季曉潔，張振龍

無錫市惠山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院黃煌名中醫(yī)工作室，江蘇 無錫 214177

黃連湯出自《傷寒論》，173 條曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！逼涔τ闷秸{(diào)寒熱，和胃降逆，本方多用于治療胃腸道疾病。黃煌為南京中醫(yī)藥大學(xué)國際經(jīng)方學(xué)院院長、教授、博士生導(dǎo)師，以經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派的研究為主攻方向，尤以經(jīng)方的方證與藥證為研究重點(diǎn)，致力于經(jīng)方的普及推廣工作[1]。筆者在侍診期間，見黃老師以體質(zhì)為抓手，從“方-病-人”的辨證體系出發(fā)運(yùn)用黃連湯治療多種疾病，屢獲佳效，大大超出了原方的主治范圍，受益匪淺，現(xiàn)結(jié)合具體驗案對其運(yùn)用本方的經(jīng)驗分析如下。

1 黃連湯方源方論

原書記載“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”，后世從不同角度加以補(bǔ)充。如成無己在《注解傷寒論》中論述：“上熱者，泄之以苦，黃連之苦以降陽；下寒者，散之以辛，桂、姜半夏之辛以升陽；脾欲緩，急食甘以緩之，人參、甘草、大棗之甘以益胃?！闭J(rèn)為傷寒邪氣入里，阻礙中焦氣急，使得陰陽上下格拒，陰蘊(yùn)于下致下寒腹中痛，陽浮于上致胸中熱、欲嘔吐[2]。王子接[3]認(rèn)為，黃連湯，和劑也，即柴胡湯變法。胸中熱，欲嘔吐，腹中痛者，全因胃中有邪氣阻遏陰陽升降之機(jī)，故用人參、大棗、干姜、半夏專和胃氣，使飲入胃中，聽胃氣之上下敷布，交通陰陽，再用桂枝宣發(fā)太陽之氣，載引黃連從上焦陽分瀉熱，不使其深入太陰，有礙虛寒腹痛。章虛谷[4]認(rèn)為，黃連湯治胃中邪阻嘔吐，病在中焦陰陽格拒，而營氣起于中焦，故佐桂枝通營，君黃連之苦寒，干姜之辛熱，通陰陽，分清濁，然后人參、大棗、甘姜、半夏得以助正氣而調(diào)和之；因其胸?zé)岣雇矗杂芍薪龟庩柛窬苁谷?，故為陽明主方。各家對黃連湯適應(yīng)證的病機(jī)為“上熱下寒”的看法基本一致。

2 黃煌應(yīng)用黃連湯經(jīng)驗

黃煌教授明析藥證本源，著重方證研究，開創(chuàng)體質(zhì)辨證之門，融聚日本漢方醫(yī)之精華，采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵，在“以人為本，以不變應(yīng)萬變”的醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)下，構(gòu)建經(jīng)方醫(yī)學(xué)“方-病-人”方證三角診療模式，為臨床精準(zhǔn)使用經(jīng)方提供了規(guī)范。

所謂方證，是中醫(yī)用方的指征和證據(jù)。一般來說，每個方均針對特定的“人”與“病”，這就是方證。比如黃芪桂枝五物湯是在“骨弱肌膚盛”的“尊榮人”出現(xiàn)“血痹”疾病時使用，而桂枝加龍牡湯則是在“失精家”出現(xiàn)動悸、脫發(fā)、陽痿、夢交等癥時使用[5]。根據(jù)長期的臨床觀察，黃煌教授總結(jié)出黃連湯則是在“體型偏瘦、腹平肌緊、脈虛緩”中出現(xiàn)“心中煩，心下痞，下利”等“黃連證”時使用。其適用人群的體貌特征多如下：①體瘦。其人多消瘦及久病者居多；膚色黃暗無光澤；其腹部多扁平，上腹部腹肌菲薄而缺乏彈性（心下痞硬）；臍下腹肌板硬，重壓有中空感。②主訴復(fù)雜矛盾。上有熱（胸中有熱），如心煩失眠，胸悶心悸，盜汗自汗，口舌糜爛；下有寒（腹中痛），如臍周或臍下疼痛、臍周或臍下疼痛，尿頻、尿無力，陽痿、早泄，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等；中有阻（胃中有邪氣，欲嘔吐），如惡心嘔吐，胃脹腹痛，饑不能食。③舌苔白，或厚膩，根部尤為明顯。④脈虛緩，脈無力，空大，或細(xì)弱，或沉遲。

