王東陽指導(dǎo)：孫玉信

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

孫玉信教授為全國名中醫(yī)，名老中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，從醫(yī)四十余載，精心研讀中醫(yī)經(jīng)典理論，博采眾家之長，并善于探索思考，勤于臨床總結(jié)，擅長診治肝膽病、脾胃病等，尤其對消化系之疑難雜病有很高的造詣。同時，孫玉信教授師從張磊國醫(yī)大師，總結(jié)其“內(nèi)科雜癥治療八法”，在八法之一運通法思想理論指導(dǎo)下，自擬運脾湯用以治療病機偏于食積于胃和病機偏于濕積于脾引起的脾系疾病及肺系疾病等，取得了非常滿意的療效。

1 運脾湯解析

孫玉信教授在國醫(yī)大師張磊內(nèi)科雜癥治療八法之一運通法[1]思想理論指導(dǎo)下，以“脾以運為健”“腑以通為順”之理而立加減方——運脾湯。運脾湯以運脾化積、消食導(dǎo)滯為主要功用，處方：清半夏、陳皮、炒檳榔、炒牽牛子、炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲各10 g，茯苓30 g，甘草6 g。

運脾湯化裁于保和丸，但又有所不同，強調(diào)運脾先消積，消導(dǎo)之力更強。方中藥物以焦三仙消肉、面、酒等各類食積，其中山楂消一切飲食積滯，長于消肉食油膩之積；神曲甘辛性溫，消食健胃，長于化酒食陳腐之積；麥芽開胃消食，消一切米面諸果食積，兼能疏肝理氣，舒展脾氣，《本草求原》謂其除消導(dǎo)之功外，“得木火之氣，凡怫郁致成膨膈等癥，用之甚妙”；檳榔消積除脹，緩?fù)ù蟊悖節(jié)駶嶂皬拇蟊闩懦?，與前三藥相合，有焦四仙之稱，《本草新編》謂其“味辛、苦，氣溫，降，陰中陽也，無毒。入脾、胃、大腸、肺四經(jīng)。消水谷，除痰癖”“專破滯氣下行”；萊菔子辛甘而平，下氣消食除脹，長于消谷面之積；炒牽牛子味苦，性滑，滑可去著，滑可通利，消食下氣逐水，亦可通腑泄?jié)?，《本草正義》曰：“善泄?jié)駸幔ɡ?，亦走大便?！鼻灏胂摹㈥惼?、茯苓合為二陳湯，是燥濕化痰的基礎(chǔ)方，清半夏燥濕化痰以益脾，茯苓甘淡滲濕以健脾，陳皮理氣行滯，燥濕化痰以醒脾，氣順痰消，脾得以健，有“濕去熱自孤”之意；鱉甲，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味咸，平。主心腹癥瘕堅積、寒熱，去痞、息肉、陰蝕、痔、惡肉。”其色青入肝，以肉裹甲，可引藥入陰而軟堅散結(jié)，故該藥主要去痞消積而益陰；雞內(nèi)金，味酸而性澀，能運脾消食消積滯瘀血，尚有化堅消石之功，張錫純謂其“不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之?！摈M甲、雞內(nèi)金消積散結(jié)，為陳年久積而設(shè)，食積濕熱久蘊亦傷陰，鱉甲更能滋養(yǎng)脾陰，并防諸藥溫燥；連翹味苦微寒，既可散結(jié)以助消積，又可清解積滯所生之熱；甘草調(diào)和諸藥，又可清熱解毒。方中半夏、牽牛子有毒，半夏用白礬炮制為清半夏，牽牛子清炒后以炒牽牛子入藥，二藥經(jīng)炮制后一可減其毒性，二可緩其燥烈之性，免傷正氣，三可去其辛辣刺激之味，宜入煎劑；加之甘草可解百藥毒，方中配伍必用。臨證時辨證準(zhǔn)確，藥證相符，藥達(dá)病所，確見殊功，古之謂“有故無殞，亦無殞也”。

