于長志，潘愛珍

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院，廣東 廣州 510120

當歸芍藥散出自《金匱要略》，有養(yǎng)血疏肝、健脾利濕之效，是治療婦人腹痛證重要的代表方。臨證凡符合肝脾失調(diào)、血虛水停的婦科疾病均可應(yīng)用。筆者在原方基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，對當歸芍藥散隨證加減，在臨床上用其治療辨證屬肝脾失和、血虛水停型的月經(jīng)不調(diào)、妊娠胎漏、胎動不安等婦產(chǎn)科疾病，具有良好的效果。

1 原文釋義

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人懷娠，腹中 痛，當歸芍藥散主之?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！盵1]論述了婦人妊娠腹痛及腹中諸痛的治法[2]。本方主證突出“痛”字，病位在“腹中”。女子以血為本，肝為女子先天，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳傷精耗血，血少則經(jīng)脈失養(yǎng)，肝郁則木來乘土，脾虛則濕濁不化[3]。氣、血、水為人體營養(yǎng)物質(zhì)，若肝脾功能失調(diào)，則可成為病理產(chǎn)物或致病因素。同時，氣、血、水三者互為影響，或氣病及血，或血病及水，或氣滯水阻，或水瘀搏結(jié)，甚則三者合而致病[4]。本方證之腹痛，為氣滯血凝，兼有水濕所致，故用當歸芍藥散調(diào)肝脾，理氣血，利水濕，使肝脾和，氣血調(diào)，水濕去，則痛自止。

2 組方分析

當歸芍藥散原方組成：當歸三兩，芍藥一斤，川芎半斤，茯苓四兩，澤瀉半斤，白術(shù)四兩。煎服法：上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。

當歸芍藥散中當歸、川芎、芍藥三味藥走血分，茯苓、白術(shù)、澤瀉三味藥走水分，黃酒走氣分，同時也能走血分和水分。組方嚴謹，是氣、血、水同病之通治方，臨床運用范圍非常廣泛。當歸、川芎兩味，亦謂佛手散，謂治婦人胎前產(chǎn)后諸疾，如佛手之神妙也。當歸、川芎二藥治腹痛效果甚好。白芍專入少腹，治療腹部疾病多用白芍?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其功效“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”，故芍藥可養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，利小便。茯苓、澤瀉、白術(shù)健脾，淡滲利水，澤瀉主要是祛除四肢之水，茯苓祛三焦之水。綜合全方，氣分藥及血分藥各占一半，不寒不熱，溫平和順，共奏健脾調(diào)肝、理氣養(yǎng)血、利水除濕之功。臨床用之則血郁得疏、水濕得散、氣血和暢，經(jīng)脈無阻，腹中諸痛自除。凡符合肝郁脾虛、血滯濕阻之氣、血、水同病的婦產(chǎn)科疾病均可應(yīng)用。

3 病案舉例

例1：輸卵管積水不孕。李某，女，33 歲，2022 年5 月14 日初診。主訴：婚后未避孕未孕3 年?；颊呓Y(jié)婚3 年未避孕未孕，婦科B 超檢查提示雙側(cè)輸卵管積水，子宮輸卵管造影（HSG）提示雙側(cè)輸卵管通而不暢。曾在外院進行試管嬰兒培殖，連續(xù)5 次未著床?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，量中等，無痛經(jīng)，經(jīng)前雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)后緩解，時有少腹隱痛，白帶不多。面色萎黃，眼瞼略浮腫，舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈弦細。診為不孕癥，辨證屬肝郁脾虛、血虛水停。擬方當歸芍藥散加減，處方：當歸、茯苓、穿破石各15 g，澤瀉25 g，赤芍、王不留行各20 g，川芎、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、白芥子、土鱉蟲、穿山甲各10 g，紅藤、敗醬草各30 g。14 劑，每天1 劑，水煎，復渣，每天2 次。雙柏散外敷小腹部，每天2 次，每次30 min。按上述方案綜合調(diào)理3 個月，少腹隱痛、乳脹諸癥減輕。