黃連湯適用的疾病譜有：各種胃病見腹痛、嘔吐返流、面黃消瘦者，如慢性胃炎、膽汁返流性胃炎、賁門失弛緩癥、神經(jīng)性嘔吐、醉酒后等；糖尿病及糖尿病性胃輕癱；生殖系統(tǒng)疾病，如男性陽痿、早泄、遺精、前列腺炎、前列腺增生等，以及女性的月經(jīng)稀發(fā)、崩漏等；抑郁癥；口腔潰瘍；舌痛癥等。

運(yùn)用方證相應(yīng)的辨證方法，臨床上不用再受病名的拘束，只要學(xué)會抓住主證，有是證則用是方。

3 病案舉例

例1：郁某，男，52 歲，2020 年4 月18 日初診。主訴：夜間牙齦出血5 年余。現(xiàn)病史：夜間口腔牙齦出血5 年余，胸口有汗，自覺易疲乏，飲酒后面紅目赤，胃納尚可，喜好零食、甜食，納食后自覺胃脘部脹滿、不易消化，口氣重，手足發(fā)涼，大便稀溏，每天2～3 次，夜尿2～3 次、時有遺尿（自小即多），夜眠一般，夜臥凌晨1～2 點(diǎn)易醒。既往史：腎囊腫病史，膽囊結(jié)石手術(shù)史。家族史：母親糖尿病病史。體貌：體型中等，面黃暗油光，表情較少，眼瞼紅，唇淡，舌暗苔白厚。腹診：臍跳明顯，腹部平。咽診：咽喉暗紅。中醫(yī)診斷：齒衄。病機(jī)：上熱下寒，升降失調(diào)。中醫(yī)治法：交通上下，協(xié)調(diào)寒熱。處方：黃連、肉桂、干姜、炙甘草各5 g，黨參、姜半夏各15 g，桂枝10 g，大棗20 g。7 劑，水煎服，每天1 劑。

2020 年4 月25 日二診：癥有減，出血量減少，伴大便偏干，不成形黏膩。原方加黃芩10 g，熟大黃5 g。30 劑，水煎服，每天1 劑。

2020 年5 月24 日三診：出血癥狀基本消失，夜寐較前改善，舌淡、苔白。

按：該患者胸口有汗，即上焦胸中有熱，必上行頭面，故反復(fù)牙齦出血，咽診見咽喉暗紅；下焦有寒，故便溏、夜尿頻多、時有遺尿，寒熱錯雜，上下不和，雖無寒熱往來于外，而有寒熱相搏于中，此為黃連湯證。此外，黃煌教授在臨證中尤擅腹診，即摸肚子、看臍跳，近代浙江的紹派傷寒也講腹診，用腹診來辨六經(jīng)。黃連湯的經(jīng)典方證“腹中痛”，此“腹中”通常是臍腹部，腹診多見腹部扁平，患者腹軟、臍跳明顯，提示腹部肌肉菲薄，這就是應(yīng)用黃連湯的指征。方中用黃連清胸中之熱，為主藥。桂枝、肉桂同用通陽散寒，干姜溫散胃中之寒，為輔藥。欲和陰陽而交上下者，必調(diào)于中，故用甘溫之黨參補(bǔ)益脾氣，甘草、大棗益氣和中，以扶正祛邪調(diào)陰陽，共為佐藥。半夏和胃降逆，為使藥。諸藥合用，使上焦得清，中焦得和，升降復(fù)常，寒散熱清。二診時加用黃芩、熟大黃，取瀉心湯之義。瀉心湯首載《金匱要略》，本方治吐血、衄血如神，以增強(qiáng)止血之功。體內(nèi)和體外實驗亦證明，三黃瀉心湯通過作用于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，具有確切的促凝血和止血作用[6]。三診，患者諸癥皆除。

