何君梅,李思宇,唐志紅

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)

譫妄在《國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題分類(lèi)》第11版中被定義為一種以意識(shí)、注意力、知覺(jué)、思維記憶、精神運(yùn)動(dòng)行為、情緒和睡眠-覺(jué)醒周期同時(shí)存在紊亂為特點(diǎn)的,在病因上無(wú)特定器官歸屬的大腦急性障礙綜合征[1-2],臨床將發(fā)生于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的譫妄統(tǒng)稱(chēng)為ICU譫妄[3]。一項(xiàng)納入來(lái)自13個(gè)國(guó)家、99個(gè)ICU的1260例患者的隊(duì)列研究表明,有314例患者發(fā)生譫妄,發(fā)生率為25%[4]。HO等[5]對(duì)包含3533例老年術(shù)后患者的19項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)分析,報(bào)道譫妄的發(fā)生率為24%,其中混合(非心臟)手術(shù)、骨科手術(shù)和腫瘤手術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)病的估計(jì)值分別為23%、27%和19%。孫智穎等[6]在一項(xiàng)納入301例ICU患者的回顧性分析中指出,譫妄發(fā)生率為33.89%,手術(shù)術(shù)后(OR=6.250,95%CI:1.459～26.772)是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。葉麗等[7]對(duì)583例胃腸外科腫瘤患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)有16.30%的患者術(shù)后發(fā)生譫妄,而轉(zhuǎn)入ICU是其中重要影響因素。臨床實(shí)踐指南[8]亦表明,相比普通病房,ICU患者譫妄的發(fā)生率明顯更高。ICU譫妄的誘發(fā)因素較多,目前已知的包括但不限于呼吸衰竭、休克、代謝紊亂、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、臥床、鎮(zhèn)靜劑的使用,以及不利于視力、聽(tīng)力、睡眠的病房環(huán)境等,除此之外,吸煙、高血壓、糖尿病、心臟病、敗血癥等也被認(rèn)為是ICU譫妄發(fā)生的易感因素[9]。譫妄與ICU患者不良預(yù)后密切相關(guān)。研究表明,譫妄患者住院時(shí)間較非譫妄患者明顯延長(zhǎng)(17.7±2.6)d 與 (13.4±2.3)d,出院6個(gè)月內(nèi)病死率較非譫妄患者明顯升高(11.1%與1.9%)[10]。張海濤等[11]報(bào)道認(rèn)為,譫妄患者較無(wú)譫妄者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高(30.4%與17.3%),病死率升高(6.5%與1.8%),術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)(中位數(shù)14 d與9 d)。國(guó)外學(xué)者[12]在單中心回顧性研究中對(duì)2012-2020年間因外周動(dòng)脈疾病接受腹股溝下搭橋術(shù)的420例病例進(jìn)行分析,其術(shù)后譫妄發(fā)生率為24%,與非譫妄患者相比,譫妄患者平均住院時(shí)間更長(zhǎng)(17 d與9 d),術(shù)后3 d心肌梗死(11.4%與4.1%)發(fā)生率、90 d病死率(7.6%與2.9%)更高,2年生存率(75%與89%)更低。但截至目前為止,臨床對(duì)于ICU譫妄的警覺(jué)性仍有所欠缺,導(dǎo)致ICU譫妄高比例漏診情況時(shí)有發(fā)生。持續(xù)監(jiān)測(cè)和早期篩查,對(duì)提高ICU譫妄的臨床診斷符合率,及早治療、改善患者預(yù)后有重要意義。為提高ICU從業(yè)者的臨床警覺(jué)性,現(xiàn)就外科ICU患者譫妄的發(fā)病機(jī)制、分型、評(píng)估和治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 外科ICU譫妄的發(fā)病機(jī)制