2 運脾湯的臨床應(yīng)用

運脾湯臨床應(yīng)用廣泛，主要用于以食積于胃或濕積于脾為主要病機的兩類病證，這兩類病證的病機雖均為積滯濕濁之邪困阻脾胃，而胃為腑為陽，脾為臟為陰，故病機有前后淺深之別，食積于胃的病機失治可轉(zhuǎn)化為更深一層濕積于脾的病機，具體的臨床表現(xiàn)亦為不同。方中炒神曲、炒麥芽、炒山楂、炒雞內(nèi)金、炒檳榔均入脾、胃二經(jīng)，均有消食化積和胃之力，藥專而力宏，使食積去，而濕濁無以生；炒牽牛子和炒萊菔子均入胃、大腸經(jīng)，在消積的同時，向下傳導(dǎo)積滯從大腸快速排出，以推陳出新，促進(jìn)新陳代謝，以上諸藥主要針對食積于胃的病癥；清半夏、陳皮、茯苓三藥均入脾經(jīng)，均可祛濕以促脾運，上三藥主要針對濕積于脾的病證；共使積滯濕濁之邪從二便排出體外。方中鱉甲、連翹均偏寒，對脾胃濕滯、蘊而化熱引起的變證有防治作用。

方中各藥對針對不同的病癥，所倚主藥亦有不同。即治療食積于胃的病證則以消食導(dǎo)滯和胃藥物為主藥，輔以行滯運脾；治療濕積于脾的病證則以二陳湯燥濕健脾為基礎(chǔ)劑，輔以消積和胃導(dǎo)滯，使滯去而無邪以困脾，而脾運復(fù)??；雖同一處方，脾胃同治，立意各有側(cè)重，達(dá)到異病同治的效果。

2.1 食積于胃證治食積，亦屬于傷食，是多種原因所致飲食停留于胃腸，難以運化，積滯形成，以納差、食而不化、脘腹脹痛、噯腐吞酸、口臭、夜寐不安、大便黏滯不爽，或瀉下臭如敗卵等為主要表現(xiàn)的病癥[2]。在臨床中食積是常見病，尤以小兒為多發(fā)人群。若飲食不節(jié)，過食肥甘生冷，損傷脾胃功能，飲食停滯中焦，氣機阻滯，使脾胃升降失司，而致食欲不振；胃腸氣滯，則見脘腹脹痛；胃氣上沖可見噯氣；積滯郁而化熱則噯腐吞酸、口臭；郁熱循于胃絡(luò)，上擾心神，則夜寐不安；水谷停聚，運化遲緩，郁熱蘊于腸腑，清濁不分，則大便黏滯不爽或瀉如敗卵。以上諸癥皆因食積于胃直接引起，治療主以消食導(dǎo)滯藥物。

食積作為病理產(chǎn)物，同時也是致病因素，可影響多臟腑功能失常，小兒最易積食，損傷脾胃，變生他病，如感冒、咳嗽、扁桃體炎、便秘等皆可因食積而起。根據(jù)《素問·咳論》“聚于胃，關(guān)于肺”理論，孫教授在臨床實踐基礎(chǔ)上，發(fā)揮經(jīng)義，認(rèn)為食積、濕邪、熱邪等皆可“聚于胃”[3]，因肺胃經(jīng)絡(luò)相通，肺胃同降，氣機相協(xié)，通過經(jīng)脈相傳或影響氣機，而引起多種“關(guān)于肺”的疾病[4]。如飲食不節(jié)，食滯中焦，脾胃升降失司，水液運化失常，聚而生痰，又食積久而化熱，痰熱犯肺，肺失宣降而發(fā)咳嗽。食積內(nèi)熱，脾胃功能不健，壯火食氣，里熱外蒸，腠理失于固密，較之平素易于感受外邪，形成反復(fù)性感冒。食積于胃，脾運失司，生痰化熱，循肺經(jīng)上熏咽喉，肺胃積熱，則易致反復(fù)腺樣體肥大或扁桃體炎。食積日久，化熱傷津，腸道失濡，腸燥、陽明腑氣不通，則易便秘。以上諸癥，病在于肺，皆由食積于胃引起，故以治胃為主，治以消食導(dǎo)滯，和胃化積藥物為主。