例2：陳某，男，53 歲，2019 年10 月31 日初診。主訴：失眠5～6 年?，F(xiàn)病史：夜眠欠佳5～6 年，入睡困難，多夢易驚醒，噩夢居多，有心事則更甚，頭部、后背易汗出，時有胃部冷、酸感，素來飲酒較多，早泄，大便每天1～3 次，有解便不凈感。既往史：高血壓病史7 年。家族史：父親有高血壓病史。體貌：身高174 cm，體質(zhì)量75 kg，體型中等，頭面部多油，面色黃，下眼瞼浮腫，營養(yǎng)狀態(tài)尚可，唇暗紅，舌淡、苔白厚，脈沉遲。中醫(yī)診斷：不寐。病機(jī)：心腎不交。中醫(yī)治法：燮理陰陽，交通心腎。處方：黃連、干姜、炙甘草各5 g，肉桂10 g，黨參、姜半夏各15 g，大棗20 g，20 劑，5/2 服法，即服5 d 停2 d。

2019 年12 月29 日二診：連續(xù)服用20 劑，睡眠較前明顯改善，夜寐未再驚醒起夜，可安然入睡，噩夢明顯減少，苔已轉(zhuǎn)薄。原方續(xù)服20 劑，5/2服法。

2020 年2 月3 日三診：藥后訴大便每天1～2 次，成形，無解便不爽，諸癥好轉(zhuǎn)，夜寐安。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心屬火，腎屬水，在正常狀態(tài)下，心火下降于腎，以溫腎水；腎水上濟(jì)于心，以制心火，心腎相交，則水火既濟(jì)?！毒霸廊珪げ幻隆酚涊d：“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨(dú)亢，不得眠者?！蹦I水不足，心火失濟(jì)，則心陽偏亢，虛火內(nèi)擾心神，故失眠多夢；心火獨(dú)熾，下及腎水，致腎陰虧于下，精室為虛火擾動，故早泄。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，桂枝辛甘溫，可補(bǔ)心腎之陽氣，黃連、桂枝配伍成對，則全方寒熱比例亦隨之改變，經(jīng)此一變黃連湯看似仍升降脾胃，實則已成交通心腎之方[7]。故該方能燮理陰陽、交通心腎，符合“陰陽失調(diào)、陽不入陰、神不舍心”之不寐病機(jī)[8]。黃煌教授以黃連湯為治療失眠癥常用方，“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者”是一副簡筆畫，勾勒出一個以心煩、心悸、失眠、多夢為主癥，伴有消化道癥狀、性功能不良，或有小腹部拘急疼痛、小便不暢之人。該患者失眠、多夢、遇心事則甚，伴胃部冷痛的消化道癥狀及早泄的性功能障礙，均符合黃連湯的“方-病-人”的特點(diǎn)。故方選黃連湯為治?！秱摗分泄鹬腿夤鹂梢造`活互換，若用肉桂，黃連湯交通心腎之義更明[8]。肉桂辛以通陽散寒，黃連苦以清熱除煩，前人所謂苦辛配伍法，能交通心腎，治療失眠心悸，是“能使心腎交于頃刻”的交泰丸。入湯劑，連桂兩者藥量的比例，原本是一比一，黃煌教授經(jīng)驗可據(jù)病情寒熱不同適當(dāng)調(diào)整，如不欲食而舌淡紅者，桂大于連；如心煩而脈滑者，連大于桂。除黃連、肉桂外，半夏也有安神催眠的作用，如《靈樞經(jīng)·邪客》半夏秫米湯治“目不瞑”[9]。現(xiàn)代臨床研究也證明，半夏具有交通陰陽的功效，其富含的生物堿、揮發(fā)油、脂肪酸、甾醇類等能降低組織細(xì)胞內(nèi)一些酶的活性，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到鎮(zhèn)靜催眠的作用[10]?！渡鼾S遺書》指出“心腎相交，全憑升降”，脾胃為心腎上下交通，水火升降必經(jīng)之地[11]。方中干姜溫補(bǔ)脾胃，黨參、甘草補(bǔ)脾益氣，大棗補(bǔ)脾和營、養(yǎng)心安神，使脾胃升降協(xié)調(diào)，上下通連，陰陽協(xié)調(diào)。二診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，予原方續(xù)用以鞏固療效。三診，諸癥皆平，寤寐正常。