有關(guān)外科ICU患者譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)可度較高的假說(shuō)主要包括以下幾類(lèi):①神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō):外科術(shù)后患者乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶活性下降,乙酰膽堿水平隨之降低,多巴胺水平增加,導(dǎo)致大腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的障礙,從而表現(xiàn)為相應(yīng)的幻想、妄想等癥狀[13]。邢志群等[14]的研究亦證實(shí),乙酰膽堿酶活性降低是老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。②神經(jīng)炎癥機(jī)制:手術(shù)創(chuàng)傷可引起患者強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激、免疫反應(yīng),使C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等炎癥細(xì)胞因子的釋放增加,這些炎癥介質(zhì)通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散,一方面可破壞血腦屏障,導(dǎo)致腦組織中白細(xì)胞的招募和浸潤(rùn)[15],另一方面可穿過(guò)血腦屏障的最薄弱處,進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),改變神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),誘使腦神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞、腦細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)的炎癥因子,引起神經(jīng)炎性反應(yīng),提高了譫妄發(fā)生的概率[16]。③應(yīng)激機(jī)制:外科ICU患者受組織損傷、出血、疼痛和麻醉藥物等影響,普遍處于一種較強(qiáng)的應(yīng)激狀態(tài),其體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)水平提升,很容易通過(guò)血腦屏障,損害神經(jīng)細(xì)胞并產(chǎn)生相應(yīng)的注意、認(rèn)知損傷[17]。孟文勤[18]的研究結(jié)果顯示,對(duì)ICU患者采用小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜,可有效降低患者術(shù)后12～24 h的血清皮質(zhì)醇濃度,降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),從而減少譫妄發(fā)生率,這也正是對(duì)應(yīng)激機(jī)制最有支持性的依據(jù)之一。④腦血供應(yīng)、代謝紊亂學(xué)說(shuō):術(shù)中、術(shù)后低血壓可使腦缺血、缺氧,引起腦供血、代謝紊亂,繼發(fā)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng),損傷中樞神經(jīng)元細(xì)胞,導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和功能障礙,從而引起相應(yīng)的腦功能障礙[19]。⑤麻醉藥理學(xué)機(jī)制:圍術(shù)期麻醉藥物的使用可通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)、離子通道、腦代謝以及腦血流等多個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生降低膽堿能活性、抑制谷氨酸傳遞等作用,誘導(dǎo)神經(jīng)退行性變和行為缺陷,從而引發(fā)神經(jīng)功能障礙。目前研究已證實(shí),外科術(shù)中所用的麻醉藥物均可誘發(fā)譫妄[20]。LI等[21]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),對(duì)比接受硬膜外聯(lián)合全身麻醉與全身麻醉的老年非心臟手術(shù)患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)硬膜外聯(lián)合全身麻醉組譫妄發(fā)生率(1.8%)明顯少于全身麻醉組(5.0%)。

2 外科ICU譫妄的分型

譫妄各亞型的臨床癥狀表現(xiàn)存在差異,根據(jù)精神運(yùn)動(dòng)障礙可分為活動(dòng)減少型(安靜型)、活動(dòng)過(guò)多型(活躍性)和混合型[22]。安靜型譫妄占全部譫妄的1/2左右,臨床相對(duì)常見(jiàn),多見(jiàn)于老年患者,臨床表現(xiàn)相對(duì)隱匿,以退縮、情感貧乏、淡漠、昏睡、軟弱無(wú)力、無(wú)交流為主要癥狀表現(xiàn),在臨床實(shí)際工作中,此型患者由于反應(yīng)性降低常被醫(yī)護(hù)人員忽視或誤診為鎮(zhèn)靜狀態(tài)、抑郁癥[23]。有關(guān)研究顯示,臨床中有32%～67%的老年活動(dòng)減少型譫妄患者未被識(shí)別[24]?；钴S型譫妄,臨床相對(duì)少見(jiàn),患者主要表現(xiàn)為高警覺(jué)、興奮不安、喊叫、情緒不穩(wěn)、拔管等,破壞性較大,預(yù)后相對(duì)較好[25]。同時(shí),此型患者由于對(duì)本人或他人存在威脅而更容易獲得關(guān)注。安靜型、活躍型兩型表現(xiàn)交替出現(xiàn)即為混合型。

