高 穎

急性心肌梗死是一種嚴重的心血管疾病,通常由于冠狀動脈的血流阻滯導致心肌缺血和壞死而引起[1]。急性心肌梗死的治療包括早期血栓溶解治療、冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)以及冠狀動脈旁路移植手術[2]。經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療與傳統(tǒng)的經(jīng)股動脈介入術相比,具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點[3]。PCI術后積極開展早期康復能夠促進患者身體恢復、預防并發(fā)癥,對患者的康復及預后具有重要意義[4]。常規(guī)的早期康復干預多為統(tǒng)一的整體干預,缺乏在不同恢復階段的針對性,效果有限。分階段康復干預是針對患者病情的不同恢復期,有針對性地實施術后康復措施。本研究根據(jù)急性心肌梗死經(jīng)橈動脈穿刺PCI術后患者恢復的不同階段,結合臨床經(jīng)驗制定了四階段式早期康復訓練方案,取得了較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2022年5月于筆者所在醫(yī)院行經(jīng)橈動脈穿刺PCI術治療的80例急性心肌梗死患者為研究對象。納入標準:(1)符合急性心肌梗死診斷標準[1],初次發(fā)病;(2)心肌梗死12 h內(nèi)經(jīng)橈動脈穿刺PCI術;(3)患者及家屬均知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)合并有血液系統(tǒng)疾病、肺部疾病、免疫功能障礙等其他疾病;(2)合并惡性腫瘤;(3)合并心臟康復禁忌證[5];(4)認知障礙、拒絕溝通交流,無法配合。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各40例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(表1)。本研究通過廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

對照組采用經(jīng)橈動脈穿刺PCI術后常規(guī)護理,給予常規(guī)的體位護理、飲食指導、心理干預等。同時責任護士對患者進行常規(guī)康復訓練指導,術后制動12 h,臥床休息48 h,遵循床上被動運動、床旁活動、下床站立的順序進行康復運動。觀察組在術后常規(guī)護理的基礎上實施四階段式早期康復訓練。

1.2.1 組建康復管理小組

康復管理小組包括心內(nèi)科護士長1名、康復科醫(yī)生2名、心內(nèi)科醫(yī)生2名、心內(nèi)科?？谱o士3名,心內(nèi)科護士長擔任小組組長。小組成員根據(jù)心臟康復相關指南及專家共識,共同探討制定四階段式早期康復訓練計劃。在咨詢心內(nèi)科及康復科專家后,確定最終的康復訓練方案,確保方案的可行性和有效性。護士長負責控制訓練計劃實施的整體質量,康復科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生共同制定術后康復計劃,心內(nèi)科專科護士負責落實干預措施。

1.2.2 制定康復訓練方案并實施

康復訓練方案包含整體的訓練內(nèi)容、訓練強度、持續(xù)時間和監(jiān)測指標等,在患者生命體征平穩(wěn)的情況下進行如下康復訓練。(1)第1階段。PCI術后12 h,患者的康復訓練以臥位運動為主。指導患者在床上行踝泵運動,患者平躺于床上,雙腳伸直,腳尖向上舉起,再向下踩踏,像踩自行車一樣運動,5次/組,共訓練4組。臥位屈膝伸展運動,患者平躺在床上,將膝蓋彎曲,雙手放于膝蓋上方,然后緩慢地將膝蓋伸直,再緩慢地膝蓋屈曲回到原來的位置,5次/組,共訓練4組,每次訓練時間10～15 min。每天訓練2次。(2)第2階段。PCI術后24 h,患者的康復訓練以坐位運動為主,協(xié)助患者在床邊坐起,雙腿自然下垂,使雙腳自然接觸地面,10 min 后搖高床位,使患者的雙腳懸空,雙腿原地擺動、畫圈,5次/組,共訓練2組。(3)第3階段。PCI術后48 h,患者的康復訓練以站位運動為主?；颊呤状蜗麓不顒忧?管床醫(yī)生和康復治療師評估患者是否適合進行下床活動,確?；颊叩陌踩Ｔ诨颊呱w征平穩(wěn)的情況下,協(xié)助患者扶床站立5 min,之后扶床原地踏步5 min,再進行無阻力踏車運動5 min,共訓練時間15 min。每天2次。(4)第4階段。PCI術后72 h,協(xié)助患者下床后原地站立5 min,再于床旁步行5 min,之后進行有阻力踏車運動5 min,首次訓練時間15 min。之后依據(jù)患者病情及活動耐力情況,逐漸增加活動時間,每次訓練時間增加至30 min。在患者活動過程中,責任護士給予活動強度及活動時間的指導,并嚴密觀察患者的狀態(tài),根據(jù)患者情況動態(tài)調整下床活動的強度和持續(xù)時間,若患者出現(xiàn)活動時心率≥100次/min,或心率加快≥20%;血壓較活動前上升≥10 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)或下降≥20 mmHg; 有心律失?；蝾^暈胸悶、 胸痛、呼氣急促等不適癥狀,則停止活動。每天訓練2次,連續(xù)干預1周。出院后,指導患者進行慢走和快步走、太極拳和爬樓梯等運動鍛煉,每天運動30 min,并且在科室延續(xù)護理群中進行每日打卡。出院后第1周、第2周、第4周進行門診復診,之后每月電話隨訪1次,共隨訪6次。

