余涵，梁夢(mèng)雅，鄭夢(mèng)怡，何克林指導(dǎo)：馬睿杰

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310009

左旋多巴是目前治療帕金森病最有效的藥物[1]，但有研究發(fā)現(xiàn)左旋多巴與異動(dòng)癥的關(guān)系密切[2]。左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥（LID）是帕金森病患者長(zhǎng)期接受左旋多巴藥物治療后出現(xiàn)的一種以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，好發(fā)于中老年人，其主要表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)，頭、頸、軀干、肢體均可受累，有肌張力障礙癥狀，甚至伴有疼痛。本病屬中醫(yī)顫證范疇，以頭部或肢體搖動(dòng)顫抖，不能自制為主要特點(diǎn)，輕者表現(xiàn)為頭搖動(dòng)或手足微顫，重者可見(jiàn)頭部振搖，肢體顫動(dòng)不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。針灸、中藥等中醫(yī)治療在該病方面的臨床療效較顯著?，F(xiàn)整理馬睿杰教授運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療帕金森病異動(dòng)癥醫(yī)案1 則，介紹如下。

1 醫(yī)案

患者，女，72 歲，2022 年6 月23 日初診。主訴：肢體不自主抖動(dòng)1 年余，伴右側(cè)面部抽動(dòng)半年余?；颊? 年余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)上肢不自主抖動(dòng)，左手為甚，伴行走不穩(wěn)，癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)嗅覺(jué)減退、胸悶氣促、肢體麻木等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為帕金森病，予口服多巴類(lèi)藥物治療后肢體抖動(dòng)癥狀稍緩解。半年前患者出現(xiàn)右側(cè)嘴角歪斜、面部抽動(dòng)，伴有吐舌，不能自控，后至浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，予調(diào)整抗帕金森藥物后癥狀無(wú)明顯緩解，病情仍控制不佳。癥見(jiàn)：雙上肢不自主抖動(dòng)，左側(cè)較甚，行走不穩(wěn)，行動(dòng)遲緩，右側(cè)口角歪斜，面部抽動(dòng)，伴有吐舌，不能自控，口水多，言語(yǔ)不利，胃納可，夜寐安，便秘，大便3 天1 次，小便頻數(shù)，舌紅、苔薄白、舌中有裂紋，脈弦。既往有高血壓病史15 年，現(xiàn)用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片降壓治療，每次1 片，每天1 次，口服，血壓控制可。2022 年2 月14 日CT 腦血管造影示：前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后、右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后改變，腦脊液分流術(shù)后改變。頭顱MRI 平掃：右側(cè)腦中動(dòng)脈瘤術(shù)后改變；右側(cè)腦室前角擴(kuò)大，右側(cè)額顳骨局部缺損；右側(cè)額顳葉軟化灶；老年腦改變。體格檢查：神清，精神稍軟，表情淡漠，記憶力減退，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱(chēng)引出，病理征陰性。雙上肢可見(jiàn)姿勢(shì)性震顫、靜止性震顫。西醫(yī)診斷：帕金森病異動(dòng)癥。中醫(yī)診斷：顫證，陰虛風(fēng)動(dòng)證。治法：養(yǎng)陰熄風(fēng)止顫。針?biāo)幗Y(jié)合治療。針灸取穴：舞蹈震顫控制區(qū)（雙側(cè)）、百會(huì)、太陽(yáng)（右側(cè)）、地倉(cāng)（右側(cè)）、顴髎（右側(cè)）、風(fēng)池（雙側(cè)）、曲池（雙側(cè)）、手三里（雙側(cè)）、合谷（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、陽(yáng)陵泉（雙側(cè)）、解溪（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）。操作：囑患者仰臥位，選穴皮膚嚴(yán)格消毒，選取1～1.5 寸華佗牌一次性針灸針。頭部腧穴平刺進(jìn)針，其中雙側(cè)舞蹈震顫控制區(qū)進(jìn)針得氣后連接SDZ-ⅡB 型號(hào)電針儀，波形為密波，頻率100 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度，連續(xù)刺激30 min；右側(cè)顴髎、雙側(cè)足三里針刺得氣后各灸1 壯；余穴常規(guī)針刺得氣，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。每天1 次，每周連續(xù)治療5 天，休息2 天，連續(xù)治療1 個(gè)月。中藥予麥味地黃丸加減，處方：熟地黃、生地黃、山茱萸、石斛（先煎）、麥冬、炒白術(shù)、地龍各15 g，麩炒山藥30 g，茯苓、鉤藤（后下）各20 g，澤瀉12 g，五味子、天麻、僵蠶各9 g，全蝎3 g，火麻仁10 g，制大黃6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

2022 年7 月2 日二診：左上肢體抖動(dòng)，行走不穩(wěn)較前稍好轉(zhuǎn)，右側(cè)嘴角歪斜，面部抽動(dòng)，伴有吐舌，不能自控同前，大便2 天1 次，小便頻數(shù)，夜寐不安。中藥處方：守一診方去五味子，加蜈蚣1 條，丹參30 g。針灸處方：加取雙側(cè)天樞，行平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30 min。

