林建媚

青田縣第二人民醫(yī)院，浙江 青田 323900

馬大正教授乃第三、五、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，浙江省國醫(yī)名師，從事婦科臨床四十余載，創(chuàng)馬氏婦科，提出中醫(yī)婦科水血學說，尤精于仲景經(jīng)方在婦科臨床中運用。筆者有幸跟診學習，受益匪淺，現(xiàn)總結馬大正教授治療妊娠咳嗽的臨床經(jīng)驗，介紹如下。

馬大正教授認為，由于孕婦的特殊生理時期和臨床用藥的主客觀因素影響，妊娠咳嗽患者經(jīng)常是在臨床內(nèi)、婦科間輾轉就診。傳統(tǒng)的中醫(yī)婦科教材把妊娠咳嗽的病因分為陰虛燥熱、痰飲阻肺、外感風寒，予養(yǎng)陰潤肺、健脾化痰、疏解散邪之法?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說：“妊娠咳嗽，謂之子嗽。嗽久每致傷胎，有陰虛火動、痰飲上逆、感冒風寒之不同?！盵1]但臨床所見，恐非如此機械地對號入座而處方用藥，外感所致妊娠咳嗽自有風寒、風熱、燥邪之分，而內(nèi)傷所致妊娠咳嗽更有肝氣郁滯，肺失肅降；肝火上炎，木火刑金；腸腑熱結，循經(jīng)擾肺；腎水虧耗，金水不生；痰熱壅肺，咳嗽兼喘之別，不獨妊娠咳嗽，其他咳嗽亦然。

1 首辨表里定病位，外散內(nèi)清需分辨

馬大正教授臨床治療妊娠咳嗽，首辨表里，尤其關鍵是辨識其表證的存在與否及表邪的性質(zhì)，古人云，善治者治皮毛。目前，臨床上往往一見咳嗽，便早期應用抗生素及名目繁多的清熱中成藥，致使一些輕淺的外感妊娠咳嗽表邪入里，或表邪郁滯變生他癥，所以，馬大正教授治療外感妊娠咳嗽以表散為法，忌寒涼或固澀收斂，力求審證索因，忌見咳止咳為治。而對于表邪已入里化熱的妊娠咳嗽，則果斷予以清泄里熱為治，否則再以輕清透邪之品，則無異于隔靴抓癢，病重藥輕而延誤病情向愈。

例1：李某，女，25 歲，2017 年6 月21 日初診。主訴：孕18 周，咳嗽1 周?；颊? 周前因外感風寒后出現(xiàn)周身酸痛，伴有鼻塞流涕，無發(fā)熱惡寒，有出汗。無服藥治療，自行多飲熱水后周身酸痛好轉。近1 周開始出現(xiàn)咳嗽，咽癢咽痛，痰不易咳，用力咳出有黃色痰液，咳嗽時胸悶，口舌糜爛疼痛，口苦口干，胃納尚可，小便略黃，大便干燥。在外院予桑菊飲治療未效。舌紅、舌邊有潰瘍、舌苔薄黃，脈浮滑數(shù)。B 超檢查提示：胎兒16 周6 天。西醫(yī)診斷：妊娠合并支氣管炎、口腔黏膜潰瘍。中醫(yī)診斷：妊娠咳嗽（風寒化熱、邪熱壅肺證）。治法：辛涼宣泄、清肺化痰。方選麻黃杏仁甘草石膏湯加味，處方：炙麻黃、甘草各5 g，苦杏仁、桔梗、竹茹各6 g，黃芩、桑白皮各12 g，前胡、款冬花各10 g，石膏、蘆根各15 g，3 劑，水煎，每天1 劑，分2 次服用。