3 外科ICU譫妄的評(píng)估工具

譫妄具有波動(dòng)性的特點(diǎn),持續(xù)監(jiān)測(cè)和早期識(shí)別、管理是預(yù)防外科ICU譫妄發(fā)生的唯一途徑[26]。既往臨床對(duì)于ICU譫妄的診斷多參考美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版發(fā)行的精神疾病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-V)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):①意識(shí)障礙(對(duì)環(huán)境認(rèn)識(shí)的清晰度降低)、注意力分散、保持和轉(zhuǎn)移能力降低;②伴記憶力缺失、定向障礙、言語(yǔ)混亂等認(rèn)知功能改變,或出現(xiàn)知覺(jué)障礙,不能用癡呆更好地解釋;③障礙在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)發(fā)展,一天內(nèi)有波動(dòng);④病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)功能紊亂由全身性?xún)?nèi)科情況的生理影響所致[27]。該標(biāo)準(zhǔn)作為ICU譫妄的診斷金標(biāo)準(zhǔn),往往由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行臨床觀察以及詳細(xì)的床旁評(píng)估、認(rèn)知功能判斷,這就要求醫(yī)護(hù)人員具備豐富的精神病學(xué)相關(guān)知識(shí),同時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)的使用易受患者癥狀波動(dòng)、意識(shí)缺乏影響,因而臨床實(shí)用性較差。近幾年,隨著研究的深入以及ICU譫妄評(píng)估工具診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)數(shù)量的增加,越來(lái)越多的譫妄評(píng)估和篩查工具應(yīng)用于外科ICU譫妄的臨床診斷中,使提高ICU譫妄篩查的準(zhǔn)確率成為可能。目前常用的譫妄評(píng)估工具有ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)、ICU譫妄篩查檢查表(ICDSC)、意識(shí)模糊量表(NEECHAM)、譫妄識(shí)別評(píng)分(DDS)等,不同工具在操作性、適用對(duì)象、性能等方面存在差異,其中CAM-ICU和ICDSC現(xiàn)如今臨床應(yīng)用最廣泛。有關(guān)專(zhuān)家共識(shí)[28]亦推薦將CAM-ICU和ICDSC作為ICU成年患者譫妄篩查的可靠工具。CAM-ICU是2001年,由ELY等[29]提出的適用于所有ICU患者的譫妄評(píng)估方法,在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用。其具體的評(píng)估方法主要有以下幾點(diǎn):①特征1:采用鎮(zhèn)靜量表(RASS)對(duì)患者進(jìn)行意識(shí)水平的評(píng)估,判斷其意識(shí)狀態(tài)是否與基線狀態(tài)不同或在過(guò)去24 h內(nèi)意識(shí)狀態(tài)有波動(dòng),若有則計(jì)1分并判定為陽(yáng)性。②特征2:采用數(shù)字法評(píng)估患者的注意力,醫(yī)護(hù)人員選擇患者活動(dòng)正常的一側(cè)肢體,告知評(píng)估者要讀10個(gè)數(shù)字,當(dāng)聽(tīng)到數(shù)字“8”時(shí)捏評(píng)估者的手,然后用每3 s一個(gè)數(shù)字的正常的語(yǔ)調(diào)朗讀“6-8-5-9-8-3-8-8-4-7”,當(dāng)讀到數(shù)字8時(shí),患者做出捏手動(dòng)作則計(jì)1分,患者朗讀數(shù)字時(shí),每個(gè)數(shù)字朗讀正確計(jì)1分,數(shù)字法總得分<8分時(shí)則判定為陽(yáng)性。③特征3:采用RASS對(duì)患者意識(shí)清晰度進(jìn)行評(píng)估,RASS評(píng)分不等于0分,則判定為陽(yáng)性。④特征4:采用提問(wèn)法評(píng)估患者是否存在意識(shí)水平改變,向患者提出4個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題,如:海里是否有魚(yú)?1斤是否比2斤重?等,若≥3題回答錯(cuò)誤則判定為陽(yáng)性。特征1+2和特征3或4陽(yáng)性即為CAM-ICU陽(yáng)性[30]。

