陳 翠 譚 健 張 榮 劉 佳 吳 巖 李智超 李 靜

女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕,稱為不孕癥[1]。根據(jù)不孕史,可將不孕癥分為原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。不孕癥的病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣,其發(fā)病機(jī)制至今尚無定論。近年來,除傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和手術(shù)治療助孕以外,輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)[2]的開展為不孕癥患者帶來了希望。取卵手術(shù)是ART的關(guān)鍵環(huán)節(jié),取卵術(shù)前患者要注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)以促進(jìn)卵子成熟,注射HCG的時(shí)間稱為扳機(jī)時(shí)間,它對(duì)卵子成熟和獲卵率尤為重要。扳機(jī)日藥物注射又稱夜針,其至取卵的時(shí)間間隔太短,可能影響獲卵率,而間隔時(shí)間太長(zhǎng),可能提前自發(fā)排卵[3],故扳機(jī)日HCG的注射時(shí)間要做到準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)點(diǎn)、準(zhǔn)量。取卵患者均為門診患者,而扳機(jī)日注射HCG時(shí)間多為夜間,部分患者選擇自行注射或于就近診所注射,可能會(huì)存在用藥錯(cuò)誤(如注射時(shí)間不當(dāng)、注射劑量不準(zhǔn)確、注射方法錯(cuò)誤等)的安全隱患,從而影響ART治療效果[4]。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán),是一種質(zhì)量管理的方法,這個(gè)循環(huán)包含4個(gè)階段,即計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A),是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)以及方法依據(jù)[5-6]。本研究應(yīng)用 PDCA 循環(huán)改進(jìn)不孕癥行取卵手術(shù)患者注射HCG時(shí)發(fā)生用藥錯(cuò)誤問題,取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年5月-2022年5月在筆者所在醫(yī)院門診首次實(shí)施ART的患者3 699例。納入標(biāo)準(zhǔn):首次接受ART治療的女性;自行注射或外院注射夜針;意識(shí)清楚,具有基本的溝通交流能力;知情同意,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>45歲;夜針后取消ART的患者;同一周期取卵2次;有抑郁癥史、失獨(dú)或精神疾病。其中,選取2020年5月-2021年4月(PDCA實(shí)施前)在筆者所在醫(yī)院實(shí)施ART的患者1 878例,選取2021年5月-2022年5月(開展PDCA循環(huán)管理模式后)在筆者所在醫(yī)院實(shí)施ART的患者1 821例。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(KY-2022-M17)。

表1 實(shí)施前后不孕癥患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

實(shí)施PDCA循環(huán)管理前,采用ART常規(guī)管理模式。于2021年5月開始在常規(guī)護(hù)理管理模式的基礎(chǔ)上,采用PDCA循環(huán)管理模式。

1.2.1 計(jì)劃

通過查閱病歷資料、追蹤隨訪,發(fā)現(xiàn)PDCA實(shí)施前有53例患者發(fā)生夜針用藥錯(cuò)誤,其主要類型包括夜針注射時(shí)間提前或延后、夜針?biāo)幬锿庑?、給藥途徑錯(cuò)誤、夜針給藥劑量不當(dāng)?shù)?具體見表2。分析原因,本組患者均為門診患者,夜針注射時(shí)間一般為晚上。大部分患者因個(gè)人居住地原因選擇于當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行藥物注射或自行注射。在當(dāng)?shù)卦\所進(jìn)行藥物注射的患者,可能因與診所時(shí)間協(xié)調(diào)問題以及個(gè)人原因?qū)е乱贯槙r(shí)間延誤;而一般診所中ART藥物使用較少,醫(yī)務(wù)人員對(duì)該藥物不熟悉可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。而對(duì)于自行注射的患者,常因?qū)ψ约旱淖⑸洳僮魅狈π判?對(duì)注射過程感到焦慮或恐懼,導(dǎo)致猶豫不決,從而導(dǎo)致注射時(shí)間延遲、藥物外泄等問題。最終本研究從健康教育、心理護(hù)理、追蹤隨訪3個(gè)方面予以改進(jìn)完善。

