孫緒新，程紅

1. 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033

失眠，是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙[1]，在中醫(yī)學(xué)屬于不寐范疇?！吨袊?guó)睡眠研究報(bào)告2022》[2]指出，中國(guó)人平均睡眠時(shí)長(zhǎng)由2013 年的8 小時(shí)50 分減少到2018 年的6 小時(shí)30 分，降幅達(dá)35%；2020 年睡眠研究會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成年人失眠率高達(dá)38.2%，超過(guò)3 億人存在睡眠障礙。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝郁化火證、痰熱內(nèi)擾證、心脾兩虛證、心膽氣虛證、陰虛火旺證是失眠的常見(jiàn)證型[3]。然而，許多患者往往具有不止單一證型，并且由于患者體質(zhì)不同，即使屬于同一證型，遣方用藥也有所不同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是最早對(duì)中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行闡述的著作，其中《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》中對(duì)于五形人體質(zhì)的描述，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最為全面的體質(zhì)分類方法。筆者將根據(jù)五形人體質(zhì)分類，從臨床治療經(jīng)驗(yàn)入手，以病案的形式闡述失眠五形人治療的差異，以期為失眠的臨床治療提供指導(dǎo)與借鑒。

1 五形人體質(zhì)辨識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》根據(jù)面色，身體長(zhǎng)短、體態(tài)，肌肉厚薄，對(duì)季節(jié)的適應(yīng)性等，把人分為木、火、土、金、水五類，即五形人。要根據(jù)患者體質(zhì)進(jìn)行治病養(yǎng)生，五形人的辨識(shí)是第一步，目前多以五形人各自的性格特征等信息進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，臨床操作起來(lái)比較復(fù)雜。而人的形態(tài)特征具有相對(duì)穩(wěn)定性，中醫(yī)望診具有“見(jiàn)微知著”的特點(diǎn)，通過(guò)望診，可以方便臨床實(shí)際操作，更好地進(jìn)行五形人體質(zhì)辨識(shí)。筆者認(rèn)為，可從臉型、面色、身形、語(yǔ)音四個(gè)方面對(duì)五形人進(jìn)行臨床辨識(shí)。

1.1 木形人辨識(shí)《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》：“木形之人，比于上角，似于蒼帝。其為人蒼色，小頭，長(zhǎng)面，大肩背，直身，小手足?！盵4]《說(shuō)文解字》曰：“木，冒也。冒地而生?！蹦旧珵樯n，其音為角。木曰曲直，曲，屈也；直，伸也；曲直，指樹(shù)木的枝條具有生長(zhǎng)，柔和，能屈又能伸的特性，引申凡具有生長(zhǎng)、升發(fā)、條達(dá)、舒暢等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于木。木形人稟受木氣而生，因而具有木的特征，此類人皮膚呈青色，頭部小，臉部長(zhǎng)，肩背寬大，身體端直，手足小而靈活，符合“木曰曲直”的特點(diǎn)[5]。結(jié)合后世相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將木形人的形態(tài)特征總結(jié)為“長(zhǎng)”：臉型上寬下窄；面色蒼；手足修長(zhǎng)；語(yǔ)音直短。

1.2 火形人辨識(shí)《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》：“火形之人，比于上徵，似于赤帝。其為人赤色，廣 ，銳面，小頭，好肩背髀腹，小手足，行安地，疾心，行搖肩，背肉滿?！盵4]《說(shuō)文解字》曰：“火，毀也。南方之行，炎而上?！被鹕珵槌啵湟魹獒??；鹪谎咨希?，是焚燒、炎熱、光明之義；上，是上升；炎上，是指火具有炎熱、上升、光明的特性，引申為凡具有溫?zé)?、上升、光明等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于火?；鹦稳朔A受火氣而生，因而具有火的特征，此類人皮膚呈紅色，顏面瘦而頭小，肩背腰腹寬廣，手足小，步伐快，性格急躁，走路時(shí)身體搖擺，肩背肌肉豐滿[6]，符合“火曰炎上”的特點(diǎn)。結(jié)合后世相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將火形人的形態(tài)特征總結(jié)為“尖”：臉型上窄下寬；面色紅；手指根粗指尖，肩背豐滿；語(yǔ)音尖多破。