例3：梅某，男，47 歲，2021 年3 月26 日初診。主訴：胃脘部脹痛不適3 個月?，F(xiàn)病史：患者有返流性食管炎病史10 余年，曾經(jīng)多方治療，效果不佳時有反復(fù)。近3 個月來自覺胃脘部脹痛不適，進(jìn)食生冷后尤為明顯，伴有反酸，無噯氣，無惡心嘔吐，夜寐尚可，睡眠較淺，大便每天1 次，質(zhì)地正常。既往史：返流性食管炎、濕疹病史10 余年，反復(fù)遷延不愈。體貌：身高176 cm，體質(zhì)量62 kg，面色少華，體型高瘦，臍腹部拘急，大腿根部散在粟粒大小的丘疹，患處皮膚增厚、浸潤，深紅色，表面粗糙，覆鱗屑，部分因瘙癢抓破而結(jié)痂，多于飲酒后加重。舌胖嫩、苔少，脈緩、沉取無力。中醫(yī)診斷：胃痞。病機(jī)：寒熱錯雜，上下不和。中醫(yī)治法：平調(diào)寒熱，和胃降逆。處方：黃連、肉桂、干姜、炙甘草各5 g，生曬參10 g，姜半夏15 g，紅棗20 g。15 劑，每天1 劑，癥減隔日服。

2021 年4 月18 日二診：胃脹反酸明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前，大腿根部散在紅色丘疹明顯好轉(zhuǎn)，原破潰浸潤處已全部結(jié)痂，皮疹顏色轉(zhuǎn)淡粉色，瘙癢感明顯減輕，效不更方，原方續(xù)服15 劑，1/2 服法，即1 劑藥服2 d。

按：觀其外貌，其人高瘦，腹部扁平，腹肌菲薄而缺乏彈性，其脈緩、沉取無力。這種就是黃煌教授所說的黃連湯適用人群的體貌。《傷寒論》曰：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！睆陌Y狀來看，頗似胃食管返流病的典型癥狀[12]。《腹證奇覽翼氣》云：“胸中有熱迷亂而痛苦，自心下至臍上疼痛，按之硬而干嘔者，為黃連湯證?！鄙辖剐刂杏袩岵坏媒?，故炎上而反酸；中焦胃中有寒，故胃脘部脹痛不適，進(jìn)食生冷后尤為明顯，寒熱錯雜，上下不和。方中用黃連清胸中之熱，為主藥。原方中的桂枝，在此案中黃煌教授以常用肉桂代替應(yīng)用，因肉桂氣味濃烈，擅長治療腹中冷痛，通陽散寒。干姜溫散胃中之寒，皆為輔藥。欲和陰陽而交上下者，必調(diào)于中，故原方用甘溫之人參補(bǔ)益脾氣。因人參為名貴藥材，價格昂貴，黃煌教授一般用黨參代替，瘦弱不食者，黨參則稍顯力薄，黃煌教授多用生曬參。甘草、大棗益胃安中，使之有利于斡旋上下，而調(diào)理寒熱陰陽，共為佐藥。半夏和胃降逆止嘔，為使藥。諸藥合用，寒散熱清，胃和逆降，其癥皆除。方中此外，黃連湯能解酒。日本《津村漢方手冊》中載有黃連湯可治療消化不良體質(zhì)者的宿醉癥狀。黃煌教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，酒客、易醉酒者多見本方證。醉酒、酒精依賴、飲酒后的吐瀉以及皮膚病等，都可以考慮用本方。此案患者濕疹遷延不愈十余年，多于飲酒后加重，予黃連湯治療后皮疹明顯好轉(zhuǎn)，此為治療胃病的意外收獲。由此可見，遣藥組方，謹(jǐn)守病機(jī)，應(yīng)手而效，并再次證明中醫(yī)治病不僅著眼于“人的病”，更是“病的人”。