黃李，彭云花，裴艷妮，李?lèi)傊笇?dǎo)：楊巍

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科，上海 201203

楊巍教授躬耕肛腸專(zhuān)業(yè)三十余載，對(duì)肛腸病的診治技術(shù)和理念特色鮮明。治療肛腸病強(qiáng)調(diào)：一要牢記“整體觀念，內(nèi)外兼治”；二要學(xué)會(huì)“常中有變，順勢(shì)而為”；三要遵循“能藥不術(shù)，能早不晚，能簡(jiǎn)不繁，能小不大”的痔病治則；四是治療腸道疾病“尤重培元”。筆者跟隨楊巍教授學(xué)習(xí)，在這四大治療思想原則的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加深了對(duì)“魄門(mén)亦為五臟使”理解，現(xiàn)整理闡釋介紹如下。

“魄門(mén)亦為五臟使”見(jiàn)于《素問(wèn)·五臟別論》，曰：“魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏?！逼鋵?duì)良性肛腸疾病的治療具有指導(dǎo)意義。

1 “魄門(mén)亦為五臟使”內(nèi)涵

1.1 “魄門(mén)”釋義歷代醫(yī)家對(duì)魄門(mén)的認(rèn)識(shí)有所差別。筆者認(rèn)為，可以先從最基本的“形而下”的解剖學(xué)角度，對(duì)魄門(mén)有一個(gè)具體的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)在對(duì)于“魄門(mén)”的闡釋接受度較高的觀點(diǎn)有兩種：一是，著眼整體觀，將魄門(mén)與大腸看做一個(gè)整體，肺與大腸互為表里，肺藏魄，故肛門(mén)為魄門(mén)，體現(xiàn)了人體的整體統(tǒng)一性[1]?！峨y經(jīng)》 云：“大腸者，肺之腑也。”“下極為魄門(mén)?！碧拼鷹钚賱t在注解《難經(jīng)》時(shí)提出：“下極為魄門(mén)，魄門(mén)者，下極肛門(mén)也。肺氣上通于喉嚨，下通于肛門(mén)，是肺氣之所出也。肺藏魄，故曰魄門(mén)焉。”清代高士宗《素問(wèn)直解》謂：“魄門(mén)，大腸之肛門(mén)也。大腸為肺腑，故名魄門(mén)?！倍蔷植坑^認(rèn)識(shí)，即肛門(mén)本身及其功能[1]。唐代陸德明《經(jīng)典釋文》解釋?zhuān)捌?，本又作粕”，又曰“粕門(mén)”為“肛門(mén)”。丹波元簡(jiǎn)在其著作《素問(wèn)識(shí)》中說(shuō)：“魄，粕通……蓋肛門(mén)傳送糟粕，故名粕門(mén)?！?/p>

通過(guò)對(duì)比兩種觀點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度來(lái)看兩者能進(jìn)行統(tǒng)一的是，“魄門(mén)”所指代的位置是一致的，即現(xiàn)在所說(shuō)的肛門(mén)處。但是中醫(yī)立足整體，重功能輕形態(tài)，因此，肛門(mén)不僅是形態(tài)上的一個(gè)具體器官，更重要的是其在“五臟使”作用下傳導(dǎo)糟粕的這一主要生理功能。

1.2 “亦為”解《中國(guó)文法要略》中，呂叔湘教授指出：表“類(lèi)同關(guān)系”是“亦”的基本語(yǔ)義[2]，可以作為“也，又”之義來(lái)理解[3]?！掇o源》 中“為”（wéi）字在做動(dòng)詞時(shí)的釋義是：擔(dān)當(dāng)，作；制，造成；成，變成；治理；學(xué)；使，令；是；有[4]。結(jié)合語(yǔ)境，“為”字上述詞義均不太符合，筆者認(rèn)為此處可不進(jìn)行翻譯，采用其字面直譯，或?qū)ⅰ盀椤弊鳌氨弧苯忉專(zhuān)雌情T(mén)也為（被）五臟所役使[5]。王洪圖教授在《王洪圖內(nèi)經(jīng)講稿》[6]中提及：“亦”字是有意義的，與前面論述的五個(gè)傳化之府受五臟濁氣相承，說(shuō)明魄門(mén)也為五臟所役使。

