龐晨晨 張 媛 王孟妮 李 梅 趙 倩 馮爭爭

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]。目前手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的核心環(huán)節(jié)。由于高齡、合并其他疾病或術(shù)前接受放化療,導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。手術(shù)作為一個重大應(yīng)激事件,會導(dǎo)致患者術(shù)后生理儲備下降[4],術(shù)后需數(shù)月才能恢復(fù)。癌癥預(yù)康復(fù)[5]是指從癌癥診斷至急性治療期間實施的一系列連續(xù)的癌癥護理過程,包括術(shù)前身體和心理評估,對可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的情況進行預(yù)見性地干預(yù),以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或降低其嚴重程度。有證據(jù)[4,6]顯示,通過預(yù)康復(fù)優(yōu)化結(jié)直腸癌手術(shù)患者的身體功能,能有效提升患者的功能儲備,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,使患者能夠最大限度地耐受后續(xù)治療,縮短住院時間。中國加速康復(fù)外科臨床實踐指南(2021版)[7]亦有提及預(yù)康復(fù)的益處,但未詳細闡述其具體干預(yù)方法。目前,臨床上對于結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的實踐存在較大差異,臨床上缺乏具體、統(tǒng)一的標準規(guī)范。本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的文獻,并運用循證醫(yī)學的方法對證據(jù)進行評價、整合,以得到最佳證據(jù),旨在為臨床護理人員實施結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

依據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型[8],自上而下檢索UptoDate、BMJ、Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)(guidelines international network,GIN)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse,NGC)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(national institute for health and care excellence,NICE)、國立衛(wèi)生保健研究所(national institute for health and care research,NIHR)、美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會網(wǎng)站(American society of colon and rectal surgeons,ASCRS)、醫(yī)脈通、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、OVID、Cochrane Library、Embase、PubMed、Science Direct及中國知網(wǎng)中關(guān)于結(jié)直腸癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的文獻。中文檢索詞:“結(jié)直腸癌/大腸癌/消化道腫瘤”,“手術(shù)/術(shù)前/圍術(shù)期”,“加速康復(fù)/快速康復(fù)/預(yù)康復(fù)/康復(fù)”。英文檢索詞:“colorectal neoplasms/colon cancer/colorectal carcinoma/abdominal surgery”,“preoperative/before operation/preoperation/perioperative period”,“ERAS/ enhance recovery/fast-track surgery/enhanced postsurgical recovery/prehabilitation/ prehab*”;檢索時限為2012年1月1日至2022年6月30日。本研究已在復(fù)旦大學循證護理中心證據(jù)總結(jié)注冊平臺進行注冊(注冊號:ES20221000)。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為結(jié)直腸癌手術(shù)患者;研究對象年齡≥18歲;研究內(nèi)容涉及術(shù)前預(yù)康復(fù);研究類型為指南、臨床決策、最佳實踐手冊、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)、專家共識。排除標準:文獻類型為摘要、提綱及計劃書等;無法獲得全文的文獻;非中英文文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[9]對指南進行質(zhì)量評價,從范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的清晰性、指南的應(yīng)用性、編撰的獨立性6個領(lǐng)域,根據(jù)符合程度進行賦分,每個條目最高計7分,最低計1分。計算各條目得分領(lǐng)域的標準化百分比,6個領(lǐng)域的標準化得分百分比均≥60%為A級,直接推薦;超半數(shù)領(lǐng)域的標準化百分比為≥30%為B級,需修改完善后推薦;超半數(shù)領(lǐng)域的標準化百分比<30%評為C級,暫不推薦。系統(tǒng)評價、專家共識和RCT均采用澳大利亞JBI循征衛(wèi)生保健中心評價標準工具(2016)[10]進行評價,評價結(jié)果為“否”的條目數(shù)>4個為低質(zhì)量。對于納入證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、臨床決策追溯至原始文獻,按照文獻類型選擇JBI相應(yīng)的文獻評價工具進行質(zhì)量評價。由2名經(jīng)過文獻質(zhì)量評價培訓的研究人員對納入的文獻進行獨立質(zhì)量評價,如產(chǎn)生意見分歧時,第三方專家參與討論,最終決定是否納入該文獻。

1.4 證據(jù)提取與評價

由2名研究人員采用內(nèi)容分析法對納入的文獻逐篇提取證據(jù)內(nèi)容,如存在分歧,則由循證護理專家參與討論和評判。采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)確定證據(jù)分級[11],該系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計類型、證據(jù)的嚴謹性將納入的證據(jù)劃分為5個級別(1～5級)。來自循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù),直接采用其原有分級。當存在不同來源的證據(jù)產(chǎn)生沖突或同一證據(jù)來源于多篇文獻時,則遵照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