1.3 土形人辨識(shí)《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》：“土形之人，比于上宮，似于上古黃帝。其為人黃色，圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱，行安地，舉足浮?！盵4]《說(shuō)文解字》曰：“土，地之吐生物者也?！蓖辽珵辄S，其音為宮。土爰稼穡，爰，通“曰”；稼，即種植谷物；穡，即收獲谷物；稼穡，泛指人類種植和收獲谷物的農(nóng)事活動(dòng)，引申為凡具有生化、承載、受納性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于土。土形人稟受土氣而生，因而具有土的特征，此類人皮膚呈黃色，大頭圓臉，肩背豐滿而健美，腰腹壯大，兩腿健壯，手足小，肌肉豐滿，身體各部發(fā)育勻稱，步態(tài)輕盈而又穩(wěn)健[7]，符合“土爰稼穡”的特點(diǎn)。結(jié)合后世相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將土形人的形態(tài)特征總結(jié)為“厚”：頭大臉圓；面色黃；肩背圓，腹大；語(yǔ)音渾厚。

1.4 金形人辨識(shí)《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》：“金形之人，比于上商，似于白帝。其為人方面，白色，小頭，小肩背，小腹，小手足，如骨發(fā)踵外，骨輕。”[4]《說(shuō)文解字》曰：“金，五色金也。黃為之長(zhǎng)。久埋不生衣，百煉不輕，從革不違?！苯鹕珵榘祝湟魹樯?。金曰從革，從，順從；革，即變革；從革，指金有剛?cè)嵯酀?jì)之性，金之質(zhì)地雖剛硬，可作兵器以殺戮，但有隨人意而更改的柔和之性，引申為凡具有沉降、肅殺、收斂等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于金。金形人稟受金氣而生，因而具有金的特征，此類人皮膚呈白色，臉型呈方形，頭小頸長(zhǎng)，肩背瘦薄，腹部扁平，手足小巧，足跟厚硬，骨節(jié)突出，全身骨輕[8]，符合“金曰從革”的特點(diǎn)。結(jié)合后世相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將金形人的形態(tài)特征總結(jié)為“方”：頭小臉?lè)?；面色白；肩背小，腹??；語(yǔ)音響亮。

1.5 水形人辨識(shí)《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》：“水形之人，比于上羽，似于黑帝。其為人黑色，面不平，大頭，廉頤，小肩，大腹，動(dòng)手足，發(fā)行搖身，下尻長(zhǎng)，背延延然?！盵4]《說(shuō)文解字》曰：“水，準(zhǔn)也。北方之行。象眾水并流，中有微陽(yáng)之氣也?！彼珵楹冢湟魹橛?。水曰潤(rùn)下；潤(rùn)，即滋潤(rùn)、濡潤(rùn)；下，即向下、下行；潤(rùn)下，指水具有滋潤(rùn)、下行的特性；引申為凡具有滋潤(rùn)、下行、寒涼、閉藏等性質(zhì)或作用的事物和現(xiàn)象，歸屬于水。水形人稟受水氣而生，因而具有水的特征，此類人皮膚呈黑色，面部不平多有皺紋，頭大似水面平靜寬闊，頰部較寬廣，肩部瘦小，腹部大，手足好動(dòng)，行走時(shí)身體搖晃，尻尾部和脊背部較長(zhǎng)[9]，符合“水曰潤(rùn)下”的特點(diǎn)。結(jié)合后世相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將水形人的形態(tài)特征總結(jié)為“肥”：頭大臉寬；面色黑；肩背小，腹大；語(yǔ)音慢。

