院校需要探尋新的教學(xué)模式與方法，不同年級住院醫(yī)師應(yīng)采取不同帶教方式[24]。本院對于一年級側(cè)重于病史、查體、交流溝通等基本功的訓(xùn)練。入基地前2 月采用示范模式，帶教老師示范接診流程，住院醫(yī)師在診室內(nèi)觀摩學(xué)習(xí)為主。第3～4 個月采用帶教模式，帶教老師負(fù)責(zé)主要接診工作，住院醫(yī)師輔助參與。第5 個月轉(zhuǎn)化到指導(dǎo)模式，教師選擇合適的病例，住院醫(yī)師主要接診，進(jìn)行病史詢問、體格檢查以及簡單操作等，帶教老師指導(dǎo)。二三年級主要采用指導(dǎo)模式，其中二年級側(cè)重于疾病診斷及鑒別診斷的思維訓(xùn)練。三年級側(cè)重于診斷及治療計劃的制定,重點強(qiáng)調(diào)其能獨立接診患者的能力。逐年遞進(jìn)的臨床能力,能更好地與將來工作崗位更好地銜接。

5.4 限制號源、合理排班

院校開設(shè)2 間專屬的教學(xué)門診診室，配備視頻等設(shè)備。每半天可預(yù)約的教學(xué)門診號源控制在15 號，以保證教師充足的門診帶教時間，讓住院醫(yī)師和患者之間的溝通交流和問診查體時間更為充分，從而保證教學(xué)門診質(zhì)量。為進(jìn)一步保證教學(xué)質(zhì)量、實現(xiàn)精細(xì)帶教，選擇門診量相對較少的下午時間段，通過合理排班，安排多名帶教老師輪流出診，不影響臨床工作，避免造成額外負(fù)擔(dān)。通過限制號源和合理排班，帶教老師可以和患者進(jìn)行充分的溝通解釋,確定最終的診治方案。充分的教學(xué)門診時間可以讓帶教老師更充分地關(guān)注患者和住院醫(yī)師共同參與決策，實現(xiàn)教學(xué)效率最大化。

5.5 病房與門診教學(xué)相結(jié)合教學(xué)

任何疾病的診斷和治療具有連續(xù)性、系統(tǒng)性。門診病房一體化教學(xué)，將教學(xué)門診和病房培訓(xùn)相結(jié)合，可以增加住院醫(yī)師對門診常見多發(fā)病診治流程的認(rèn)識，而不僅限于病房疑難重癥的學(xué)習(xí)[25]。通過教學(xué)門診的深入開展，可以提高住院醫(yī)師的臨床診療能力。

5.6 做好教學(xué)門診全過程管理

住院醫(yī)師在首次出診教學(xué)門診之前，教學(xué)秘書會集中進(jìn)行統(tǒng)一宣教，培訓(xùn)有關(guān)教學(xué)目的、教學(xué)要求的內(nèi)容，并重點強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者隱私、人文關(guān)懷教育、醫(yī)患溝通等技巧。整個接診過程中，如果住院醫(yī)師出現(xiàn)原則性錯誤，或者和患者溝通過程中遇到困難，帶教老師都應(yīng)當(dāng)及時中斷教學(xué)，并進(jìn)行指導(dǎo)督促。每次教學(xué)門診實踐后,帶教老師應(yīng)與學(xué)生充分溝通，指導(dǎo)住院醫(yī)師對整個接診過程進(jìn)行回顧、總結(jié)和思考，提示困難和難點。同時本院還引入了例如迷你臨床演練評估方法（miniclinicalevaluation exercise，Mini-CEX）這樣的教學(xué)評價工具，用來評價住院醫(yī)師的綜合能力和學(xué)習(xí)效果[26]。指導(dǎo)老師運用Mini-CEX 評分進(jìn)行評價，肯定優(yōu)點，提出問題及缺點，給出改進(jìn)建議。教師制定門診出科考核，運用全過程管理幫助學(xué)員不斷自我改進(jìn)、提升獨立接診能力；細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，將人文理念、溝通交流等薄弱項列入考核評分及考后反饋之中。除了定期考核，還定期舉辦醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通相關(guān)主題的講座，供學(xué)生學(xué)習(xí)交流，讓學(xué)習(xí)更具有系統(tǒng)性。

綜上所述，全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，其職業(yè)定位決定了全科住院醫(yī)師培訓(xùn)要以提升崗位勝任力為目標(biāo)。建立以住院醫(yī)師為中心，教師為指導(dǎo)的教學(xué)門診模式，可以有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)全科住培教學(xué)模式的不足，提升住院醫(yī)師首診患者的能力。