2017 年6 月24 日二診：咳嗽緩解，痰易咳出，色淡黃，時有惡心，舌脈同上。原方加枇杷葉10 g。4 劑，煎服方法同前，藥后即愈。

按：桑菊飲為辛涼輕宣劑，用于風溫初起咳嗽微渴之癥，本案患者病癥初起雖為外感風寒，然目前所表現(xiàn)的病癥已屬外邪入里化熱，肺熱壅盛。此時應以麻黃杏仁甘草石膏湯加味辛宣泄熱，清肺化痰，服用3 劑后諸癥均緩，咳嗽咳痰易出。二診出現(xiàn)惡心，加枇杷葉清熱化痰止嘔，藥后病愈。

麻黃杏仁甘草石膏湯方中麻黃味辛、微苦，性溫。馬大正教授指出《藥性通考》稱麻黃為“孕婦忌用”，故近人對孕婦使用麻黃亦多顧忌，現(xiàn)代藥理研究證實，麻黃中的麻黃堿對支氣管平滑肌有松弛和解痙作用，對人的子宮也表現(xiàn)為抑制作用，故麻黃用于孕婦并無禁忌[2]，而馬大正教授臨床應用也取得良好療效。

2 靈活識痰辨色質(zhì)，治分寒飲與痰熱

馬大正教授認為，中醫(yī)教材里常常把痰之顏色及質(zhì)地作為辨別寒與熱的依據(jù)之一，色黃為熱，色白為寒，質(zhì)稠為熱，質(zhì)稀為寒，此一般規(guī)律也，然不可拘泥。臨床上也有黃痰質(zhì)稀，而白痰質(zhì)稠之異，對于妊娠咳嗽的寒熱辨治也要動態(tài)觀察病變過程中的寒熱錯雜和轉化的趨勢。

例2：林某，女，27 歲，2017 年4 月19 日初診。主訴：停經(jīng)2 月余，咳嗽咳痰1 月余?；颊叻磸涂人钥忍? 月余，痰多色白如泡沫狀，呈陣發(fā)性咳嗽，口淡無味不渴。無咯血、咽痛、畏寒發(fā)熱、鼻塞流涕、胸悶胸痛、潮熱乏力等。2017 年3 月30 日B 超檢查提示：宮內(nèi)早孕，如孕6 周左右。查血常規(guī)、C-反應蛋白均基本正常。舌淡紅、苔薄白，脈細略滑。診斷：先兆流產(chǎn)；妊娠合并上呼吸道感染。住院治療，邀請呼吸內(nèi)科會診，予清肺化痰肅肺止咳中藥治療，癥狀未緩解，故求診于馬大正教授。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，支氣管炎。中醫(yī)診斷：妊娠咳嗽，辨屬寒飲伏肺證。治法：溫肺化飲、化痰止咳。方選苓甘五味姜辛湯加減，處方：茯苓、訶子、百部各10 g，炙甘草、炒萊菔子、紫蘇子各6 g，細辛2 g，五味子3 g，干姜5 g。3 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服用。

2017 年4 月22 日二診：咳嗽明顯好轉。口淡已除，略感口干。舌淡紅、苔薄白，脈細略滑。中藥守上方，減干姜為3 g，減細辛為1 g，加羅漢果1 個，7 劑。

2017 年4 月29 日三診：有少許咳嗽，泡沫痰已除，鼻塞，噴嚏，昨日便軟，每天2 次。處方：守二診方加金沸草、前胡各10 g，5 劑。

2017 年5 月4 日四診：咳嗽基本消失，夜間咽癢，無鼻塞，口干。處方：茯苓、苦杏仁、金沸草、白前、百部、款冬花、紫菀、訶子各10 g，炙甘草6 g。5 劑，每天1 劑。善后鞏固療效。