例1：食積咳嗽。生某，男，9 歲，2018 年10 月29 日初診。主訴：咳嗽2 天。癥見：咳嗽，咽癢，有痰難咳，鼻癢，鼻垢多，納差，挑食，喜食咸香食物，口臭，大便偏干，1～2 天1 次，眠淺易醒，舌淡紅、苔花剝，脈細(xì)。既往有過敏性鼻炎病史3 年。處方：炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽、炒檳榔、炒牽牛子、清半夏、陳皮、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、前胡、桔梗各10 g，茯苓30 g，甘草6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。其后復(fù)診2 次，以前方為主加減調(diào)理，咳嗽消失。

按：患者咳嗽，咽癢，鼻癢，鼻垢多，納差，口臭，大便偏干，此為食積咳嗽。食積咳嗽多由飲食不節(jié)，食物運化傳導(dǎo)不暢郁于中焦所致，食積日久則生痰熱，循經(jīng)上干于肺，肺失清肅，則發(fā)為咳嗽，上犯肺竅，則鼻癢，鼻垢多，秉《素問·咳論》“聚于胃，關(guān)于肺”之意，肺胃同治。方用運脾湯消食運脾化痰，主以焦三仙消化食積，絕其病因，炒萊菔子、清半夏肺胃同降，炒檳榔、炒牽牛子以緩瀉，可釜底抽薪；加桔梗宣肺祛痰，前胡清降肺氣，不治咳而咳自止。

例2：食積咽痛。蔡某，男，8 歲，2018 年7 月27 日初診。主訴：間斷咽痛，發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大1 年余。癥見：咽部紅腫，咽痛不適，有痰難咳，平素扁桃體腫大，甚則達(dá)Ⅲ度，無發(fā)熱，雙上肢粟粒狀丘疹，色不紅，無癢痛，納眠可，口中異味，大便干，每天1 次，舌淡紅、苔中白厚，脈細(xì)。處方：炒山楂、炒神曲、炒麥芽、炒檳榔、炒萊菔子、炒牽牛子、清半夏、陳皮、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、僵蠶、桔梗各10 g，茯苓30 g，甘草3 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。復(fù)診2 次，守前方加減治療，咽痛消失。再調(diào)理脾胃月余，諸癥消失。

按：患者咽部紅腫，咽痛，有痰難咯，身發(fā)丘疹，大便干，苔中白厚，此為食停于胃，肺胃積熱所致?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸昂碇魈鞖?，咽主地氣?！焙韲导词呛粑T戶，又是飲食入胃必經(jīng)之道，喉嚨與肺胃相連。食積于胃，脾運失司，生痰化熱，循肺經(jīng)上蒸咽喉，痰熱壅聚于上，則咽痛、紅腫。肺主皮毛，痰熱積滯熏蒸皮膚，則生丘疹。脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器，小兒臟腑嬌嫩，脾胃運化功能偏弱，加之飲食偏嗜不節(jié)，飲食積聚于脾胃，難以盡化，食積化熱，濕聚成痰，痰熱發(fā)于肺，成為本病的基本病機，處方以運脾湯化滯消積，行氣通腑，因方中消導(dǎo)行氣之藥俱全，為針對食積病因病機的主藥，輔以二陳劑以運脾，以杜生痰之源。方中連翹可清熱解毒，消腫散結(jié)，既可清食積之積熱，又可消散咽喉之腫結(jié)，為治標(biāo)點睛之藥，加桔梗以宣肺利咽止痛，加僵蠶以化痰散結(jié)。