1.3 觀察指標

(1)比較2組首次下床時間以及住院時間。(2)心功能。分別于干預前及干預1個月后評價患者的左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)及6 min步行距離(6 minutes walking distance,6MWD)[6]。6MWD是患者采用徒步的運動方式,測試其在6 min內(nèi),在平坦硬地上,以最快速度行走的最遠距離。(3)生活質量。分別于干預前和干預后1個月后使用健康調查簡表(36-item short form,SF-36)[7]對患者生活質量進行評價,SF-36包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度,每個維度滿分均為100分,得分越高表示生活質量越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。PCI術后并發(fā)癥包括冠脈穿孔、支架血栓形成、急性心肌梗死及血腫等。隨訪期間對2組并發(fā)癥進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組首次下床時間和住院時間比較

觀察組首次下床時間早于對照組,住院時間短于對照組。見表2。

表2 2組首次下床時間和住院時間比較

2.2 2組LVEF、LVDD及6MWD比較

干預前,2組LVEF、LVDD及6MWD比較,差異均無統(tǒng)計學意義;干預后,觀察組LVEF和6MWD均高于對照組,LVDD低于對照組。見表3。

表3 2組LVEF、LVDD及6MWD比較

2.3 2組SF-36評分比較

干預前,2組SF-36量表各維度得分比較,差異均無統(tǒng)計學意義;干預后,觀察組SF-36量表各維度得分均高于對照組。見表4和表5。

表4 2組干預前SF-36評分比較分)

表5 2組干預后SF-36評分比較分)

2.4 2組PCI術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.50%(7/40),對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%(15/40), 2組比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.012,P=0.045)。具體術后并發(fā)癥發(fā)生情況見表6。

表6 2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況 [例(%)]

3 討論

急性心肌梗死是一種嚴重的心血管疾病,由于冠狀動脈的血流受阻,造成心肌缺血、缺氧,最終導致心肌細胞壞死。PCI術通過介入治療手段恢復冠狀動脈血流,改善心肌缺血和心肌供氧不足的癥狀,降低急性心肌梗死對心肌細胞的損傷,是目前治療急性心肌梗死的重要手段。經(jīng)橈動脈穿刺PCI術因其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、舒適度高等優(yōu)點,臨床應用廣泛。

早期康復是PCI術后的重要管理階段,患者術后盡早進行身體的活動能夠促進心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的恢復和功能改善,同時降低深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風險,對患者的康復和預后具有重要的意義[8]。但在臨床應用中我們發(fā)現(xiàn),部分患者由于恐懼疼痛或害怕術后運動發(fā)生意外事件等,常沒有盡早參與到康復訓練中。另外,醫(yī)護人員在早期康復訓方面的重視程度不夠,指導不到位等問題也是制約患者參與早期康復運動的重要原因[9]。階段性早期康復是指在PCI術后,根據(jù)患者恢復情況和手術后不同時間點的需要,制定相應的康復計劃,逐步進行早期康復訓練和恢復活動的過程,是一種針對患者個體差異、不同階段康復需求的個性化康復計劃[10-12],能夠促進患者身體功能的恢復。

本研究結果顯示,觀察組首次下床時間早于對照組,住院時間短于對照組,干預后觀察組LVEF和6MWD均高于對照組,LVDD低于對照組,說明四階段式早期康復訓練能夠有效促進PCI術后患者的康復,改善患者的心功能。究其原因,四階段式早期康復訓練根據(jù)患者身體狀況、康復需求和康復目標,將康復訓練劃分為不同階段,并在每個階段內(nèi)針對性地進行康復訓練,通過逐步增加運動強度和行走距離,維持和增強機體活動能力,改善血管內(nèi)皮功能并促進冠狀動脈側支循環(huán)的建立[13],從而有助于改善患者的心功能,促進患者的康復。

本研究中,干預后觀察組生活質量各維度評分均高于對照組;觀察組PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,說明相比常規(guī)的早期康復護理,四階段式早期康復訓練能夠提高PCI術后患者的生活質量,降低恢復期間發(fā)生并發(fā)癥的風險。究其原因,四階段式早期康復訓練通過循序漸進的運動,逐漸適量增加運動強度和時間,有助于改善心臟的收縮和舒張功能,提高心臟的血流灌注,減少心臟負擔,適度的運動可以改善血管內(nèi)皮功能,促進血管擴張,預防心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。同時通過階段性康復訓練,患者可以逐漸恢復身體功能和自理能力,增強其康復的信心和參與度,進而提高其生活質量。