本研究共檢索獲得1 268篇文獻,經(jīng)初步閱讀文獻標題和摘要、剔除重復(fù)文獻,初篩后得到 76篇文獻,進一步閱讀全文并進行質(zhì)量評價后,最終納入21篇文獻,包括指南6篇[7,12-16]、證據(jù)總結(jié)2篇[17-18]、推薦實踐1篇[19]、臨床決策 3篇[20-22]、系統(tǒng)評價4篇[23-26]、專家共識3篇[27-29]、RCT 2篇[30-31]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征 (n=21)

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南

本研究納入6篇指南[7,12-16]。各指南的質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價

本研究納入4篇系統(tǒng)評價[23-26]。 其中Lee等[23]的研究除“所提出的循證問題是否明確”評價為“否”,“文獻的納入標準是否恰當”評價為“不清楚”,其余條目的評價均為“是”;Michael等[24]和Boereboom等[25]2項研究除“是否由2名或2名以上評價者獨立完成文獻質(zhì)量評價”評價為“不清楚”,其余條目的評價均為“是”。Shen等[26]研究所有條目均評價為“是”。

2.2.3 RCT

本研究納入2篇RCT[30-31]。2項研究在“是否做到了分配隱藏”的評價結(jié)果均為“不清楚”,在“是否對干預(yù)者實施了盲法”和“是否對結(jié)果評測者實施了盲法”條目的評價結(jié)果均為“不清楚”,在“隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪?”的評價結(jié)果均為“否”,其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 專家共識

本研究共納入3篇專家共識[27-29],3篇文獻所有條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.5 證據(jù)總結(jié)、推薦實踐及臨床決策

本研究納入2篇證據(jù)總結(jié)[17-18],1篇推薦實踐[19]和3篇臨床決策[20-22],均源于高質(zhì)量證據(jù)數(shù)據(jù)庫,原始文獻評價結(jié)果為“否”的條目數(shù)均<4個。

2.3 證據(jù)匯總

最終從術(shù)前風險評估、營養(yǎng)管理、貧血管理、康復(fù)訓練、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù)6個方面對結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的證據(jù)進行匯總,得到26條最佳證據(jù)。見表3。

表3 結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)策略的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 術(shù)前風險評估為直腸癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)的首要環(huán)節(jié)

在患者入院時,醫(yī)護人員應(yīng)共同參與對患者的術(shù)前風險評估,快速篩選出高風險人群,及時給予針對性干預(yù)措施。由第1～6條證據(jù)可知,結(jié)直腸癌手術(shù)前需要評估患者心肺功能、肝腎功能狀態(tài)、心理狀況、深靜脈血栓形成風險,了解患者有無營養(yǎng)不良及貧血等。吸煙可增加術(shù)后切口感染、肺部感染以及血栓栓塞等并發(fā)癥的風險,術(shù)前戒煙>4 周可顯著降低切口感染發(fā)生率、縮短住院時間[32-33];術(shù)前戒酒可顯著降低術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率[34]。因此,術(shù)前4周應(yīng)指導(dǎo)結(jié)直腸癌手術(shù)患者戒煙、戒酒,以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 直腸癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)策略需考慮營養(yǎng)管理、康復(fù)訓練、并發(fā)癥的預(yù)防及心理干預(yù)等多個方面

證據(jù)7～26是預(yù)康復(fù)干預(yù)的具體措施,包括營養(yǎng)管理、貧血管理、康復(fù)訓練、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù)五大主題。其中,營養(yǎng)管理、康復(fù)訓練及心理干預(yù)為預(yù)康復(fù)策略的三大基石。證據(jù)7～13是營養(yǎng)管理方面的證據(jù),涵蓋營養(yǎng)管理的適應(yīng)證、目標能量、干預(yù)時機、營養(yǎng)支持的途徑及免疫營養(yǎng)治療。護理人員應(yīng)注意識別高風險人群,及時給予術(shù)前營養(yǎng)支持[28]。由于結(jié)直腸癌患者圍術(shù)期在應(yīng)激狀態(tài)下,機體對蛋白質(zhì)的需求量增加,合成的蛋白質(zhì)還可參與機體免疫功能、促進傷口愈合。因此,保證術(shù)前蛋白質(zhì)的攝入量十分重要。對于術(shù)前營養(yǎng)支持的時機,本研究建議術(shù)前患者來門診就診時即可開始指導(dǎo)患者實施口服營養(yǎng)補充劑,且至少持續(xù)1周以上,以改善患者的營養(yǎng)狀況[17,27]。術(shù)前對直腸癌患者實施口服營養(yǎng)補充劑干預(yù),可緩解直腸癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[35]。護理人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化時應(yīng)結(jié)合實際,探索結(jié)直腸癌院前營養(yǎng)管理模式,將干預(yù)時機前移至院前。在營養(yǎng)支持途徑方面,首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持,當腸內(nèi)營養(yǎng)未達到能量目標時,則加用靜脈營養(yǎng)支持。美國加速康復(fù)協(xié)會和圍手術(shù)期質(zhì)量協(xié)會[29]提出,患者術(shù)前應(yīng)接受含有精氨酸、魚油的免疫營養(yǎng),含有精氨酸的免疫營養(yǎng)治療可明顯增加腸道IgA 水平,刺激淋巴細胞功能,并改善傷口愈合。有研究[26]顯示,術(shù)前接受免疫營養(yǎng)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[35-36]。術(shù)前免疫營養(yǎng)有助于維持腸道相關(guān)淋巴組織功能,刺激組織生長,促進傷口愈合,降低吻合口瘺的發(fā)生率,同時可以調(diào)節(jié)腸道屏障功能障礙。