2022 年9 月3 日復診：停經(jīng)35 天，尿妊娠試驗陽性，自覺腰痛、疲倦乏力，納少，舌淡紅、苔薄少，脈弦細數(shù)。方用壽胎丸合四物湯以健脾補腎安胎，處方：桑寄生、續(xù)斷各20 g，菟絲子30 g，太子參、生地黃各15 g，白術(shù)、當歸、白芍、黃芩各10 g，炙甘草6 g，川芎、砂仁（后下）各5 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服。

按：當歸芍藥散是治療婦人腹痛的祖方，但此方用于婦女慢性盆腔炎、輸卵管積水引起的腹痛力量偏弱，需加用清熱解毒、通絡(luò)散結(jié)的藥物。本案患者確診為輸卵管阻塞性不孕證，處方中加用大劑量紅藤、敗醬草清熱解毒；加用王不留行、白芥子、穿破石通絡(luò)活血祛痰治療輸卵管積水；同時加用藥對三棱-莪術(shù)，三棱活血，莪術(shù)理氣，活血理氣，具有開破作用；輸卵管積水堵塞，日久粘連，加用蟲類藥入血搜剔，散結(jié)通絡(luò)。內(nèi)外同治，綜合治療3 個月，成功妊娠。

例2：子宮內(nèi)膜增厚。何某，女，38 歲，2021 年12 月11 日初診。主訴：月經(jīng)量增多3 個月?；颊? 年前因左側(cè)乳腺癌行保乳手術(shù)治療，術(shù)后服用法樂通枸櫞酸托瑞芬片抗內(nèi)分泌治療，月經(jīng)周期準，近3 個月月經(jīng)經(jīng)量增多，行經(jīng)時間較長，10 天方凈，經(jīng)色暗，經(jīng)血夾有血塊，小腹脹痛而拒按，口干口苦，納佳眠可，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)黯、苔薄白，脈弦細。2021 年12 月9 日陰道彩超檢查示：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜厚18 mm，回聲不均，雙附件未見異常。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜增厚癥；中醫(yī)診斷：崩漏，辨為瘀血內(nèi)阻證。方予當歸芍藥散合下瘀血湯加減，處方：當歸、生白術(shù)、桃仁、土鱉蟲、天花粉、川牛膝各15 g，白芍、澤瀉各30 g，茯苓、枳實、厚樸各20 g，大黃、川芎各10 g，炙甘草6 g。14 劑。每天1 劑，水煎服，經(jīng)期停服。

2022 年1 月6 日復診：末次月經(jīng)12 月25—31 日，月經(jīng)經(jīng)量及血塊較前減少，腹痛減輕，行經(jīng)7 天干凈，藥后大便通暢質(zhì)軟，口干無口苦。守一診方去桃仁、大黃、枳實、厚樸，與當歸芍藥散繼服14 劑。

其后，就診以來第2 次月經(jīng)周期月經(jīng)干凈后復查陰道彩超提示卵泡期子宮內(nèi)膜厚10 mm。以上方為基礎(chǔ)方合用四物湯，繼續(xù)鞏固治療4 周，第2 次復查陰道彩超提示卵泡期子宮內(nèi)膜厚6 mm。

按：因乳腺癌服法樂通內(nèi)分泌治療，子宮內(nèi)膜增厚是法樂通最常見的不良反應(yīng)之一?；颊弑憩F(xiàn)為月經(jīng)量多，行經(jīng)時間延長，腹痛拒按，經(jīng)色暗有血塊，為瘀血內(nèi)停證。此外，患者伴有口干口苦，大便干結(jié)，四診合參，辨證為瘀血內(nèi)阻。瘀血內(nèi)停，不通則痛，瘀血日久化熱傷津則口干口苦、大便干燥，治宜活血化瘀、行氣通便。方中當歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕。下瘀血湯破血逐瘀，活血通便，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》曰：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。”方中大黃行滯蕩逐瘀血，桃仁潤燥破血下瘀，?蟲（土鱉蟲）入血攻竄逐瘀破結(jié)，咸又能軟堅，與大黃、桃仁同伍，攻下之力更強。厚樸、枳實破氣除滿，祛痰消痞；天花粉是治療子宮內(nèi)膜增厚特效藥，含蛻皮甾酮，能促進子宮內(nèi)膜脫落，川牛膝活血祛瘀、引血下行，甘草配白芍緩解止痛，兼具調(diào)和藥性。二診陽明腑實已解，以當歸芍藥散善后鞏固治療，隨證治之，取佳效。