4 外科ICU譫妄的治療

如前所述,外科ICU譫妄與多種不良預(yù)后有關(guān),早診斷、早干預(yù)是縮短患者ICU住院時(shí)間、改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前對(duì)于外科ICU譫妄的治療,大致可分為藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩大類(lèi),前者主要包括抗精神病藥物、α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑、褪黑素等,后者則主要包括睡眠管理、早期活動(dòng)、認(rèn)知干預(yù)、集束化干預(yù)策略等[28]。

4.1 藥物干預(yù) 氟哌啶醇為多巴胺D2受體拮抗劑,具有較好的抗精神緊張、鎮(zhèn)痛、抗休克作用,主要用于精神分裂癥、躁狂癥、興奮、幻覺(jué)、妄想等疾病的治療,也常作為術(shù)后譫妄的首選藥物。研究表明,針對(duì)擬行腹部手術(shù)的老年患者,從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始,予以右美托咪定0.4 μg/(kg·h)持續(xù)輸注,可有效降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生率(11.33%%與38.33%)[31]。ANDERSEN-RANBERG等[32]在一項(xiàng)多中心的對(duì)照試驗(yàn)中,隨機(jī)分配因病情急性惡化入住ICU的成年譫妄患者接受靜脈注射氟哌啶醇2.5 mg,3次/d(最高每日總劑量不超過(guò)20 mg)或安慰劑治療,90 d時(shí),氟哌啶醇組的病死率為36.3%,較安慰劑組的43.3%明顯降低。但另有研究表明,對(duì)于ICU譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群,預(yù)防性使用氟哌啶醇并不會(huì)提高患者28 d的生存率[33]。右美托咪定為α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用,我國(guó)指南[34]推薦將其應(yīng)用于ICU患者,可有效減少譫妄的發(fā)生,并降低譫妄的持續(xù)時(shí)間。陳星同等[35]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,觀察右美托咪定對(duì)全麻肝膽胰開(kāi)腹手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄的影響,發(fā)現(xiàn)與0.9%氯化鈉溶液持續(xù)泵注相比,拔管后5 min、拔管后30 min,右美托咪定組患者疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)(SAS)評(píng)分及蘇醒期譫妄的發(fā)生率更低(13.64%與56.25%)。陳志龍等[36]對(duì)接受髖部骨折手術(shù)的老年患者麻醉誘導(dǎo)前予2 mg右美托咪定,用0.9%氯化鈉溶液稀釋至 50 ml靜脈輸注,患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為6.67%,明顯低于注射0.9%氯化鈉注射液患者的26.67%。蔣忠洋等[37]將包含右美托咪定的聯(lián)合方案用于ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,發(fā)現(xiàn)能有效減少譫妄發(fā)生率。國(guó)外學(xué)者在一項(xiàng)納入7篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)分析中評(píng)價(jià)了右美托咪定對(duì)ICU譫妄的影響,發(fā)現(xiàn)右美托咪定能有效降低ICU譫妄的發(fā)生率,臨床對(duì)于有發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)的老年ICU患者,應(yīng)考慮使用右美托咪定鎮(zhèn)靜[38]。另有文獻(xiàn)顯示,褪黑素對(duì)降低ICU患者譫妄發(fā)生大有裨益[39]。褪黑素是調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律的神經(jīng)內(nèi)分泌激素,外源性補(bǔ)充褪黑素,對(duì)改善術(shù)后睡眠障礙,降低譫妄發(fā)生有重要意義,但其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。過(guò)去還有研究認(rèn)為,他汀類(lèi)藥物[40]可降低ICU譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者基于乙酰膽堿酯酶活性降低與老年患者非心臟術(shù)后譫妄發(fā)生的關(guān)系[41],提出了應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑可防治ICU譫妄發(fā)生的觀點(diǎn),但其臨床應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步研究確認(rèn)。除西藥外,還有一些研究提出了中藥內(nèi)服[10]可降低譫妄發(fā)生率、縮短譫妄持續(xù)時(shí)間的報(bào)道。

