趙夢(mèng)雪，周艷杰，徐魏欽，林展熠，何鹿臣，虞舒然指導(dǎo)：王邦才

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波市中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

王邦才主任系浙江省名中醫(yī)，寧波市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。王邦才主任通過大量病例的診治，對(duì)新型冠狀病毒感染后遺癥的發(fā)病機(jī)理提出“虛處留邪，五臟受累”的觀點(diǎn)，并且在臨床應(yīng)用中頗有成效?，F(xiàn)將王邦才教授從五臟論治新型冠狀病毒感染后遺癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

新型冠狀病毒感染后遺癥又稱新冠長期癥狀。世界衛(wèi)生組織根據(jù)2021 年10 月公布的臨床病例將新型冠狀病毒感染后遺癥定義為，在排除其他原因的前提下，發(fā)生在新冠感染發(fā)病后的3 個(gè)月內(nèi)的癥狀，持續(xù)時(shí)間至少2 個(gè)月，可以是急性感染康復(fù)后出現(xiàn)某些新癥狀，或者原先急性感染期某些癥狀持續(xù)存在[1]。據(jù)最新研究結(jié)果顯示，新型冠狀病毒感染后遺癥包括：乏力或疲倦、呼吸急促或困難、咳嗽、發(fā)熱、認(rèn)知或記憶障礙、心動(dòng)過速、頭痛、頭暈、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、抑郁或焦慮等[2]。隨著新型冠狀病毒的感染人數(shù)不斷增加，持續(xù)出現(xiàn)的后遺癥狀也引起了醫(yī)療界的關(guān)注。西醫(yī)目前沒有明確針對(duì)新型冠狀病毒感染后遺癥的治療方法。中醫(yī)藥治療是我國防治新型冠狀病毒感染的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

新型冠狀病毒感染應(yīng)屬中醫(yī)瘟疫范疇。王邦才教授根據(jù)其病邪性質(zhì)、傳變途徑、致病特點(diǎn)及后遺癥狀，認(rèn)為新型冠狀病毒感染后遺癥的病因是感受疫毒、兼夾六淫之邪，邪氣傷正。此疫毒之邪凌厲峻烈，一旦進(jìn)入人體則會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)正氣迅速耗傷，正虛不能完全驅(qū)邪外出，余邪羈留，耗氣傷陰，累及五臟而致病。王邦才教授認(rèn)為五臟正氣虛損，疫毒未清是新型冠狀病毒感染后遺癥的重要病機(jī)。

一則，王邦才教授認(rèn)為新型冠狀病毒感染雖屬“疫病”，但亦由外感所得，既然感染了新型冠狀病毒就說明其人之體已有薄弱之處，病邪才能“乘虛而入”，若人體正氣未虛則會(huì)呈現(xiàn)出無癥狀感染的狀態(tài)或者根本就不會(huì)感染新型冠狀病毒?！稖匾哒摗穂3]曰：“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！倍t，王邦才教授通過臨床觀察提出感染新冠病毒對(duì)于人體而言是一次猛烈的突然襲擊，可導(dǎo)致人體正氣迅速耗傷，感染者會(huì)表現(xiàn)出既往沒有出現(xiàn)過的急性虛損狀態(tài)；三則，驅(qū)邪必耗正氣，新型冠狀病毒感染者得以康復(fù)自然就免不了損耗正氣，若剩下的正氣充足則身體漸愈，不足則余毒留戀表現(xiàn)出各異的后遺癥狀。由此可見，正氣虛損貫穿新型冠狀病毒感染發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的全過程，而正氣虛損，驅(qū)邪乏力則致余邪久羈人體，故王邦才教授言新型冠狀病毒感染后遺癥的主要病機(jī)為正氣虛損，疫毒未清。同時(shí)，王邦才教授提出“虛處留邪，五臟受累”的觀點(diǎn)，認(rèn)為新型冠狀病毒感染后遺癥的病位可累及五臟，余邪會(huì)伏藏在五臟中偏虛的那一臟持續(xù)為患?！鹅`樞·口問》載：“故邪之所在，皆為不足。”《時(shí)病論》[4]言：“此即古人所謂最虛之處，便是容邪之處?！庇纱丝芍?，人體原本偏虛的臟腑就更加容易留邪，引起臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)不同的臨床癥狀。若既往肺臟虛損，有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，則后遺癥多表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽，咳痰，氣喘，自汗，低熱不退等癥狀；而既往心臟不足，心脈瘀阻，有循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者，則后遺癥多表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛、夜寐不安、盜汗等癥狀。故王邦才教授言病位在五臟，因其本有虛而得，治療從五臟入手，以求達(dá)到“若五臟元真通暢，人即安和”[5]的狀態(tài)。