2 病案舉例

例1：木形人病案。李某，女，42 歲。主訴：失眠2 年余。患者2 年前因親人去世感到心情低落，郁郁寡歡，后逐漸發(fā)展為不思飲食，夜不能寐，常常凌晨1～2 點(diǎn)才能勉強(qiáng)入睡，且眠淺易醒，醒后難以再次入睡?，F(xiàn)癥見(jiàn)：頭暈頭痛，疲倦乏力，胸悶氣短，口干口苦，納差，小便少，大便偏干，2～3 d 1 行。舌體胖大邊有齒痕，舌色暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。觀察患者形態(tài)特征：臉瘦長(zhǎng)，面色蒼，手指細(xì)長(zhǎng)，語(yǔ)音直短。中醫(yī)診斷：不寐（肝郁化火證）。體質(zhì)辨識(shí)為木形人。治療上以清肝健脾，行氣活血為主，柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡、黃芩、枳殼各15 g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）、黨參、首烏藤、茯神、白術(shù)各30 g，白芍、合歡皮、川芎各20 g，陳皮、香附各10 g，7劑。囑患者參加體育鍛煉，調(diào)暢情志。患者服藥7劑后，覺(jué)睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛，胸悶氣短，口干口苦等癥狀大減，且心情較前舒暢。守方再進(jìn)7 劑，諸癥皆消。

按：木形人稟木氣而生，木曰曲直，主生發(fā)，故木形人多積極向上，多好學(xué)多思多憂慮。木在五臟為肝，木氣不及，則肝氣郁滯，郁久化火，可見(jiàn)心情抑郁，夜不能寐。肝氣不升，則見(jiàn)頭暈頭痛，胸悶氣短；肝膽一升一降，肝氣不升則膽氣不降，膽氣上逆，故見(jiàn)口干口苦。肝氣犯脾，脾失運(yùn)化，則見(jiàn)納差乏力，大便偏干。肝郁日久，氣行不暢，易生瘀血，故見(jiàn)舌暗紅。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》：“傷寒八九日……胸滿煩驚……柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸R床研究證實(shí)此方治療肝郁類失眠具有良好的效果[10]。本案用柴胡、黃芩、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附疏肝行氣解郁，煅龍骨、煅牡蠣、首烏藤、合歡皮、茯神收斂心神，輔黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾。若伴頭暈頭痛者，可加天麻、藁本、蔓荊子。

例2：火形人病案。孫某，男，33 歲。主訴：失眠1 年余?；颊咂剿仄饣鸨? 年常因工作原因與人爭(zhēng)吵，睡眠晚，囈語(yǔ)、多噩夢(mèng)，常驚醒?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心煩、乏力，惡熱，易生口腔潰瘍，口干渴，腰酸軟無(wú)力，納可，小便黃，大便秘結(jié)，2～3 d 1 行。舌紅，舌尖苔少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。觀察患者形態(tài)特征：臉型上窄下寬，面色紅，手指根粗指尖，肩背豐滿，語(yǔ)音尖。中醫(yī)診斷：不寐（痰熱內(nèi)擾證）。體質(zhì)辨識(shí)為火形人。治療上以清熱化痰為主，黃連溫膽湯加減，處方：黃連、黃芩、陳皮、竹茹、牡丹皮各10 g，茯苓30 g，姜半夏、枳實(shí)、澤瀉各15 g，7 劑。囑患者忌食辛辣、油膩之物，多食蔬菜水果。二診患者癥狀較前皆有好轉(zhuǎn)，訴仍易心煩口渴，舌紅苔薄黃，原方去陳皮、姜半夏、竹茹，加生地黃、麥冬各10 g，天花粉15 g，繼續(xù)服用7 劑后已能安眠。

按：火形人稟火氣而生，火曰炎上，因此火形人多性情急躁，易患熱病。火在五臟為心，火氣太過(guò)，則心火亢盛，可見(jiàn)寐晚夢(mèng)多，心煩、口瘡?；鹨讉颍膫幰?，則見(jiàn)口干口渴，腰酸無(wú)力，小便黃，大便秘結(jié)。黃連溫膽湯出自《六因條辨》，對(duì)痰熱內(nèi)擾類失眠具有可靠療效[11]。本案初診用黃連、黃芩清熱；陳皮、枳實(shí)、竹茹、姜半夏化痰；澤瀉、茯苓利水；復(fù)診患者痰已清大半，故去部分化痰藥，佐以生地、麥冬、天花粉以養(yǎng)陰生津。若熱重者，可加梔子、知母等。