例3：月經(jīng)后期。王某，女，36 歲，2021 年3 月16 日初診。主訴：月經(jīng)周經(jīng)延后2 年。2 年前開始出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，周期延后12～15 天，月經(jīng)經(jīng)色淡夾小血塊，伴有心煩易怒，雙乳脹痛。平素帶下量多，質(zhì)稀，色淡黃或白，胃納不佳，周身倦怠，小便量少，舌質(zhì)淡嫩、苔白，脈虛細。診為月經(jīng)后期，證屬肝郁脾虛、血瘀濕阻。治以健脾疏肝、理氣滲濕、補血活血。方用當歸芍藥散加味，處方：當歸、川芎、炒白術(shù)、陳皮各10 g，澤瀉、益母草各20 g，木香6 g，茯苓、白芍、澤蘭各15 g，生姜6 g。水煎，每天1 劑，復渣，每天1 次。守方加減治療15 劑，月經(jīng)如期來潮，隨訪3 個月，經(jīng)行正常。

按：月經(jīng)后期病機虛實不同，虛證多因陽氣虛衰，營血虧損，以致血源不足，血海不能按時滿溢。實者多因氣郁血滯，或因寒凝血瘀，以致沖任不暢，月經(jīng)延后。本案患者辨證屬脾虛濕困，肝失疏泄，血虛氣滯引起的月經(jīng)后推，故用當歸芍藥散調(diào)和肝脾、養(yǎng)血滲濕，益母草、澤蘭活血利水通經(jīng)，木香、陳皮、生姜溫中行氣祛濕，調(diào)理中焦之滯。全方調(diào)養(yǎng)肝血、健脾益氣，對血虛氣滯、脾虛濕困所致月經(jīng)后期，用之甚宜。

例4：更年期浮腫。陳某，女，51 歲，2022 年3 月18 日初診。主訴：閉經(jīng)8 個月，顏面及雙足脛浮腫3 個月?；颊咴陆?jīng)未行經(jīng)8 個月，3 個月前開始出現(xiàn)顏面及雙足脛浮腫，伴心煩易怒，夜間失眠。血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查均正常，曾口服利尿劑及復合維生素2 周無明顯效果。癥見：閉經(jīng)8 個月，顏面輕浮，上眼瞼明顯，雙手腫脹緊繃感，雙足脛浮腫，按之凹陷，伴煩躁易怒、心悸胸悶、夜間失眠，嚴重時徹夜不眠，舌質(zhì)淡胖、苔薄白而潤，脈沉。診斷：水腫（陰水）；證屬肝氣郁滯，脾虛濕阻。方選當歸芍藥散及五苓散合方加味，處方：當歸、白術(shù)、澤蘭各15 g，川芎、桂枝、豬苓各10 g，澤瀉、益母草各30 g，茯苓、白芍各20 g。14 劑，水煎并復渣，口服，每天2 次。

2022 年4 月3 日復診：服中藥2 周后顏面及雙足脛浮腫明顯減輕，效不更方，繼服14 劑，水腫消失。患者仍有失眠心煩，胸悶心悸，口干，疲倦出汗怕風。改用當歸芍藥散、黃芪防己湯及百合知母湯合方，處方：當歸、川芎、知母、防己各10 g，澤瀉、白術(shù)各15 g，黃芪30 g，茯苓、白芍、百合、生地黃各20 g。14 劑，每天1 劑，水煎服，藥后諸癥消失。