2 治則治法

王邦才教授認(rèn)為，新型冠狀病毒感染后遺癥的總治則為扶正祛邪，扶正當(dāng)根據(jù)所傷臟腑氣血陰陽的虧損程度，或益氣養(yǎng)陰，或溫陽補(bǔ)虛，或氣血雙補(bǔ)；祛邪當(dāng)根據(jù)留邪的性質(zhì)，或祛風(fēng)散寒，或清熱化痰，或化濕解毒，或解毒和營。王邦才教授根據(jù)臨床觀察還提出“扶正以益氣養(yǎng)陰為多，祛邪以化濕解毒為主”的觀點(diǎn)。首先，如上所述，正氣虛損貫穿新型冠狀病毒感染發(fā)生、發(fā)展和后遺的全過程。其次，《溫?zé)嵴摗穂6]言：“蓋傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里；溫邪則化熱最速?！毙滦凸跔畈《靖腥局猿跗诰捅憩F(xiàn)出高熱，病情變化迅速，有時(shí)進(jìn)展一兩天便危及生命，就是因?yàn)槠錇橐甙O之氣，從口鼻而入，傳變迅速，易耗氣傷陰，故王邦才教授言扶正以益氣養(yǎng)陰為多。此外，王邦才教授觀察到2022 年年底全國范圍大面積感染的病例以疫毒夾風(fēng)寒濕侵襲人體為主。濕性黏滯，纏綿難愈，與恢復(fù)期病情相吻合，故王邦才教授言“祛邪以化濕解毒為多”。

2.1 從肺論治王邦才教授認(rèn)為，新冠病毒感染肺受到的損傷是最直接的，也是余邪最容易羈留的位置，在肺臨床多表現(xiàn)為低熱不退，咳嗽，咳痰，短氣、乏力、皮膚發(fā)疹、甚則呼吸困難等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為新型冠狀病毒通過呼吸道進(jìn)入人體最先攻擊肺臟，引發(fā)肺部的炎癥[7]。肺主一身之氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。若邪擾于肺，肺氣耗損則會(huì)出現(xiàn)乏力、動(dòng)則氣促、自汗等癥；余邪留肺，肺失宣降，則表現(xiàn)為低熱不退、咳嗽、咳痰、短氣、胸悶等癥；肺外合皮毛，故也有患者出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹等皮膚疾病。故王邦才教授在臨床治療以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰為主，常用自擬五參清肺飲（黨參、南沙參、北沙參、玄參、丹參、麥冬、蘆根、桑白皮、連翹、魚腥草）。氣虛較重，加黃芪；咳嗽頻，加炙百部、地龍、炙紫菀；多痰，加法半夏、苦杏仁；發(fā)熱，去黨參、丹參，加生石膏、青蒿；皮疹，加蟬蛻、荊芥、升麻。若熱象明顯，肺熱壅盛，肺失宣降，肺氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱不退，咳嗽劇，咽痛，咳痰色黃黏稠，舌紅苔黃，則選用麻杏石甘湯加味。若風(fēng)寒濕較重，肺氣不宣，陽氣不布，出現(xiàn)咳嗽頻頻，喉癢，咳痰清稀，舌淡、苔白滑，則選用小青龍湯加減。