例3：土形人病案。鄭某，男，28 歲。主訴：失眠3 月余?；颊咭蚬ぷ髡{(diào)動(dòng)來(lái)南方工作后，經(jīng)常夜不能寐，起初以為“水土不服”未予重視，1 周前夜突然感到心慌，心跳加速，持續(xù)約十幾秒后停止，查24 h 動(dòng)態(tài)心電圖提示：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。現(xiàn)癥見(jiàn)：睡眠淺，時(shí)有心悸，疲倦乏力，食少納呆，上腹脹，常噯氣，大便稀，每天1～2 次。舌體胖邊有齒痕，色暗淡，苔白滑。脈沉細(xì)。觀察患者形態(tài)特征：頭大臉圓，面色黃，肩背圓，腹大，語(yǔ)音渾厚。中醫(yī)診斷：不寐（心脾兩虛證）。體質(zhì)辨識(shí)為土形人。治療上以健脾養(yǎng)心為主，歸脾湯加減，處方：炒白術(shù)、黃芪、茯神、酸棗仁、黨參各30 g，當(dāng)歸、遠(yuǎn)志各15 g，炙甘草、建曲、木香、枳殼各10 g，7 劑。囑患者忌食生冷、肥甘厚味之品。復(fù)診時(shí)患者訴睡眠有明顯好轉(zhuǎn)，已無(wú)心悸，納可，少有腹脹，大便不稀，氣力有所增加。原方再進(jìn)7 劑，已能安眠。

按：土形人稟土氣而生，土爰稼穡，土性厚重，因此土形人性情沉穩(wěn)，易生濕病。土在五臟為脾，土氣不及，則脾氣虛弱，子盜母氣，故見(jiàn)心悸、失眠，脾運(yùn)化無(wú)力，故食少納呆，腹脹，脾不升清，則大便稀。歸脾湯出自《濟(jì)生方》，對(duì)心脾兩虛型失眠的療效已被研究證實(shí)[12]。本案用炒白術(shù)、黃芪、黨參、建曲健脾，木香、枳殼行氣，當(dāng)歸、炙甘草氣血雙補(bǔ)，遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神安神。若濕重者，可加入陳皮、半夏等以燥濕。

例4：金形人病案。溫某，男，38 歲，主訴：失眠3 年余?；颊咂剿毓ぷ鳂I(yè)務(wù)繁忙，思慮較多，常常夜不能寐，現(xiàn)癥見(jiàn)：夜眠夢(mèng)多，易驚醒，惡寒無(wú)汗，頭暈頭痛，胸悶氣短，口干渴，腰部酸軟無(wú)力，納可，大便干，2～3 d 1 次。舌淡紅中有裂紋，苔薄白。脈細(xì)，重按無(wú)力。觀察患者形態(tài)特征：頭小臉?lè)?，面色白，肩背小，腹小，語(yǔ)音響亮。中醫(yī)診斷：不寐（心膽氣虛證）。體質(zhì)辨識(shí)為金形人。治療上以補(bǔ)心安神為主，以桂甘龍牡湯加減，處方：桂枝、炙甘草、杜仲、桑寄生各15 g，生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）、茯神各30 g，合歡皮20 g，酸棗仁10 g。7 劑。復(fù)診，患者訴頭痛耳鳴、目澀口干、腰酸便干較前好轉(zhuǎn)，但仍失眠，且易驚醒。原方加五味子10 g，改生龍骨、生牡蠣為煅用，10 劑。囑患者放松心情，多參加室外活動(dòng)，親近自然。1 個(gè)月后再次復(fù)診，訴已無(wú)失眠。

按：金形人稟金氣而成，金曰從革，其性肅降收斂，金形人多燥氣，易生燥病。金在五臟為肺，金氣不及，肺氣失宣，腠理開(kāi)闔失調(diào)衛(wèi)氣郁閉，故見(jiàn)惡寒無(wú)汗；肅降不及則易氣結(jié)胸中，出現(xiàn)胸悶氣短；燥易傷津，故口干口渴，大便干。母病及子，腎氣不足，故見(jiàn)頭暈耳鳴、腰酸無(wú)力。桂甘龍牡湯出自《傷寒論》，臨床研究表明對(duì)于心膽氣虛型失眠具有良好的療效[13]。本案初診用桂枝、炙甘草補(bǔ)益心氣；生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、茯神、合歡皮安神；杜仲、桑寄生補(bǔ)腎；復(fù)診加五味子、煅龍骨、煅牡蠣增強(qiáng)收斂心神之力。若伴有咳嗽者，可加枇杷葉、川貝母等以潤(rùn)肺。