1.3 “五臟使”解“肝、心、脾、肺、腎”即五臟。“使”作役使之意。結(jié)合語(yǔ)句也就是說(shuō)，魄門(mén)“水谷不得久藏”的作用是服務(wù)于五臟的，被五臟所役使。《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》中對(duì)該詞的解釋?zhuān)骸半m諸腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使?！闭f(shuō)明魄門(mén)與五臟之間的關(guān)系不單純是被五臟支配役使，二者同樣具有一個(gè)相互影響制約的關(guān)系，以使機(jī)體處于動(dòng)態(tài)平衡[7]。

2 魄門(mén)與五臟的關(guān)系

2.1 魄門(mén)與肺“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……”，《靈樞·經(jīng)脈》中的這段表述，說(shuō)明肺與大腸相表里，二者臟腑表里相關(guān)，肺氣的肅降與大腸的傳導(dǎo)糟粕功能相互作用，相輔相成。朱丹溪根據(jù)此理論確立的提壺揭蓋法，是治療大便秘結(jié)的基本治法。肺藏魄，“魄”指與生俱來(lái)的、本能的感覺(jué)和動(dòng)作[8]，即在精神活動(dòng)中起到主管人的感覺(jué)和支配行為動(dòng)作的功能表現(xiàn)，更側(cè)重于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的非條件反射[9]，而排便反射是人體與生俱來(lái)的。經(jīng)絡(luò)循行、臟腑表里關(guān)系、治則治法以及五神臟理論等均說(shuō)明肺與大腸具有直接聯(lián)系。《醫(yī)醇賸義·秋燥》云：“肺與大腸相表里，補(bǔ)其臟必兼疏其腑，瀉其腑必兼顧其臟，此臟腑相連，不可分割之定理也?！币虼恕捌情T(mén)亦為五臟使”應(yīng)先從肺之使論[10]。

在相關(guān)疾病治療方面，魄門(mén)與肺之間的關(guān)系同樣起重要作用。作為大腸的下端，魄門(mén)的啟閉決定糟粕的排出與否，其開(kāi)而不合或合而不開(kāi)均會(huì)導(dǎo)致大腸功能失常，進(jìn)而與肺臟功能互相影響。如肺臟氣機(jī)阻塞，肅降異常，腑氣不通，易致腸燥便秘，魄門(mén)閉。反之，若大腸出現(xiàn)實(shí)熱證，魄門(mén)閉而不開(kāi)，大便傳導(dǎo)不暢，腑氣受阻，會(huì)出現(xiàn)由肺失宣降的胸滿咳喘[5]。

楊巍教授在治療便秘時(shí)，重視肺臟的宣發(fā)肅降作用，在實(shí)秘、虛秘方基礎(chǔ)上，常加味防風(fēng)、苦杏仁、紫蘇葉等宣肺通氣之品，以求肺氣宣暢，三焦通調(diào)而不瘀堵，二便調(diào)暢。另外，針對(duì)虛證便秘，楊巍教授尤重宣暢肺氣[11]，善用全瓜蔞，取瓜蔞皮清熱化痰、寬胸利氣之效，瓜蔞子化痰潤(rùn)肺、滑腸潤(rùn)燥之功，兩藥合用，宣肺潤(rùn)腸作用倍增，提壺揭蓋，宣暢肺氣，通實(shí)大便。