2.2 濕積于脾證治中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主濕，唐容川在《傷寒論淺注補正》指出“濕者，脾之本氣也”，土性濕在人體對應(yīng)為脾性濕；病理上脾主困，同類相召，脾易為濕邪所困，則脾失健運；另外，脾主肌肉，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“肌肉”應(yīng)該是“肌”和“肉”的合稱，都由脾所主。孫玉信教授認(rèn)為這里的“肌肉”不能簡單地與現(xiàn)代解剖學(xué)意義上的肌肉等同。正如唐容川所說：“肉是人身之陰質(zhì)，脾為太陰，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉，肥肉是氣所生，瘦肉是血所生。脾氣足則油多而肥，膜上之油即脾之物也，在內(nèi)為膏油，在外為肥肉，非兩物也。油膜中有赤脈，屬脾血分，脾之血足，則此赤脈由內(nèi)達(dá)外則生赤肉。蓋土為天地之肉，脾亦應(yīng)之而生肌肉?！币虼?，孫玉信教授認(rèn)為，中醫(yī)的“肌肉”實際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉層（即瘦肉“肉”）以及脂肪層（即肥肉“肌”），如果這些層面發(fā)生了病變都可以考慮從脾論治，這樣理解“脾主肌肉”的內(nèi)涵才算全面。臨床中脂肪層的病變?nèi)绯Ｒ姷姆逝植?、皮下脂肪瘤、“風(fēng)團(tuán)”樣蕁麻疹、乳房腫塊等；肌肉層常見的病變也有很多，如嚴(yán)重的手足皸裂、硬皮病后期侵犯到皮下的肌肉層，手術(shù)后創(chuàng)口不愈合等，都應(yīng)該從“脾主肌肉”辨證施治[5]。臨床中，若水谷停積中脘，積谷為滯，聚水為濕，濕困于脾，脾受困則脾不健運，運化傳輸散精之力變緩，濕漸積于脾，而加之濕郁日久化熱，漸成濕熱邪毒，因脾“居中央、灌四旁”，濕熱內(nèi)蘊脾胃，無形之濕熱邪毒可隨脾之“傳輸”而流注四周肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚等處，或復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于肌肉，則發(fā)為癮疹。若濕熱兼受風(fēng)邪，上蒸于肺，肺主皮毛，水谷精微不化，被熏溢于肌膚，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚，則發(fā)為濕瘡。若濕毒內(nèi)盛，脾失健運，濕熱濁毒上干于肺，外阻皮膚，留滯經(jīng)絡(luò)，損傷血絡(luò)，肌膚失養(yǎng)，可發(fā)為牛皮癬、銀屑病等。以上諸癥，病變部位在肌膚，主因濕積于脾，運化代謝緩慢，濁毒留滯經(jīng)絡(luò)，治以運脾化積為主，輔以和胃導(dǎo)滯。

例1：濕瘡。賈某，女，25 歲，2018 年2 月12 日初診。主訴：間斷皮膚瘙癢5 年。診斷為濕疹，治療效果欠佳。癥見：雙下肢皮膚瘙癢，夜間明顯，丘疹，根足緊盤，抓破而流黃水，脫屑，口中異味，納眠可，大便黏，2～3 天1 次，舌質(zhì)淡紅、苔白厚，脈緩。處方：清半夏、陳皮、炒麥芽、連翹、炒檳榔、炒牽牛子、炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、僵蠶、蒼術(shù)各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。守前方加減治療2 個月，瘙癢未再復(fù)發(fā)。