例5：水形人病案。彭某，女，45 歲，主訴：失眠1 年余。患者平素性格內(nèi)向，易生悶氣，常因一些小事輾轉(zhuǎn)反側(cè)，夜不能寐?，F(xiàn)癥見(jiàn)：夜間汗出，疲倦乏力，面色黧黑，心悸心煩，易腹脹腹瀉，納一般，大便稀。舌紅，苔薄黃。脈細(xì)數(shù)。觀察患者形態(tài)特征：頭大臉寬，面色黑，肩背小，腹大，語(yǔ)音慢。中醫(yī)診斷：不寐（陰虛火旺證）。體質(zhì)辨識(shí)為水形人。治療上以補(bǔ)腎滋陰為主，交泰丸合天王補(bǔ)心丹加減，處方：肉桂5 g，柏子仁20 g，黃連、麥冬、生地黃各10 g，酸棗仁、黨參、炒白術(shù)、茯苓各30 g，當(dāng)歸、熟地黃、桑寄生、杜仲各15 g，10 劑。囑患者避免熬夜，忌食辛辣食物。復(fù)診，患者訴癥狀皆有所好轉(zhuǎn)，觀察患者面色雖偏黑，但較前有光澤，原方又進(jìn)14 劑，已能安然入睡。

按：水形人稟水氣而生，面如水之波濤而不平。水曰潤(rùn)下，其人多下肢肥胖，易患寒病。水在五臟為腎，水氣不及，腎水不升，心火不降，心腎不交，陰虛火旺，可見(jiàn)失眠盜汗，心悸心煩；腎主水，氣化無(wú)力，不能蒸騰水液，故易腹瀉，大便稀。交泰丸合天王補(bǔ)心丹治療陰虛火旺之失眠，在臨床中應(yīng)用廣泛[14]，本案用肉桂、熟地黃、桑寄生、杜仲補(bǔ)腎，黃連、麥冬、生地黃、茯苓清熱養(yǎng)陰，當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)補(bǔ)益氣血，柏子仁、酸棗仁安神。若腹瀉較重者，可加肉豆蔻、吳茱萸等。

3 總結(jié)

辨別五形人的形態(tài)特征最重要的意義就是可以縮小辨病和辨證的范圍，便于指導(dǎo)臨床用藥。五形人的形態(tài)特征分別為木-長(zhǎng)，火-尖，土-厚，金-方，水-肥。臨床上辨識(shí)五形人，可從面色、臉型、體型、語(yǔ)音四個(gè)方面入手。五形人的失眠特征亦有一定規(guī)律，木形人以不易入睡為主，此類人雖早早臥床，但睡前多思慮，常輾轉(zhuǎn)反側(cè)，久久方能入睡，且常伴有口苦、喜太息等癥狀，證型多為肝郁化火證；火形人以多夢(mèng)易醒為主，此類人較易入睡，但睡眠質(zhì)量較差，常伴心煩、囈語(yǔ)等癥狀，證型多為痰熱內(nèi)擾證；土形人以眠淺易醒為主，此類人睡眠時(shí)間不連續(xù)，常伴睡時(shí)流涎、露睛等癥狀，證型多為心脾兩虛證；金形人以容易驚醒為主，此類人睡眠時(shí)間連貫，但稍有響動(dòng)便會(huì)驚醒，且醒后難以再次入睡，常伴心悸、口渴等癥狀，證型多為心膽氣虛證；水形人以入睡困難為主，此類人夜間多缺少睡意，常熬夜，多伴夜間發(fā)熱、盜汗等癥狀，證型多為陰虛火旺證。在治療失眠的側(cè)重方面，木形人注重疏肝理氣，選方柴胡加龍骨牡蠣湯加減；火形人注重清熱養(yǎng)陰，可選黃連溫膽湯加減；土形人注重健脾養(yǎng)心，可選歸脾湯加減；金形人注重補(bǔ)益心氣，可選桂甘龍牡湯加減；水形人注重補(bǔ)腎滋陰，可選交泰丸合天王補(bǔ)心丹加減。