4.2 非藥物干預(yù) 睡眠紊亂被認(rèn)為是引起外科ICU譫妄的重要因素之一,而睡眠紊亂在外科ICU患者中十分常見(jiàn)。相關(guān)指南[42]表明,對(duì)ICU患者進(jìn)行合理的睡眠管理,將主要的醫(yī)療工作集中在患者清醒的某一時(shí)間段,減少監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的警報(bào)聲,醫(yī)護(hù)人員盡量控制說(shuō)話、操作、走動(dòng)聲音在40～45 dB以下,能有效減少對(duì)患者睡眠的影響,對(duì)于糾正其睡眠紊亂、減少譫妄發(fā)生有益。Meta分析[43]證實(shí),對(duì)ICU患者使用耳塞和眼罩,可改善其睡眠質(zhì)量并減少譫妄的發(fā)生。吳華煉等[44]和XU等[45]的RCT還發(fā)現(xiàn),早期離床活動(dòng)、盡早開(kāi)展認(rèn)知運(yùn)動(dòng)鍛煉可有效降低譫妄的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間。除此之外,集束化管理策略、7S管理模式作為近年來(lái)針對(duì)疾病管理、并發(fā)癥防范的重要理念,其在外科ICU患者的譫妄防治中也發(fā)揮了重要作用。以ABCDEF為代表的集束化管理策略主要內(nèi)容包括:疼痛評(píng)估、每日喚醒測(cè)試、自主呼吸實(shí)試驗(yàn)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇、譫妄的評(píng)估與預(yù)防、早期活動(dòng)和家庭關(guān)懷等[46]。陳夢(mèng)霞等[47]在一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),相比常規(guī)干預(yù),采用集束化策略在減少機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑用量、改善疾病預(yù)后方面優(yōu)勢(shì)更明顯。7S管理模式是一種包含整理、整頓、清潔等7個(gè)要素的新型管理模式,有關(guān)研究表明,7S管理模式有助于減少急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)譫妄發(fā)生率[48]。另有研究表明,經(jīng)皮穴位電刺激也能有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生概率[49]。

5 結(jié) 語(yǔ)

外科ICU譫妄的臨床患病率高,誘因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,并且與多種不良預(yù)后有關(guān)。早期監(jiān)測(cè)、評(píng)估,采取有效的防治措施是降低外科ICU譫妄發(fā)生率、改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵所在。對(duì)于外科ICU的譫妄評(píng)估,目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦使用CAM-ICU和ICDSC量表,但受量表本身局限性以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)外科ICU譫妄相關(guān)知識(shí)掌握度不夠等影響,其應(yīng)用于臨床仍有待進(jìn)一步改善和優(yōu)化。同時(shí),盡管目前針對(duì)外科ICU譫妄的治療研究已取得一定進(jìn)展,但仍缺少足夠臨床研究對(duì)其防治機(jī)制和療效作出系統(tǒng)的闡述。因此,從事ICU領(lǐng)域的臨床工作人員應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際,綜合考慮醫(yī)療環(huán)境、人力資源等情況,選擇最優(yōu)評(píng)估工具,同時(shí)做好針對(duì)外科ICU患者譫妄的防治管理,以便改善患者預(yù)后。