按：患者為受孕之體，腹中如增有一物，影響臟腑氣機升降。肺居上焦，通調(diào)水液；脾主中焦，運化水谷；腎處下焦，蒸化水液，分泌清濁。孕后脾腎易虛，則不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不從正化，反為痰飲而伏肺，肺氣郁滯不宣，故而咳嗽，咳痰，痰多如泡沫狀，痰飲滯留又加重脾失健運，故而口淡無味，口不渴。舌淡紅、苔薄白，脈細沉略滑，亦為痰飲無熱之象。馬大正教授予苓甘五味姜辛湯加減用之。陳修園說“此為肺中伏匿之寒飲，而出其方治也”。方中干姜、細辛溫肺散寒，茯苓、五味子、甘草消飲止咳，全方溫肺化飲，加用紫蘇子、萊菔子降氣化痰，百部、訶子溫潤肺氣，止咳化痰。二診咳嗽明顯好轉，口淡即除。因口干，將減干姜、細辛用量以減溫熱之性，加羅漢果1 個清潤化痰，以制火邪。三診癥狀繼續(xù)減輕，泡沫痰已除，有鼻塞，噴嚏外感之象，加金沸草、前胡以疏風止咳化痰。四診咳嗽基本消失，仍予溫肺化痰、祛風止咳以鞏固治療，以達痊愈。

仲景經(jīng)方詳于寒而不遠熱，此例乃寒飲伏肺證，至于痰熱之咳，馬大正教授則應用小陷胸湯，或者如麻黃杏仁甘草石膏湯等方劑。若咳嗽痰多色綠質(zhì)稠，邪熱壅肺而咳嗽不愈，馬大正教授用小陷胸湯為基礎方加冬瓜仁、蘆根、魚腥草、黃芩等宣肺清熱，化痰止咳。

3 重視調(diào)氣疏肝法，方選四逆解郁結

馬大正教授認為，肝氣上逆亦可引起妊娠咳嗽，肝受邪氣，上犯于肺，肺失肅降，上逆則咳，且女子孕時血聚養(yǎng)胎易耗肝臟陰血，情志時而郁怒不解或合并外邪引動肺絡，更易導致肝氣上沖于肺，故馬大正教授認為，肝氣上逆為子嗽不可忽視的重要病機之一[3]。

例3：陳某，女，28 歲，2018 年3 月2 日初診。因停經(jīng)34 周，咳嗽1 月余來診?；颊哂? 個月前因外感出現(xiàn)咳嗽反復發(fā)作，又因家事郁悶生氣，曾于外院中西藥治療稍有緩解（具體用藥情況不詳）。昨日口服1 片撲爾敏（馬來酸氯苯那敏），當晚夜間咳嗽加劇，咳則兩脅下疼痛，不能入眠，咳嗽有痰，時多時少，色白，易咳出，咽干，咽癢。無腹痛，飲食可，二便如常，無惡寒發(fā)熱，時感乏力氣短，胃部不適，咳嗽時寐差，舌淡、苔薄膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：妊娠合并支氣管炎。中醫(yī)診斷：妊娠咳嗽，辨為風痰戀肺、肺氣失宣證。治法：透邪止咳，調(diào)和肝脾。方用四逆散加味，處方：柴胡、白芍各9 g，枳殼、桔梗各6 g，甘草5 g，生地黃、浙貝母、前胡各10 g。4 劑，每天1 劑，水煎，頻服。

2018 年3 月6 日二診：胃部不舒已愈，但仍有咳嗽，舌脈同上。處方：止嗽散方加羅漢果1 個，木蝴蝶5 g，訶子10 g。3 劑，水煎頻服。

2018 年3 月9 日三診：咳嗽基本好轉，諸癥皆愈，守上方再服3 劑。

按：馬大正教授認為，患者妊娠并發(fā)咳嗽月余。外感余邪未盡，又因肝氣郁滯，肺氣失宣，肺氣上逆，孕婦正胎體漸長之時，致使氣機升降失調(diào)，易形成氣滯濕郁，邪氣滯留肝經(jīng)，正是投用四逆散之意。方中柴胡解郁行氣，和暢氣機；枳殼升清祛邪；白芍和營益陰，以防久咳傷陰動胎；甘草緩急和中，又可協(xié)助止咳化痰；加生地黃清熱養(yǎng)陰；前胡、浙貝母、桔梗疏風清熱，宣肺止咳。諸藥合用具有氣機條暢、宣肺止咳、推陳致新、引邪外出之效。對于肝氣上逆型妊娠咳嗽，馬大正教授提出以下辨證三要點：咳嗽常呈陣發(fā)性、入夜明顯，難以平臥；可見肝氣不舒之癥，咳時連帶兩脅疼痛不適；咳嗽輕重隨肝氣條達程度波動，病程相對較長。并指出久咳者應以安養(yǎng)胎氣、避免滑胎為首要配伍原則。