2.2 從心論治王邦才教授認(rèn)為新冠病毒感染后若治療不當(dāng)，太陰溫病發(fā)生傳變或者心臟本有不足則易邪擾于心，在心臨床多表現(xiàn)為心悸不寧、胸悶、胸痛、頭暈、失眠、自汗盜汗等癥狀。葉天士《溫?zé)嵴摗穂6]言：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！毙闹餮}，氣行則血行，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行方可濡養(yǎng)周身。若邪擾于心，心氣耗損，血液運(yùn)行不暢，可出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、頭暈等癥；久則心脈瘀阻，甚至出現(xiàn)胸痛、短氣、唇紫、暈厥。心藏神，不論氣血陰陽哪一方面的虛損都會(huì)導(dǎo)致心神失養(yǎng)而出現(xiàn)不寐；余邪上擾心神亦會(huì)出現(xiàn)不寐；汗為心之液，心不堪其邪擾，營陰不固，則出現(xiàn)自汗盜汗。故王邦才教授在臨床治療上以心悸、氣短為主要表現(xiàn)，予益氣強(qiáng)心之劑，用黃芪生脈飲、炙甘草湯、百合地黃湯加減；胸痛者或加丹參、川芎、桃仁、絳香，或合瓜蔞薤白半夏湯；心陽不振者，喜用附子，劑量從10 g 始，重者用至50 g，常能振奮心陽，以起重危；自汗盜汗者，予益氣固表，養(yǎng)心和營之劑，用玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減；失眠為主者，予清熱除煩，養(yǎng)心安神之劑，選用柴胡加龍骨牡蠣湯、交泰丸、梔子豉湯、酸棗仁湯加減。

2.3 從脾論治王邦才教授認(rèn)為新冠病毒感染后若失治誤治，常向中焦傳變；或者脾臟本有不足，則邪易于犯脾，在脾臨床多表現(xiàn)為納差、乏力、惡心、腹脹、腹瀉、肌肉酸痛、味覺或嗅覺減退等癥狀。吳鞠通《溫病條辨》[8]言：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也?！狈伍_竅于鼻，上受之邪先犯于肺，肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，肺經(jīng)病邪不解則易傳于脾胃。上焦病治療不當(dāng)或脾胃本有不足則易傳中焦。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，氣血津液的生成均賴于脾將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微，脾氣虧虛，運(yùn)化水谷失職則出現(xiàn)納差、倦怠乏力、少氣懶言等癥，運(yùn)化水液失職或濕邪困脾則易化濕生痰，阻滯氣機(jī)而出現(xiàn)胃脘作脹、泄瀉、惡心嘔吐、味覺或嗅覺減退等癥。脾在體為肉，主四肢，脾虛或濕邪困脾亦會(huì)出現(xiàn)肌肉無力或酸痛等癥。故王邦才教授在臨床治療上，對(duì)以正氣虛損為主者多用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯加減；濕毒未清者，多用三仁湯、葛根芩連湯、半夏瀉心湯加減。常用生黃芪、黨參或生曬參、炒白術(shù)健脾益氣；茯苓、炒白扁豆、薏苡仁化濕健脾；蒼術(shù)、佩蘭、砂仁醒脾悅胃；陳皮、木香、炒枳殼理氣和胃；升麻、柴胡、葛根升清解毒；苦杏仁、法半夏、浙貝母化痰降逆；炒谷麥芽、六神曲消食和胃；黃連、黃芩、蒲公英清熱解毒。

2.4 從肝論治王邦才教授認(rèn)為，新冠病毒感染后對(duì)人體心理是個(gè)很大的挑戰(zhàn)，一方面要承受身體不適帶來的痛苦及相應(yīng)生活方式的改變；另一方面長期處于擔(dān)憂家人和自己愈后的精神壓力下，思慮過度，憂傷抑郁，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，情緒低落。此外，既往有肝臟基礎(chǔ)疾病如乙型病毒性肝炎患者、脂肪性肝病、酒精性肝病等患者會(huì)出現(xiàn)肝功能異?；蚣膊?fù)發(fā)的表現(xiàn)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，憂愁抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，既可上擾心神，出現(xiàn)胸脅不舒、心煩易怒、不寐多夢(mèng)、情緒緊張等癥；又可橫侮脾土，使脾失健運(yùn)，胃失和降，出現(xiàn)脘脅脹痛，納谷不香，大便不調(diào)，或泄瀉、或干結(jié)，噯氣，反酸；肝膽臟腑相連，邪留少陽，樞機(jī)不利，氣血郁滯，則諸癥迭現(xiàn)，出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、脅肋脹悶不適、常嘆息、精神抑郁、失眠、乏力等癥狀。王邦才教授臨床治療常用柴胡類方化裁，和解少陽，疏達(dá)肝郁，健脾和胃，寧心安神，扶正祛邪。常能達(dá)上焦得通，津液得下，胃氣因和，身淅然汗出而愈之效。