2022 年7 月11 日三診：肢體、面部癥狀均較前好轉(zhuǎn)，小便正常，仍夜寐欠佳。中藥處方：守二診方去澤瀉，加生龍骨、生牡蠣各30 g。針灸處方：加取雙側(cè)照海，針刺得氣后留針30 min。

2022 年7 月21 日四診：肢體不自主抖動(dòng)、行走不穩(wěn)癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)嘴角歪斜、面部抽動(dòng)幅度明顯變小，伴有吐舌幅度減小，基本不外露，口水明顯減少，睡眠較前改善，大便較前好轉(zhuǎn)。中藥處方：守三診方去丹參、生龍骨、生牡蠣，加琥珀粉（沖服）3 g，鉤藤加量至30 g。針灸處方同前。

半年后隨訪情況：肢體抖動(dòng)、面部抽動(dòng)癥狀仍有，但幅度較前明顯減小，未有加重，吐舌、流口水皆不明顯，大便尚可，生活質(zhì)量較前提高。

2 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顫證多因年老體虛、情志過(guò)極、飲食不節(jié)、勞逸失當(dāng)，致筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，見(jiàn)肢體拘急顫動(dòng)?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”“掉”有動(dòng)搖、震動(dòng)之意，肝主身之筋脈，若機(jī)體陽(yáng)氣虧虛或津血不足，致筋脈失養(yǎng)，則會(huì)引起震顫。《素問(wèn)·脈要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，說(shuō)明本病與肝腎有關(guān)。本病患者為老年女性，年逾古稀，年老體虛，腎主骨生髓，髓海不充，水不涵木，上下俱虛，肝主筋，肝腎精血虧虛，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見(jiàn)面部抽動(dòng)、肢體顫抖。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治?！?/p>

LID 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要原因可能是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的過(guò)度激活和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的損傷及失能[3]。LID 發(fā)病機(jī)制尚未明確，缺少特效治療藥物，抗帕金森藥物治療和手術(shù)治療仍存在不良反應(yīng)和并發(fā)癥。中醫(yī)治療如針灸、中藥等療法對(duì)LID具有改善作用[4]。唐代孫思邈《千金要方》曰：“若針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)。針灸不藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也。”提倡針?biāo)幉⒂?，可使治療效果更佳?/p>

頭針是指在頭部特定部位針刺的治療方法，是治療腦源性疾病的重要療法之一，針刺頭針可改善腦區(qū)局部血流量[5]，從而改善LID 患者的運(yùn)動(dòng)癥狀?！邦^為諸陽(yáng)之會(huì)”，手足三陽(yáng)經(jīng)以及督脈，均行于頭部，頭是經(jīng)氣匯集的重要部位。根據(jù)不同的分區(qū)方式、穴位選擇等，頭針可分為不同的“派別”，其中“焦氏頭針”是山西焦順發(fā)于1971 年首先提出的，其以大腦皮層機(jī)能定位為理論依據(jù)，以針刺為手段治療各種疾病，也是現(xiàn)今臨床常用的頭針選穴方法。舞蹈震顫控制區(qū)為焦氏頭針選穴，位于大腦額葉運(yùn)動(dòng)中樞的前部，在頭部定位于運(yùn)動(dòng)區(qū)體表投影前方1.5 cm 寬的平行帶，貫穿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陽(yáng)膽經(jīng)，相當(dāng)于大腦皮層中央前回在頭皮上的投影，主治舞蹈病、震顫麻痹等。針刺舞蹈震顫控制區(qū)可增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的表達(dá)，減少腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元的缺失[6]，改善運(yùn)動(dòng)障礙；頭部電針透穴能改善體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）及脂質(zhì)過(guò)氧化物（LPO）的含量[7]，起到保護(hù)神經(jīng)，減輕腦組織損傷的作用。本病病位在腦，針刺舞蹈震顫控制區(qū)加以高頻電針刺激可有效改善LID 患者腦循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)和大腦，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。百會(huì)屬督脈，位居巔頂，內(nèi)通髓海，調(diào)節(jié)大腦和全身，針刺百會(huì)穴可減少多巴胺能神經(jīng)元的丟失[8]。馬睿杰教授治療腦病常用百會(huì)，用以醒腦寧神，益精填髓，調(diào)節(jié)腦功能，改善腦循環(huán)。

