袁彩彩，張燕指導(dǎo)：張震中

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江省立同德醫(yī)院睡眠醫(yī)學(xué)中心，浙江 杭州 310012

張震中教授從醫(yī)三十年余，尤其擅長從心腎角度調(diào)治老年不寐，現(xiàn)整理其從心腎調(diào)治老年不寐的臨床經(jīng)驗，介紹如下，以饗同道。

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]，其病因復(fù)雜。老年人作為一個特殊群體，有著臟腑精血衰少，虛實夾雜，多挾思慮等情志因素致病的特點，故老年人群中不寐常見。目前臨床中用于治療失眠的西藥在短期內(nèi)效果明顯，長期服用易成癮、耐受，需要不斷增加藥物的劑量、種類及強(qiáng)度，且在改善睡眠的同時伴有日間鎮(zhèn)靜、宿醉感、精神運(yùn)動損害等不良反應(yīng)，經(jīng)長期使用停藥后可出現(xiàn)癥狀反跳、戒斷反應(yīng)等諸多副作用[2]。對于老年人而言，其功能狀態(tài)嚴(yán)重影響使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物的依從性，且服藥后易出現(xiàn)跌倒和認(rèn)知損害，而運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療老年不寐遠(yuǎn)期效果好，不良反應(yīng)少，可綜合老年患者的基礎(chǔ)疾病及體質(zhì)特點進(jìn)行個體化辨治，具有顯著的優(yōu)勢[3]。

1 老年不寐機(jī)理

1.1 老年不寐臟腑多虛《類證治裁·不寐》指出：“不寐者，病在陽不交陰也?！惫势渲饕C(jī)為陽盛陰衰，陰陽失交所致。五臟可皆致人不寐，《石室秘錄》曰“蓋老人氣血之虛，盡由于腎水之涸”，故年老體弱之人易見腎精匱乏不能上乘，腎氣不升，心氣不降，水火失濟(jì)，或腎氣衰微，不能斂藏心神于內(nèi)，或出現(xiàn)腎陽偏亢而陽氣浮越，皆可發(fā)為不寐。張震中教授認(rèn)為“老年不寐多虛實夾雜，膠結(jié)難愈，而心腎虛損，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)郁滯，神機(jī)失用則尤為關(guān)鍵”。心腎二臟分屬水火之臟，心藏神，腎藏精，二者互根互用、相互轉(zhuǎn)化，升降相因，為全身氣機(jī)交感的原動力，心腎二臟的平衡協(xié)調(diào)是保證寤寐的前提。精是實現(xiàn)人體生命活動的基本物質(zhì)，神是人體生命活動的主宰，精足則神全，精衰則神散。

1.2 老年不寐五神失司《續(xù)名醫(yī)類案》載：“《難經(jīng)》曰：‘人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢。’”是故五神安于五臟而人安寐。陳士鐸認(rèn)為心腎相交是神志正常活動的基礎(chǔ)，并指出：“心氣通于腎，而夜能安；腎氣通于心，而日亦安也；心腎交而晝夜安。”提出了睡眠活動寓于心腎交感之中的觀點，心腎不交，則神志活動失常，易生不寐?！端氖バ脑础费裕骸瓣柹衩夭?，則甘寢而善記?！睆堈鹬薪淌诒嬷卫夏瓴幻轮匾暋靶紊褚惑w”觀，認(rèn)為老年不寐的神機(jī)特征主要為神志不安于舍所致，血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，神志與氣血密切關(guān)聯(lián)，腎主藏志，腎衰則藏志不利，心藏血，血虛則心神不潛。

1.3 兼雜情志，氣機(jī)瘀滯《三因極一病證方論》曰，“七情者……若將護(hù)得宜，怡然安泰；役冒非理，百疴生焉”“神靜則寧，情動則亂”。經(jīng)張震中教授多年臨證發(fā)現(xiàn)情志不遂?？芍吕先松裰静欢āＤ昴褐舅ザ讉咔?，老年患者一旦接觸應(yīng)激事件，產(chǎn)生情志抑郁，使心神不寧，臟腑氣機(jī)紊亂，氣血失和，“御神”之力不及而神志不安。張震中教授認(rèn)為，心腎兩臟失調(diào)是導(dǎo)致老人不寐發(fā)生的根本，且心腎虧虛，氣機(jī)郁滯；臟腑功能失常，痰瘀互生，亦可致心神不寧。故臨床辨證應(yīng)從疏達(dá)心腎氣機(jī)入手，以“調(diào)心腎，暢情志，和血脈，安神志”為治療大法，使氣機(jī)疏泄通暢則痰瘀自除，心腎交通安和則神機(jī)敏捷，是故夜寐而晝安。