2.5 從腎論治王邦才教授認(rèn)為，溫病進(jìn)入下焦多病情危篤，多出現(xiàn)在感染急性期。在恢復(fù)期出現(xiàn)腎臟的不適多為感染期熱盛傷陰，少陰腎水不足或年老久病傷及真陽引起。在腎臨床多表現(xiàn)為潮熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，女子月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)，男子遺精早泄、性功能障礙。腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，若傷及腎中真陰，則出現(xiàn)潮熱、失眠多夢(mèng)、女子月經(jīng)量少、甚至閉經(jīng)，男子遺精早泄等，王邦才教授喜用三才封髓丹加減，該方出自《衛(wèi)生寶鑒》，由人參、天冬、熟地黃、黃柏、砂仁、肉蓯蓉、甘草等組成，功在滋腎、健脾、固精、清火。根據(jù)臨床病情不同，參用黨參，或生曬參，或西洋參；地黃用生地黃，或熟地黃；若疫毒之邪傷陰重者，去肉蓯蓉，加知母、麥冬；夜熱早涼明顯者，加三甲復(fù)脈湯?；颊吣昀暇貌〔挥蛳忍旆A賦不足，耗傷腎陽，則會(huì)出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟、怕冷、尿頻尿急等癥。王邦才教授臨床治療上多用金匱腎氣丸、右歸丸等化裁。

3 病案舉例

例1：感染新型冠狀病毒后咳嗽不止伴反復(fù)發(fā)熱。林某，女，57 歲，退休。2023 年1 月11 日初診?？人圆恢拱榉磸?fù)發(fā)熱2 月余?；颊? 月余前繼感染新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰后，出現(xiàn)咳嗽不止，反復(fù)低熱，伴乏力，遂至當(dāng)?shù)亻T診就診，查胸部CT 示：兩肺少許炎癥。予抗感染、退熱治療1 周好轉(zhuǎn)。后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，咳嗽不止，體溫36.7～37.7 ℃。今至王邦才教授處就診。癥見：咳嗽，有痰難咯，體溫37.3 ℃，胸悶氣短，納谷不香，口干，神疲易倦，大便調(diào)，矢氣多，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：咳嗽；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染后遺咳嗽。辨證：疫毒未清，入里化熱，痰熱壅肺，正邪相爭，耗氣傷陰。治法：宣肺清熱，化痰止咳，益氣養(yǎng)陰。方選麻杏石甘湯加味。處方：麻黃、苦杏仁、連翹、青蒿、浙貝母各10 g，生甘草6 g，蘆根、生石膏（先煎）各30 g，瓜蔞皮、桑白皮各15 g，北沙參、玄參各20 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月18 日二診：服藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，熱勢(shì)較前減退，口干，納差，胃脘略痛，神疲易倦，舌紅苔薄白，脈數(shù)。原法既效，予原方化裁，上方減青蒿、麻黃，加麥冬15 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月25 日三診：服藥后偶有咳嗽，熱退，夜寐不安，怕冷，胃脘不適，神疲易倦，舌淡紅苔薄白，脈數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳，養(yǎng)心安神。處方：玄參、百合、炒白芍各20 g，生地黃30 g，麥冬15 g，炙紫菀、款冬花各10 g，五味子、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年2 月1 日四診：訴上癥皆平，納谷不香，舌淡、紅苔薄，脈數(shù)。守方有恒，上方減玄參，加炒雞內(nèi)金20 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