康復(fù)訓練是結(jié)直腸癌外科手術(shù)術(shù)前預(yù)康復(fù)的核心策略,本研究中證據(jù)15～21為康復(fù)訓練方面的證據(jù),包括康復(fù)訓練的時機、康復(fù)訓練前評估、運動禁忌、康復(fù)訓練的類型及方法等。根據(jù)JBI對腹部手術(shù)預(yù)康復(fù)證據(jù)總結(jié)的建議[18],結(jié)直腸癌患者的術(shù)前康復(fù)訓練主要包括有氧運動、抗阻運動和呼吸訓練。研究者發(fā)現(xiàn)術(shù)前進行有氧訓練結(jié)合阻力訓練可改善患者6 min步行試驗及爬樓梯測試結(jié)果,而在預(yù)防術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥方面證據(jù)不足[37]。呼吸訓練是預(yù)防結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥最充分的證據(jù)。呼吸訓練包括深呼吸和有效咳嗽、吹氣球、縮唇呼吸等,呼吸訓練能夠增加呼吸肌力,改善肺功能;在進行吸氣肌訓練時需借助器械,可使用吸氣閾值負荷設(shè)備、吸氣阻力訓練,從而達到吸氣肌訓練的效果[30]。以上康復(fù)訓練計劃應(yīng)由具有康復(fù)醫(yī)學專業(yè)知識的人員監(jiān)督和實施,應(yīng)針對每位患者身體素質(zhì)、健康狀況量身定制康復(fù)訓練處方,確定運動的強度、頻率及持續(xù)時間。本研究證據(jù)中提出的干預(yù)時間、頻率等是在追溯證據(jù)來源的原始研究后給出的參考。由于研究對象、康復(fù)訓練方案的異質(zhì)性,各項研究對于結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)前行康復(fù)訓練的安全性、可行性仍存在爭議。而根據(jù)Singh等[38]的研究結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌患者進行康復(fù)訓練是安全可行的,且有利于改善患者的健康結(jié)局,而與訓練方式、監(jiān)督水平、手術(shù)或化療的持續(xù)時間無關(guān)。根據(jù)JBI證據(jù)總結(jié)和臨床決策的推薦[18,21],擇期手術(shù)建議在術(shù)前4周開始進行運動訓練,尤其是對于圍手術(shù)期并發(fā)癥風險較高的患者。而在我國的醫(yī)療環(huán)境中,癌癥診斷和手術(shù)之間的時間有限,在臨床實踐中對結(jié)直腸癌患者實施術(shù)前鍛煉具有挑戰(zhàn)性。

此外,本研究形成預(yù)康復(fù)策略的證據(jù)中提示術(shù)前還應(yīng)關(guān)注貧血管理、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù),尤其是高風險患者,需積極實施預(yù)康復(fù)干預(yù)。因此,結(jié)直腸癌術(shù)前預(yù)康復(fù)需建立在評估、營養(yǎng)支持、 康復(fù)、心理護理等基礎(chǔ)上,通過完善術(shù)前風險評估,識別高風險人群,針對性地實施預(yù)康復(fù)干預(yù)。

4 結(jié)論

本研究從術(shù)前風險評估、營養(yǎng)管理、貧血管理、康復(fù)訓練、預(yù)防性抗血栓管理、心理干預(yù)6個方面總結(jié)出結(jié)直腸癌手術(shù)患者的預(yù)康復(fù)策略。術(shù)前風險評估為直腸癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)的首要環(huán)節(jié),營養(yǎng)管理、康復(fù)訓練及心理干預(yù)為預(yù)康復(fù)策略的基石,此外還應(yīng)關(guān)注干預(yù)時機。在證據(jù)轉(zhuǎn)化時應(yīng)結(jié)合臨床實際,對結(jié)直腸癌手術(shù)患者實施適合個體的預(yù)康復(fù)管理模式。值得注意的是,預(yù)康復(fù)領(lǐng)域在未來的研究應(yīng)更多地聚焦于高風險結(jié)直腸癌手術(shù)患者,且在將證據(jù)轉(zhuǎn)化時需充分考慮臨床實踐環(huán)境、醫(yī)護工作模式,并結(jié)合患者意愿,并充分考慮每條證據(jù)的可行性、適宜性,建立結(jié)直腸癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)管理體系。