2 老年不寐心腎不交證診治思路

2.1 基于心腎關(guān)系的辨證治療腎陰虛不寐。《不居集》中認(rèn)為老年人“虛損，精血俱耗，陰不足以配陽”。老年慢性失眠患者常易出現(xiàn)精血虧虛，腦髓失充，神失濡養(yǎng)，浮越于外；或腎陰虛不能上濟(jì)于心，心陽失于濡潤，心火獨亢，神不守舍而不寐。故鑒于老年人精氣衰退特性，在治療中張震中教授主張以滋陰補(bǔ)腎為主，心腎共治，陰陽皆調(diào)，常用清代醫(yī)家陳士鐸《辨證奇聞》中的引火湯加減治療，方由熟地黃、巴戟天、麥冬、五味子、茯苓五味藥物組成。熟地黃為君，入腎經(jīng)，性沉而降，且為“補(bǔ)血上劑”，發(fā)揮補(bǔ)腎精、助血生的作用；巴戟天甘溫，體潤而擅補(bǔ)腎壯陽，二藥相合，陰陽共調(diào)；麥冬、五味子滋肺陰以生腎水，含“金水相生”之意；茯苓性平，味甘淡，入心、肺、脾、腎經(jīng)，可斂心氣，安心神，定驚悸，亦可療痰飲所致不寐者。

腎陽虛不寐。唐代孫思邈言“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至”?！蹲C治要訣》中提出：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐；有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！笨梢婈柼摬幻屡R床以老年人多見，張震中教授認(rèn)為其病機(jī)為腎陽虛衰，腎失閉藏，陽不入陰，陰陽不交，且陽虛不能蒸騰腎中真水于上，心失所養(yǎng)，心火獨亢，心腎不交，故不得臥，白天多見片段化睡眠，夜間入寐困難，稍寐即醒，噩夢紛擾。常用《傷寒論》中的四逆湯加減治療，方中附子辛熱，直走下焦，大補(bǔ)命門真陽；干姜溫中陽，化痰飲；甘草調(diào)和臟腑，益氣和中，貫通陰陽，亦可緩和附姜之峻烈之性。全方以溫補(bǔ)腎陽為主，兼疏調(diào)氣機(jī)。張震中教授認(rèn)為陽虛必以氣虛為先，陽浮應(yīng)以收斂為要，故臨床常加益氣酸收之品，使元陽歸位，陰陽相交，夜寐得安。

心陰虛不寐。老年人情志過極，五志化火而消灼心陰，或勞神過度，暗耗營陰，或熱病及肝腎陰虛日久皆可致營血虧虛，心神失斂而見難寐，其癥見虛煩不寐，心悸怔忡，手足心熱，口舌生瘡，小便短赤。治療當(dāng)應(yīng)“滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神、兼疏肝郁”，常選用天王補(bǔ)心丹治療，方中生地黃重用以壯水之主，滋陰清熱，生津除煩；天冬、麥冬、玄參滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；茯苓、遠(yuǎn)志交通心腎；人參、五味子益氣安神；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血安神；朱砂鎮(zhèn)心安神；桔梗載藥上行入心經(jīng)。本方以滋陰為本，安神為標(biāo)，發(fā)揮調(diào)心腎、滋陰血、安神志之用。張震中教授臨證擅加百合、沉香曲、郁金、合歡皮、首烏藤、煅珍珠母、紫貝齒，其中百合、沉香曲、郁金理氣解郁安神，補(bǔ)血而不瘀滯。合歡皮和首烏藤是張震中教授治血虛不寐常用藥對，可養(yǎng)血活血、解郁安神；《飲片新參》中提及紫貝齒可清心，平肝安神，治驚惕不眠，煅珍珠母歸肝、心經(jīng)，可平肝潛陽、寧心安神，二藥相合可引陽入陰，重鎮(zhèn)安神。