按：患者感受新冠疫癘之邪起病，邪從上受，首先犯肺，疫邪侵襲與體內(nèi)正氣相爭，邪氣入里化熱，肺熱壅盛，灼津成痰，肺失宣降，肺氣上逆，久則耗氣傷陰，出現(xiàn)咳嗽不止，反復(fù)低熱，乏力，胸悶氣短，納谷不香等癥；舌紅苔薄黃，脈數(shù)亦為疫毒未清，入里化熱，痰熱壅肺，正邪相爭，耗氣傷陰之象。故治療以宣肺清熱，化痰止咳，益氣養(yǎng)陰為法。方予麻杏石甘湯加味，方中重用石膏，清泄肺熱；麻黃疏風(fēng)散寒，宣肺定喘，兩者寒熱相制為用，清宣肺熱；苦杏仁苦降肺氣，既助石膏質(zhì)重而降，又與麻黃一降一宣，相反相成，止咳平喘；甘草和中安胃，調(diào)和諸藥；用瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰；桑白皮清熱平喘止咳；因疫毒未清，入里化熱，故再加連翹清熱解毒、青蒿清熱透邪、蘆根清熱生津；因出現(xiàn)有痰難咯等傷陰之象，故用北沙參，玄參養(yǎng)陰潤肺。二診咳嗽好轉(zhuǎn)，熱勢(shì)較前減退，但余熱未清，邪熱傷陰，肺津受損，故去麻黃、青蒿之辛散苦燥。加麥冬之清潤，養(yǎng)陰生津，兼清余邪。三診偶有咳嗽，已無發(fā)熱，熱勢(shì)雖退，氣陰已傷，遵葉天士“清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可便云虛寒而投補(bǔ)劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也”[6]之旨，予生脈飲加減，方中玄參、麥冬、百合、生地黃養(yǎng)陰清熱生津；炙紫菀、款冬花潤肺止咳；五味子收斂止咳；炒白芍、炙甘草酸甘化陰，全方共奏潤肺止咳、養(yǎng)陰生津之效。四診唯有胃納欠佳，故減玄參，加炒雞內(nèi)金消食健胃，以善其后。

例2：感染新型冠狀病毒后心慌心悸。孔某，女，51 歲，2023 年2 月1 日初診。心慌心悸2 月余，加重2 天?；颊? 個(gè)月前新型冠狀病毒感染后出現(xiàn)心慌心悸，伴胸悶不適，動(dòng)則加重。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示：室性心動(dòng)過速，未予治療。兩天前自覺上癥加重，乃至王邦才教授處就診。癥見：心慌心悸，伴胸悶，偶有胸痛，動(dòng)則氣喘，咽喉有痰，口干，咽癢，納便調(diào)，舌紅苔薄黃稍膩，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：心悸；西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒感染后遺癥，心動(dòng)過速。辨證：余毒未清，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰兩傷，心神被擾。治法：益氣養(yǎng)陰，化痰清熱，養(yǎng)心和營。處方：生黃芪、黨參、丹參、厚樸、石菖蒲各20 g，麥冬、瓜蔞皮、姜半夏各15 g，五味子、苦杏仁各10 g，黃連、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年2 月8 日二診：服藥后胸悶好轉(zhuǎn)，無胸痛，心悸仍存，口苦，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)。原法既效，予原方化裁，上方減苦杏仁，加苦參10 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年2 月15 日三診：患者服藥后稍有惡心，心悸好轉(zhuǎn)，夜寐欠安，多夢(mèng)易醒，舌淡紅、苔薄白稍膩，脈數(shù)。處方：上方減苦參，加遠(yuǎn)志6 g，淮小麥30 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

以上方為主，隨癥加減治療2 周后，心悸未作。

按：患者心悸出現(xiàn)在感染新冠疫癘之邪之后，疫毒留戀，熱擾胸膈，心神被擾，故出現(xiàn)心慌心悸，伴胸悶，偶有胸痛；動(dòng)則氣喘，口干為疫毒損傷氣陰之象；咽喉有痰，舌紅、苔薄黃稍膩，脈數(shù)，為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象。故治療以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心和營、化痰清熱為法。方予小陷胸湯與黃芪生脈飲加味。用姜半夏、黃連、瓜蔞皮、石菖蒲清熱化痰；厚樸、苦杏仁降氣寬胸；生黃芪、麥冬、五味子、黨參益氣養(yǎng)陰；丹參活血通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。二診胸悶胸痛已平，心悸仍存，口苦，舌紅、苔薄黃，脈數(shù)，肺氣已降，余熱未清，故去苦杏仁，加苦參。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，苦參有抗心律失常的作用，可以減慢心室率，有很強(qiáng)大的抗心律失常作用[9]。王邦才教授通過臨床發(fā)現(xiàn)，苦參降心率的作用對(duì)因外邪侵襲后而出現(xiàn)的心悸較為明顯，而對(duì)于心臟有器質(zhì)性病變?nèi)绻谛牟〉瘸霈F(xiàn)的心悸則效果不佳。三診心悸已好轉(zhuǎn)，但服藥后稍有惡心，應(yīng)為苦參苦寒傷胃，既已收效則去之，患者夜寐欠安，加遠(yuǎn)志、淮小麥定志安神。