4 達變循常審病機，陰虛氣火喘咳因

馬大正教授認為，妊娠咳嗽的臨床診治，最重要的還是知常達變，審察病機，肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺腎金水相生，主氣納氣各司其職，肺腎陰虛易致妊娠咳嗽。

例4：王某，女，32 歲，2017 年11 月8 日初診。主訴：妊娠19 周，咳嗽3 周。患者于3 周前無服用荔枝干和桔子等物品后出現(xiàn)咽干，咽癢，咳嗽，痰少有咸味，夜間咳甚，口干，鼻干而飲水不多，大便偏干，咳時有胸部隱痛感，足心發(fā)燙，曾在外院服用抗生素和中成藥未效，查血常規(guī)無特殊。舌尖偏紅、苔少，脈細略數(shù)。西醫(yī)診斷：妊娠合并支氣管炎。中醫(yī)診斷：妊娠咳嗽，辨為肺腎陰虛證。治法：補腎潤肺，化痰止咳。方選麥門冬湯合金水六君煎加減，處方：麥冬12 g，南沙參、茯苓、浙貝母、款冬花、百合、紫菀各10 g，炙甘草、當歸、化橘紅各6 g，熟地黃15 g。3 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服。

2017 年11 月12 日二診：服藥后咳嗽明顯減少，守一診方3 劑，煎服方法同前。

按：肺腎陰虛妊娠咳嗽，臨床上具有素體陰虛、咳嗽痰少痰咸、入夜尤甚、口干飲水不多，苔少、脈細數(shù)等臨床特點，該患者癥狀顯然與此相符，故于麥門冬湯合金水六君煎中去半夏之辛燥，陳皮易為橘紅。麥門冬湯滋陰潤燥，降逆和中，是治療肺胃陰虛引起氣逆于上，咽喉不利、干燥的方劑[4]，熟地黃善補腎陰，當歸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“主咳逆上氣……”之說，百合、南沙參清潤肺氣，款冬花、紫菀、浙貝母止咳嗽化痰平喘之用，標本兼顧，藥后即效。對此類妊娠陰虛燥咳患者，馬大正教授認為，陰虛之體一到秋季易咳，內(nèi)外合邪，故前人有“燥咳每成癆”之說，當潤肺滋陰以固其本，并注重陰虛、氣火、肺燥三者之間的相關性。同時，對此類妊娠咳嗽，馬大正教授注重將其與現(xiàn)代醫(yī)學的咽源性、胃食管反流、過敏性咳嗽相鑒別，在治療上常配合清咽化痰、和中降逆、祛風平喘之藥，如常用金沸草、蟬蛻、木蝴蝶、絡石藤、羅漢果、枇杷葉等，以增療效。臨床上咳、喘往往并作，尤其是氣火上逆者，也即“火咳易成喘”之意，尤其是腸腑積熱循經(jīng)上擾肺竅所致妊娠咳嗽，馬大正教授常于通腑中求之，當然，這需要謹慎的用藥技巧方能取祛病而不傷胎之效。

5 小結

馬大正教授認為，讀經(jīng)務求真諦，得真諦者知其本意，方能知常達變，《金匱要略》所論婦人三篇，方僅三十六首，而臨床上妊娠咳嗽的病機往往內(nèi)外寒熱兼雜，移眾經(jīng)方于坤道，無異于它山之石攻玉，而其石能否攻玉，在乎識石者也[2]。在治療上法隨證立，方隨法變，緊扣病機靈活應用經(jīng)方治療，其中奧旨非片言只語所能概括，僅以淺析點滴心得。