心陽虛不寐?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》言：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌分赋觯骸瓣枤膺^衰（即不能制陰），陰氣過盛，勢必上干，而陰中一線之元陽，勢必隨陰氣而上行。”老年人過度勞累，或大病久病，以及感受寒邪等皆可致陽氣不足，陰陽失交，亦或心陽不足，痰飲瘀血等擾及心神皆可見不寐。張震中教授選用《傷寒論》中的桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療，方中桂枝溫通心陽，除心悸怔忡，心胸憋悶之疾，并可疏理氣機(jī)，龍骨、牡蠣合用，以其沉重之性，收斂浮越之心神，且有墜痰之效，可去肝膽之驚痰；甘草益氣和中，養(yǎng)心安神。共奏溫補(bǔ)心陽、潛鎮(zhèn)安神之功。

心腎樞機(jī)不利而致不寐。心腎二臟的生理關(guān)系保持為水火既濟(jì)、君相互用、神機(jī)呼應(yīng)的穩(wěn)態(tài)。人至將老則心腎虛損，形衰神疲而致神機(jī)衰退，生機(jī)不發(fā)，故臨床多見“晝不精，夜不瞑”，健忘，精神萎靡，精力衰退。張震中教授自擬悅神定志方，方由黃連、肉桂、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志、熟地黃、益智仁、補(bǔ)骨脂、桑寄生、杜仲、茯神、首烏藤、百合、合歡皮、紫貝齒、煅珍珠母、炙甘草組成，黃連與肉桂使心腎交匯；炒酸棗仁、遠(yuǎn)志，散收并用，心腎同治；熟地黃益精填髓；益智仁、補(bǔ)骨脂溫腎固精；桑寄生補(bǔ)益肝腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》中載杜仲可“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅筋骨，強(qiáng)志”，二藥相合尤宜于老年不寐及夜尿頻者；首烏藤、茯神養(yǎng)心安神；合歡皮、百合和悅心神；珍珠母、紫貝齒重鎮(zhèn)安神，甘草和中安神，臨床常加香附、沉香曲使氣血通行，氣機(jī)調(diào)暢，諸藥共用引導(dǎo)心腎樞機(jī)交互重建，水火既濟(jì)，陰陽交泰，神機(jī)呼應(yīng)，寤寐有常。

2.2 基于心腎關(guān)系的五行虛擬現(xiàn)實治療“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也”（《靈樞·百病始生》）。年暮志衰而易傷七情。老年不寐多屬慢性，且常伴焦慮和抑郁，所以張震中教授辨治老年不寐注重“心身一體”觀，運(yùn)用中醫(yī)五行虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）配合傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療，療效頗佳。VR 是通過一組由計算機(jī)產(chǎn)生的圖像及聲音從而讓患者沉浸于特定的環(huán)境中并與虛擬世界進(jìn)行互動的新技術(shù)[4]。五行VR 治療不寐是基于中醫(yī)學(xué)的整體理念，將五行元素與虛擬場景相結(jié)合，構(gòu)建松弛與催眠治療的場景庫，根據(jù)五色、五音配五臟的理論來源及患者的癥狀和需求而定制場景及相應(yīng)調(diào)式的樂曲來使其身臨其境，調(diào)節(jié)臟腑，暢通氣血，平衡陰陽，放松身心而安寐。張震中教授在臨床中針對心腎虛損所致的老年不寐者，五行VR 治療以赤色和黑色模擬情景及配合徵調(diào)和羽調(diào)樂曲為主。赤為心之色，滋補(bǔ)心血，愉悅心神；黑為腎之色，滋補(bǔ)腎精；徵為夏音，屬火主長，通調(diào)血脈；羽為冬音，屬水主藏，益腎固精，場景主要選用絢麗紅葉、紫色花海、荷塘月色、月夜聽濤等具有傳統(tǒng)文化的自然景色，發(fā)揮調(diào)暢氣機(jī)，交通心腎神機(jī)的作用。