本案患者因肝腎虧虛，致經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，以面部、肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主，故針刺雙側(cè)曲池、手三里、合谷以通經(jīng)絡(luò)、行氣血，主要緩解雙上肢肢體抖動(dòng)癥狀。上述三穴均屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，“大腸手陽(yáng)明之脈……從缺盆上頸，貫頰”（《靈樞·經(jīng)脈》），因經(jīng)脈循行于面，針刺此穴也兼治面部抽動(dòng)、吐舌、流涎等癥狀，體現(xiàn)了遠(yuǎn)部取穴的原則。同時(shí)，針對(duì)面部癥狀，針刺患側(cè)太陽(yáng)穴、地倉(cāng)、顴髎以促進(jìn)患側(cè)面部的氣血運(yùn)行，改善嘴角歪斜，體現(xiàn)局部取穴原則，因病程日久，在患側(cè)顴髎加灸一壯，起到了溫通經(jīng)脈，加強(qiáng)療效的作用。血海屬足太陰脾經(jīng)，刺之可運(yùn)脾生血，補(bǔ)血活血，濡養(yǎng)經(jīng)脈。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，可調(diào)理脾胃，培補(bǔ)后天水谷之海，患者大便秘結(jié)，刺之還可調(diào)節(jié)胃腸，通利大便。陽(yáng)陵泉屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為筋會(huì)，為筋氣聚會(huì)之外，是治療筋病的要穴，刺之可柔筋止顫，舒筋通絡(luò)。血海、足三里、陽(yáng)陵泉配以解溪，均位于下肢，針刺雙側(cè)腧穴可疏通肢體經(jīng)絡(luò)，緩解雙下肢肢體抖動(dòng)，也體現(xiàn)了局部取穴的原則。

風(fēng)池屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為手足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維脈之交會(huì)穴，為祛風(fēng)要穴，針刺風(fēng)池穴可平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)通絡(luò)?！夺樉拇蟪伞费裕骸八年P(guān)四穴，即兩合谷、兩太沖穴是也?！彼年P(guān)穴，即為合谷和太沖。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)的原穴，可平肝熄風(fēng)止痙；合谷為陽(yáng)中之陽(yáng)，主氣，太沖為陰中之陰，主血；合谷屬陽(yáng)而功在降濁陰，太沖屬陰而功在升清陽(yáng)，一陰一陽(yáng)，一上一下，一氣一血，一升一降，雙側(cè)合谷、太沖，四穴合用，理上下之陰陽(yáng)，行一身之氣血，調(diào)氣機(jī)之升降，本病針刺四關(guān)穴可通經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，改善全身肢體癥狀，治療氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)之癥。以上諸穴合用，可起醒腦寧神、熄風(fēng)止顫之功。

本案患者辨證屬陰虛風(fēng)動(dòng)證，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛多實(shí)少，以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧為治則，故以麥味地黃丸為主方，滋補(bǔ)肝腎，配以天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)止顫；面部肢體顫動(dòng)不止，加蟲(chóng)類(lèi)藥僵蠶、全蝎、地龍，增強(qiáng)熄風(fēng)活絡(luò)止顫之力；針對(duì)大便秘結(jié)則加大黃、火麻仁以瀉下通便。諸藥合用，共奏滋陰熄風(fēng)、補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)止顫之效。二診肢體癥狀稍改善，大便秘結(jié)仍在，夜寐不安，守一診方去五味子，加蜈蚣、丹參。五味子有收斂固澀之效，易致便秘加重，故去之；蜈蚣為蟲(chóng)類(lèi)藥，歸肝經(jīng)，可加強(qiáng)熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通經(jīng)活絡(luò)之效；丹參入心、肝經(jīng)，可活血通經(jīng)安眠。針灸處方加取大腸之募穴天樞，刺之可疏調(diào)腸腑，理氣通便。三診小便正常，仍有夜寐欠佳，故二診處方中去通利小便之澤瀉，加生龍骨、生牡蠣。龍骨歸心、肝經(jīng)，牡蠣味咸而澀，性微寒，歸心、肝、脾、腎經(jīng)，二者生用重鎮(zhèn)平肝，兩藥相配，相須為用，大大增強(qiáng)益陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神之功。針灸處方加取照海，其為八脈交會(huì)穴之一，通于陰蹺脈，是治療失眠之要穴。四診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，故中藥處方中去丹參、生龍骨、生牡蠣，加琥珀粉，鉤藤加量。龍骨、牡蠣性寒，長(zhǎng)期服用易傷脾胃，致便秘，不宜久服、多服?；颊咚吒纳?，故去之，換之以味甘性平之琥珀粉，藥性更溫和，還可溫補(bǔ)脾腎、行氣活血。鉤藤加量以增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)之效?；颊哌\(yùn)動(dòng)障礙癥狀改善明顯，表明該針灸處方療效顯著，故謹(jǐn)守原方之理。

馬睿杰教授認(rèn)為，老年人的顫證多是因虛致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)以補(bǔ)為主，標(biāo)本兼治。針灸處方中選取了舞蹈震顫控制區(qū)、四關(guān)穴、肢體面部腧穴等，巧妙地將各腧穴相配，辨證論治，體現(xiàn)了遠(yuǎn)部取穴、局部取穴、經(jīng)驗(yàn)取穴等原則。其中，頭針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有較好的療效，故治療此類(lèi)疾病時(shí)應(yīng)重視對(duì)頭針的運(yùn)用。中藥湯劑治療體現(xiàn)了通補(bǔ)兼施思想，以主方麥味地黃丸滋陰，體現(xiàn)了“補(bǔ)”，方中加以平肝熄風(fēng)藥、通便藥等則體現(xiàn)了“通”。西醫(yī)治療LID 存在誘發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)，而針灸和湯藥可以在一定程度上減小其風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床應(yīng)用。