2.2 魄門(mén)與心心為“君主之官”“五臟六腑之大主”，主宰人類(lèi)一切精神思維意識(shí)活動(dòng)[8]。大腸作為六腑之一，傳導(dǎo)之官，自然受心臟的節(jié)制，而魄門(mén)做為大腸的下極，同時(shí)作為官竅之一也同樣受其調(diào)控。此外，心還主血脈，人體生理功能的正常離不開(kāi)血液的濡養(yǎng)，大腸和魄門(mén)也不例外。正如張景岳在《景岳全書(shū)·血證》中提出心之作用：“以至滋臟腑，安神魂，潤(rùn)顏色，充營(yíng)衛(wèi)，津液得以通行，二陰得以調(diào)暢?！?/p>

正是由于心臟和大腸、魄門(mén)在生理上有如此重要的聯(lián)系，因此，三者在病理方面同樣關(guān)系緊密、互相影響。其一，魄門(mén)啟閉受心神主宰。其二，魄門(mén)啟閉正常與否對(duì)心臟疾病的治療同樣具有重要作用。

楊巍教授在治療功能性肛門(mén)直腸痛這一病因不明，病位不定的疑難病時(shí)，以“諸痛癢瘡，皆屬于心”為指導(dǎo)，通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了肛痛方，以疏肝養(yǎng)心，調(diào)理沖任為治療大法，并在此基礎(chǔ)上，常加味炙甘草、淮小麥、酸棗仁等[12]，養(yǎng)心補(bǔ)肝，寧心除煩。

2.3 魄門(mén)與肝肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)，以維持形體、官竅、臟腑之正常功能[8]，大腸作為六腑之一、魄門(mén)作為九竅之一，糟粕的傳導(dǎo)及排泄同樣受到肝的調(diào)節(jié)。經(jīng)絡(luò)循行方面，雖然兩條經(jīng)絡(luò)并無(wú)直接的經(jīng)脈循行流注關(guān)系，卻均與肺相關(guān)，據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中六經(jīng)的開(kāi)闔樞理論以及經(jīng)氣理論可知二者以肺經(jīng)為中介存在一定的間接聯(lián)系[13-14]。此外，《靈樞》肝經(jīng)中關(guān)于肝經(jīng)和大腸經(jīng)的經(jīng)脈循行流注，亦說(shuō)明除肺外，肝與大腸在喉嚨亦相通。明代李梴有云：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”不難理解《素問(wèn)·舉痛論》所說(shuō)：“怒則（肝）氣逆，甚則嘔血及飧泄?！币约啊鹅`樞·雜病》所提“心痛引小腹?jié)M，上下無(wú)常處，便溲難，刺足厥陰”，這兩種因肝氣疏泄太過(guò)或不及而出現(xiàn)的腸道傳導(dǎo)以及肛門(mén)啟閉的疾病變化。

針對(duì)臨床器質(zhì)性肛腸疾病，如炎癥性腸病、肛隱窩炎、復(fù)雜性高位肛瘺術(shù)后，此類(lèi)疾病常有病程長(zhǎng)，愈合慢的疾病特點(diǎn)，病人多有焦慮悲傷情緒，主訴常自覺(jué)疼痛，位置不定，疼痛可忍，除了局部針對(duì)性用藥以外，楊巍教授主張從肝論治，臨證中藥常加味廣郁金、柴胡、佛手、合歡皮等，以達(dá)安神疏肝解郁、益氣活血止痛之效。

2.4 魄門(mén)與脾《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》謂：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕……此至陰之類(lèi)，通于土氣。”可見(jiàn)脾胃與大腸均參與“化糟粕”過(guò)程，而且脾的五行屬性為土，陰陽(yáng)屬性為陰中之至陰，作為大腸之下極的魄門(mén)，也歸屬于至陰，可見(jiàn)其關(guān)系密切。脾胃同居中焦，主氣機(jī)升降和氣血生化。其中，脾主運(yùn)化，可將飲食物轉(zhuǎn)化為精微，并與大腸主津的作用相協(xié)同，促進(jìn)大腸對(duì)食物殘?jiān)薪蛞旱闹匚?。而脾氣升清，能將水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到全身各處，為臟腑形體官竅提供維持其功能正常運(yùn)行的營(yíng)養(yǎng)[8]。氣血生化有源，氣機(jī)開(kāi)闔正常，魄門(mén)開(kāi)合有節(jié)，“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”的正常生理功能才得以維持[15]。如若脾胃出現(xiàn)問(wèn)題，也極易對(duì)大腸及排便產(chǎn)生影響。從《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中對(duì)飧泄、腸澼的描述“虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”即可看出，通腑法也是治療脾胃病變的常用方法。