表2 PDCA實(shí)施前不孕癥患者夜針用藥錯(cuò)誤情況 (n=53)

1.2.2 實(shí)施(D)

(1)健康教育。開始使用促性腺激素(gonadotropin,簡(jiǎn)稱Gn)時(shí)即用通俗易懂的語言向患者講解從Gn日開始體內(nèi)激素水平的變化,演示卵泡成熟的過程及其伴隨的生理反應(yīng),并采用動(dòng)畫、現(xiàn)場(chǎng)模擬的方式講解取卵、移植過程,讓患者了解扳機(jī)日藥物注射在整個(gè)ART治療中的重要性。在扳機(jī)日,護(hù)理人員通過電話詳細(xì)講解扳機(jī)日藥物的注射方法、注射時(shí)間及儲(chǔ)存方式,通過微信向患者發(fā)送夜針注射注意事項(xiàng),并逐條交代。對(duì)于選擇前往診所注射的患者,在確?；颊呃斫庾⑸渲R(shí)的基礎(chǔ)上,告知其與診所醫(yī)生溝通的重點(diǎn)和注射前的核對(duì)要點(diǎn),以減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。此外,在尊重患者意愿的前提下,鼓勵(lì)患者來院注射,以減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。(2)心理護(hù)理。自行注射的患者常因?qū)ψ约旱淖⑸洳僮魅狈π判?對(duì)注射過程感到焦慮或恐懼,從而導(dǎo)致注射時(shí)間延遲、藥物外泄等問題。醫(yī)護(hù)人員積極與患者進(jìn)行溝通,了解其擔(dān)憂和顧慮,并提供相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)和心理支持。同時(shí),通過培訓(xùn)或演示,幫助患者熟悉注射流程和操作技巧,并將演示視頻發(fā)布于微信平臺(tái),方便患者隨時(shí)查看。(3)追蹤隨訪。扳機(jī)日當(dāng)天,護(hù)士再次一對(duì)一電話提醒患者及其家屬夜針注射時(shí)間,告知患者扳機(jī)日藥物注射時(shí)應(yīng)做到準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)點(diǎn)、準(zhǔn)量。同時(shí)囑患者在夜針注射完畢后立即通過問卷星平臺(tái)提交具體注射時(shí)間。護(hù)理人員通過問卷星平臺(tái)后臺(tái)監(jiān)控當(dāng)日夜針注射患者注射時(shí)間提交情況,對(duì)超過夜針時(shí)間5 min仍未提交信息的患者,立即進(jìn)行電話隨訪,確保每位患者當(dāng)天準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量、正確注射藥物。

1.2.3 檢查(C)

護(hù)理人員對(duì)實(shí)施過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行檢查匯總,評(píng)估改進(jìn)措施的效果,如統(tǒng)計(jì)注射時(shí)間提前或延后、夜針?biāo)幬锿庑?、給藥途徑錯(cuò)誤、夜針給藥劑量不當(dāng)?shù)鹊陌l(fā)生情況。

1.2.4 改進(jìn)(A)

每月對(duì)前3個(gè)階段的工作內(nèi)容進(jìn)行開會(huì)討論,根據(jù)患者夜針注射過程中發(fā)生的問題進(jìn)行改進(jìn),并對(duì)既往的教訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),尚未解決的問題納入到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)實(shí)施PDCA循環(huán)前后患者夜針注射用藥錯(cuò)誤發(fā)生率及注射時(shí)間提前或延后時(shí)間差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施PDCA前后用藥錯(cuò)誤發(fā)生率比較

實(shí)施PDCA后,夜針用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率為1.81%(33/1 821),低于對(duì)照組的2.82%(53/1 878),2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.153,P=0.042),具體見表3。