按：濕瘡病因多由脾胃受損，運化失職，濕熱濁毒內(nèi)生，又兼受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》認(rèn)為濕疹的病機是“由濕熱內(nèi)搏，滯于膚腠，外為風(fēng)乘，不得宣通”，具體說來，其根本病因病機為脾虛濕蘊，案中丘疹根足緊盤，撓之流水，高起皮膚較大，顯然病變部位不僅局限在皮膚層，且已深入“脂肪層”，這與平常出現(xiàn)在皮膚表面的紅疹樣蕁麻疹迥別，故治以調(diào)脾運脾為主，用運脾湯治以運脾化濕，和胃降濁；方中主以清半夏、陳皮燥濕化痰的同時又可理氣行滯，氣順則濕去，濕去無以困脾，氣機調(diào)暢以運脾，使脾運得??；方中易茯苓為土茯苓以清熱除濕、泄?jié)峤舛?，且增強本方的解毒止癢作用，用量少則30～50 g，重則可達(dá)100 g；主以連翹味苦微寒，清解濕熱邪毒而散結(jié)，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，連翹可清心以消散瘡毒，為“瘡家圣藥”。麥芽消食開胃兼能疏肝理脾，促進(jìn)脾胃復(fù)其升降；輔以其他消積化滯、下氣通腑之品，使水谷積滯祛除而濕無以生，脾無以困，治濕亦是治脾，脾運復(fù)健，散精傳輸功能正常，全身各處氣機運化正常，濁去則新生。原方中加蒼術(shù)以健脾燥濕祛濁，亦為運脾治本之藥也，僵蠶“感風(fēng)而僵，凡風(fēng)氣之疾皆能治之”，可祛風(fēng)化痰散結(jié)。若從肺主皮毛論治，治療時單從祛風(fēng)止癢入手，僅可治標(biāo)，從脾胃根本論治，脾肺同調(diào)，才可防止病情反復(fù)，不專治肺，而收治肺之功。

例2：手足皸裂。楊某，男，11 歲，2019 年2 月1 日初診。主訴：手足皸裂1 年余。癥見：手足脫皮，皸裂致肌肉層，皮膚見白癬，口干口臭，大便可，平素易怒，口服銀屑膠囊、甘草酸苷等藥物治療，效果不佳。舌質(zhì)紅斑見點刺，舌中脫苔，脈細(xì)。處方：陳皮、清半夏、炒檳榔、炒牽牛子、炒萊菔子、炒山楂、炒神曲、炒麥芽、連翹、炒雞內(nèi)金、制鱉甲、僵蠶各10 g，土茯苓30 g，甘草6 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

二診：手足皸裂、脫皮改善，另訴矢氣臭穢，守上方加大黃、白頭翁各6 g。15 劑，每天1 劑，水煎服，囑患者服藥5 d，休息2 d。守前方加減治療3 個月，并調(diào)理脾胃善后。

按：手足皸裂，又名皸裂瘡，多因血虛風(fēng)燥，或濕郁肌膚所致?；颊呤肿忝撈?，白癬，口干口臭，舌質(zhì)紅伴見點刺，舌中脫苔，脈細(xì)，此為濕毒內(nèi)盛，郁阻肌膚，皮膚失養(yǎng)所致。手足皸裂致肌肉層，而肌肉由脾所主，脾運失司，痰濕困積脾臟，脾不能升清、散精運達(dá)四末，脾困日久，反釀濕生毒，濕毒之邪郁于四肢肌肉，則手足皸裂，口干口臭亦為濕濁積熱內(nèi)停之象。故處方運脾湯以健脾祛濕以解脾困，消積導(dǎo)滯以去濁毒，使脾運化復(fù)健，升清降濁，則全身處處有生化之機，濁去而新生。二診癥狀改善，矢氣臭穢，則腸中積滯較著，故加大黃、白頭翁以清腸祛濕，通腑導(dǎo)滯。

3 小結(jié)

孫玉信教授在辨治疾病過程中，善于抓住當(dāng)前病人的主證以立法處方，隨證變法靈活，善用成方；根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“聚于胃，關(guān)于肺”“脾主肌肉”理論，結(jié)合臨床實踐，采用運脾湯不僅治療食積于胃、濕積于脾引起的脾胃病，且對因這兩種病機引起的肺系病、皮膚病亦有較好的臨床效果，本方藥味精簡，組方嚴(yán)謹(jǐn)，可在臨床上應(yīng)用。

以上4 個案例中有3 例為兒童，方中藥物用量基本相同，因兒童從學(xué)齡期（7 歲開始）后，除生殖系統(tǒng)以外的其他器官發(fā)育已接近成人水平，疾病的種類及表現(xiàn)已基本接近成人，故用藥可用成人量[6]。