楊巍教授在治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，十分重視肝、脾、腎三臟的顧護(hù)與調(diào)補(bǔ)[16]。指出治療該病時(shí)應(yīng)首分虛實(shí)。根據(jù)疾病的不同階段及癥狀，楊巍教授創(chuàng)立了兩個(gè)協(xié)定方：實(shí)炎方和虛炎方。兩方治則不同，藥物有異，但均有白術(shù)、茯苓、山藥此類(lèi)健脾之品。虛炎方以黃芪、黨參為君，全方益氣健脾，培元固本，滲濕止瀉。此外，楊巍教授臨證治療以氣虛為主的便秘時(shí)，生白術(shù)常增量至60 g，意在取其補(bǔ)脾益氣之效，氣足則推動(dòng)有力，大便暢，便秘除。由此可知，不論泄瀉還是便秘，楊巍教授十分重視運(yùn)用脾胃的升降樞紐功能達(dá)到治療目的，遣方用藥強(qiáng)調(diào)寒溫并用，意使中焦得清，樞紐功能恢復(fù)[17-18]。

2.5 魄門(mén)與腎《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“入通于腎，開(kāi)竅于二陰，藏精于腎。”二陰指前陰和后陰，后陰即肛門(mén)，該論述直接指出了魄門(mén)與腎密切相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸厥固泄，皆屬于下?！薄肮獭奔炊汩]塞不通，“泄”指二便失去約束，“下”為下焦，即腎。此論亦指出腎在調(diào)節(jié)二便中的重要作用。張景岳在《景岳全書(shū)·諸泄瀉論治》則更直接指出：“腎泄證……其故何也？蓋腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主?！闭f(shuō)明腎臟主導(dǎo)魄開(kāi)閉。就生理特性而言，腎主封藏，在人體則體現(xiàn)在藏精、納氣、固攝等以伏藏為主的功能，若腎封藏失職，則易出現(xiàn)大小便失禁等滑脫為主的病理變化[8]。在生理功能上，腎主水?！夺t(yī)貫》中進(jìn)一步闡釋?zhuān)骸敖?jīng)曰：‘大腸主津，小腸主液?！衷唬骸I主五液?！颉⒁航阅I水所化。”這些理論無(wú)不說(shuō)明腎臟與大腸、魄門(mén)聯(lián)系密切。

楊巍教授治療肛腸諸病，尤其對(duì)于炎癥性腸病、習(xí)慣性便秘等慢性病，常從腎論治，注重培元固本，脾腎兼補(bǔ)，常用的中藥有仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等，溫腎壯陽(yáng)，扶正固本。

3 結(jié)語(yǔ)

楊巍教授認(rèn)為，治療肛門(mén)直腸疾病，應(yīng)著眼整體，以人為本。“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”難以根治疾病。所以在辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)重視四診合參，做到“辨病與辨證相結(jié)合”、全身的“宏觀辨證”與肛腸局部的“微觀辨證”相結(jié)合，不能僅管窺肛腸局部表現(xiàn)。

“魄門(mén)亦為五臟使”既是對(duì)肛門(mén)固泄這一生理過(guò)程的描述，也是對(duì)其調(diào)控機(jī)制的深層概括。肛門(mén)的合理正常啟閉是人體的臟腑內(nèi)在機(jī)能良好的體現(xiàn)。學(xué)習(xí)探究其深層內(nèi)涵，不僅可用于指導(dǎo)肛門(mén)固泄異常的治療，對(duì)于各臟腑的疑難雜癥也具有指導(dǎo)意義，正如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所云：“小大不利，治其標(biāo)；小大利，治其本。”