3 病案舉例

包某，女，52 歲，2022 年10 月27 日初診。睡眠差6 年余，以入睡困難為主，服用各種安眠類藥物效果不佳。診見：心煩難寐，寐淺易醒，甚者徹夜不眠，心悸多夢，日間精神欠佳，煩躁易怒，頭暈健忘，口舌生瘡，腰膝酸軟，胃納一般，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫、苔薄白干燥，脈弦細(xì)略數(shù)。經(jīng)四診合參后，診為不寐，辨證屬心陰虛證，予天王補(bǔ)心丹加減治療，處方：生地黃、麥冬、天冬、柏子仁、玄參、南沙參、遠(yuǎn)志、茯神、丹參、石菖蒲、郁金、百合、合歡皮、首烏藤各10 g，桔梗9 g，炒酸棗仁15 g，當(dāng)歸、煅珍珠母、紫貝齒各30 g，沉香曲18 g，炙甘草5 g。14 劑，水煎，每天1 劑，濃煎200 mL，分早、晚各服100 mL。同時，選用中醫(yī)五行VR 中的情景放松法行松弛治療，絢麗紅葉和月夜聽濤場景進(jìn)行催眠治療。

2022 年11 月10 日二診：入睡困難較前緩解，腰膝酸軟仍同前，守方加沙苑子12 g，14 劑，煎服方法同前。

2022 年12 月8 日三診：入睡困難改善，睡眠時長達(dá)7 h 左右，情緒較前平穩(wěn)，余無明顯不適，守方1 月余，諸癥漸除。

按：此患者年逾七七，任脈虛，太沖脈衰少，心主藏神，腎主藏精，神志不安于舍，故見入睡困難，夜寐早醒；血虛無以養(yǎng)心，終致神魂不安，心悸多夢；氣血虛衰，營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故“晝不精，夜不寐”；“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，則見頭暈，煩躁易怒；“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙年幪澨撊站脛t虛火灼傷口舌發(fā)為口瘡；腎藏精，精生髓，腎精不足則健忘，陰損腰膝酸軟；精血不足則舌質(zhì)紫，苔薄白，略干燥，脈沉細(xì)略數(shù)，選方用天王補(bǔ)心丹加減治療。方中生地黃滋腎陰以制心火，既療不寐陰虛血少之本，又解虛煩不寐之標(biāo)；天冬、麥冬、玄參、南沙參滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸、丹參合用使氣血充盛而心神安定，且酸棗仁和柏子仁可治老年人津虧血虛之便秘；遠(yuǎn)志肉開心利竅，益智寧神，其專于強(qiáng)志益精，治善忘，石菖蒲通心開竅，二藥相合可交通心腎；茯神、郁金、百合共治心神不安，憂郁不寐；沉香曲具有疏理氣機(jī)之功；合歡皮和首烏藤合用以和悅心神、引陽入陰，共奏養(yǎng)血、解郁、安神之功；珍珠母、紫貝齒鎮(zhèn)驚安神以治夜寐夢多、頭暈心悸等諸癥，桔梗引諸藥達(dá)心經(jīng)；炙甘草調(diào)和藥性，全方共奏滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神、心腎同治之功。初診后不寐之癥改善，但腰膝酸軟、夜尿頻，故守方加沙苑子。此患者腎陰不足，陰損及陽，開闔失常而夜尿頻多，用潼蒺藜以發(fā)揮固澀溫補(bǔ)之功，并蘊(yùn)陽中求陰之意，二診后患者病情穩(wěn)定，遂守方鞏固1 月余無復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

隨著社會的不斷發(fā)展，老年不寐的發(fā)病率日益增高，充分認(rèn)識老年不寐的病因病機(jī)對合理有效預(yù)防、治療及提高老年人的生活質(zhì)量十分重要。張震中教授辨治老年不寐具有豐富的臨床經(jīng)驗，強(qiáng)調(diào)心腎同治，重視情志因素致病的特點，積極改善老年患者的情緒及心理狀態(tài)，在運(yùn)用湯劑調(diào)服的同時配合中醫(yī)五行VR 治療，使五臟神安而寤寐有序，驗之臨床獲效頗多。