表3 PDCA實(shí)施后不孕癥患者夜針用藥錯(cuò)誤情況(n=33)

2.2 實(shí)施PDCA前后夜針提前或延后時(shí)間比較

PDCA實(shí)施后夜針提前或延后時(shí)間差為(24.39±4.68)min,短于實(shí)施前的(67.26±14.10)min,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-123.325,P<0.001)。

3 討論

PDCA循環(huán)管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的基本方法,在醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛[7-8]。護(hù)理質(zhì)量管理作為其中的重要組成部分,在生殖領(lǐng)域同樣重要。定期開展PDCA質(zhì)量管理方法,盡早發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并及時(shí)采取有效的措施加以解決,可保證護(hù)理工作的良性循環(huán),提高工作效率和質(zhì)量,在輔助生殖領(lǐng)域已有開展[9-11]。

3.1 PDCA實(shí)施后夜針用藥錯(cuò)誤發(fā)生率降低

自然排卵過程一般發(fā)生在內(nèi)源性LH /FSH峰出現(xiàn)后的 34～36 h[12-13]。選擇恰當(dāng)?shù)囊贯槙r(shí)間,可獲得同步成熟的高質(zhì)量卵子,進(jìn)而獲得較高的妊娠率。筆者所在醫(yī)院取卵患者均為門診患者,因居住地的遠(yuǎn)近可自愿選擇注射地點(diǎn)或自行注射。受個(gè)體差異或認(rèn)知水平的影響,常有扳機(jī)日患者用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。本研究顯示,實(shí)施PDCA循環(huán)模式后,扳機(jī)日用藥錯(cuò)誤發(fā)生率低于實(shí)施前。究其原因,一是加強(qiáng)了健康教育,醫(yī)務(wù)人員將用藥的注意事項(xiàng)及注射方法以清單和視頻的方式呈現(xiàn)給患者,更加直觀易懂。二是加強(qiáng)了心理護(hù)理,通過針對(duì)自行夜針注射患者的緊張、焦慮情緒給予針對(duì)性干預(yù)和指導(dǎo),使其建立成功注射的信心,提高了夜針注射成功率。三是通過追蹤隨訪,于夜針當(dāng)日,再次提醒患者及家屬準(zhǔn)時(shí)注射,并要求患者于注射后立即上報(bào)注射時(shí)間,護(hù)士通過后臺(tái)監(jiān)控的方法,避免了患者因延遲注射時(shí)間過長(zhǎng)而大幅度調(diào)整后期手術(shù)時(shí)間,浪費(fèi)醫(yī)療資源的問題。

3.2 PDCA實(shí)施后夜針提前或延后時(shí)間縮短

本科室自2021年5月開始開展PDCA循環(huán)模式,并利用問卷星平臺(tái)追蹤隨訪患者夜針的注射情況。發(fā)現(xiàn)實(shí)施PDCA循環(huán)模式后,夜針注射時(shí)間提前或延遲時(shí)間明顯短于實(shí)施前,說明實(shí)施PDCA循環(huán)模式后夜針注射時(shí)間提前或延后情況明顯改善,本研究通過前期疾病知識(shí)宣教、向患者演示卵泡成熟的過程及其伴隨的生理反應(yīng)等方法讓患者了解扳機(jī)日藥物注射在整個(gè)ART中的重要性,讓患者從思想上予以重視,并于扳機(jī)日當(dāng)天再次通過電話提醒患者注射時(shí)間,并核對(duì)注射細(xì)節(jié),確保了患者能準(zhǔn)時(shí)、正確地完成注射操作,因而縮短了提前或延后時(shí)間差。

綜上所述,PDCA 循環(huán)管理模式可降低夜針用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率,縮短夜針注射時(shí)間提前或延后的時(shí)間差,可在臨床中推廣應(yīng)用。不足之處,本研究樣本量相對(duì)較少,結(jié)果存在一定局限性,下一步應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。