按：更年期女性水腫多發(fā)生在45～55 歲，由于卵巢功能的衰退，導致雌、孕激素分泌減少，交感神經(jīng)興奮不足，醛固酮分泌增多，使體內(nèi)鈉潴留引起水潴留，導致水腫。《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“經(jīng)為血，血不利則為水?！标U述了婦女經(jīng)血不利可致水停?；颊甙Y見顏面及雙足脛浮腫、煩躁易怒、心悸胸悶、失眠，舌質(zhì)淡胖、苔薄白而潤，脈沉，四診合參，辨證為水腫，屬陰水，病機為肝郁脾虛，血瘀經(jīng)閉，水液布化失常。首診予以當歸芍藥散合五苓散，取其健脾疏肝，利水滲濕之功效，佐以益母草、澤蘭氣血水同調(diào)，治療2 周水腫消退。二診癥見口干，疲倦出汗怕風，考慮利尿傷陰耗氣，方中加用百合知母湯滋陰除煩及防己黃芪湯益氣消腫，治本鞏固療效。

例5：產(chǎn)后腹痛。黃某，女，31 歲，2022 年12 月7 日初診。主訴：小腹隱痛2 周?；颊? 個月前順產(chǎn)一胎，產(chǎn)程時間較長，產(chǎn)后1 個月惡露方凈，2 周前出現(xiàn)小腹隱痛，伴腰骶酸痛，心煩失眠，頭暈乏力，勞則加重，面色蒼白，大便干結(jié)，小便正常，舌質(zhì)淡白、苔薄白，脈沉細。未哺乳，月經(jīng)尚未復潮。陰道彩超檢查未見異常；婦科檢查示：宮頸舉痛，宮體壓痛明顯。診斷：婦人腹痛，辨證屬肝郁脾虛、氣滯血瘀、血虛不足。方選當歸芍藥散加味，處方：當歸、澤瀉、黃芪、肉蓯蓉、枳實各15 g，川芎10 g，茯苓、炒白術(shù)各20 g，白芍、醋延胡索、益母草、柏子仁各30 g。7 劑，水煎，復渣，口服，每天2 次。

12 月15 日二診：小腹隱痛明顯減輕，大便通暢，睡眠好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)以原方治療1 周。

12 月26 日三診：小腹隱痛消失，予原方去延胡索、肉蓯蓉、枳實，再予7 劑以鞏固治療。

按：產(chǎn)后腹痛為產(chǎn)科常見病，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的小腹疼痛，又稱“兒枕痛”。產(chǎn)后腹痛多因產(chǎn)婦素體虛弱，或產(chǎn)時失血、或產(chǎn)后調(diào)攝不當而致氣血兩虛，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或子宮余血濁液內(nèi)停致瘀，或胞衣胎盤殘留，沖任胞脈阻滯，不通則痛。本例患者產(chǎn)程時間長，耗氣傷血，沖任血虛，不能濡養(yǎng)胞宮，故見下腹隱痛；氣血兩虛，清竅及四肢失濡，則頭暈乏力，血虛津虧腸道失于濡養(yǎng)，則大便干結(jié)，舌質(zhì)淡白、苔薄白、脈沉細乃氣血兩虛之癥。予以歸芍藥散健脾養(yǎng)血、行氣止痛。方中佐以枳實，與芍藥合為枳實芍藥散，是治療產(chǎn)后腹痛的重要藥對，此外，枳實合用益母草具有行氣活血利水、促進子宮收縮之功，佐以補血益氣之黃芪，取當歸補血湯之意，“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”；佐柏子仁潤腸通便兼能安神助眠。諸藥合用，健脾益氣，補血活血，化瘀祛濕，終獲痊愈。

4 小結(jié)

當歸芍藥散是婦產(chǎn)科臨床中廣泛使用的經(jīng)典方，本方由三味“血分藥”和三味“水分藥”組成，故全方共奏肝脾調(diào)和、氣血水同調(diào)之功。血虛為主者，三味水藥量宜小，血滯者三味血藥量宜大，濕盛浮腫者，三味水藥應(yīng)重用，以達藥專力宏之效；水酒同煎，取其宣通藥勢；方中獨重芍藥，取其柔肝止痛之效；月經(jīng)不調(diào)而適用此方者多為月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)和痛經(jīng)，且多在經(jīng)前期服用。臨證凡痛經(jīng)、不孕、妊娠腹痛、妊娠水腫、產(chǎn)后小便難、子宮炎、附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等辨證屬肝郁脾虛、血滯濕阻者皆可應(yīng)用。