馬青華指導(dǎo)：陳玉燕

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中醫(yī)院兒科，浙江 杭州 310003

陳玉燕主任醫(yī)師從事中醫(yī)兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作將近四十載，治療兒童抽動障礙經(jīng)驗豐富，臨床療效確切。現(xiàn)通過“急則治其標(biāo)，間則標(biāo)本兼治，緩則治其本”三個方面總結(jié)分析陳玉燕老師治療難治性抽動障礙痰火擾神證醫(yī)案1 則，以饗同道。

抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，表現(xiàn)為運(yùn)動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動，具有反復(fù)、不自主、無規(guī)律等特征[1]，研究發(fā)現(xiàn)Tourette 綜合征（TS）一般更易發(fā)展成為難治性抽動障礙。難治性抽動障礙是近年來小兒神經(jīng)、精神科臨床逐漸形成的新概念，目前對難治性抽動障礙的定義有兩種：①經(jīng)過氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)抗抽動障礙藥物足量規(guī)范治療1 年以上無效，病程遷延不愈的抽動障礙[2]；②至少兩種不同作用機(jī)制的藥物足量、不低于6 個月治療后，癥狀改善不明顯或出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受以至停藥的患者[3]。此類患兒常共患注意缺陷與多動障礙、強(qiáng)迫癥以及情感障礙等[4]，進(jìn)一步給疾病的治療帶來更大的挑戰(zhàn)。流行病學(xué)表明難治性抽動障礙發(fā)病率呈逐年增長趨勢，約為0.52%[5]，其中約有30%～40%的患兒在青春期過后病情會得到完全的緩解，但另有30%的患兒隨著年齡的增加病情會越發(fā)惡化[6]，病情延續(xù)至成人，導(dǎo)致終身疾患。因其臨床治療困難，癥狀遷延難愈，遂為難治，對患兒的生活、學(xué)習(xí)和家庭產(chǎn)生嚴(yán)重影響，給患兒和家長帶來巨大的生活壓力和精神負(fù)擔(dān)。這些患兒經(jīng)過西藥治療后因為無效或者出現(xiàn)例如嗜睡、頭暈、記憶力下降、睡眠差、食欲增加等輕重不一的副作用停藥，進(jìn)一步導(dǎo)致患兒反應(yīng)力下降，學(xué)習(xí)能力減退，自尊心受挫，不為家長、兒童所接受。因此中醫(yī)藥治療抽動障礙成為患兒家屬的進(jìn)一步選擇。

1 疾病演變及治療

怪病多由痰作祟，痰火擾神證與痰密切相關(guān)，患兒或因肝郁化火，煉液成痰；或因木郁克土，聚液成痰，或因痰火上擾而蒙蔽心竅。此證型雖以“清熱豁痰，平肝熄風(fēng)止動”為治法，但難治性抽動障礙病程久，根據(jù)病情演變，不拘泥于一個證型。疾病加重時，痰熱壅盛，待病情減輕時，更要考慮到患兒的學(xué)業(yè)情況、家庭環(huán)境等等一系列容易誘發(fā)抽動的因素，審證論治，辨證加減，調(diào)和五臟陰陽。

1.1 痰熱壅盛，急則治其標(biāo)急性期遵循“甚則獨(dú)行”的原則，即疾病嚴(yán)重者，根據(jù)實際情況，標(biāo)急則獨(dú)治其標(biāo)，本急則獨(dú)治其本，故謂之“獨(dú)行”，痰火擾神證患兒初來就診時，痰火壅盛，可伴有異聲、穢語，音高，影響學(xué)業(yè)，難治性抽動患兒嚴(yán)重者伴有全身肢體抽動，休學(xué)在家，荒廢學(xué)業(yè)，此刻“急則治其標(biāo)”，以祛邪為主。

1.2 病情減輕，標(biāo)本齊顧《素問·標(biāo)本病傳論》曰：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！迸R床上，病證屬純陽純陰、純虛純實者少，而虛實夾雜，表里相兼，新舊同病者多。待患兒病情輕緩，回歸學(xué)業(yè)時，面對父母期待、同學(xué)競爭，學(xué)業(yè)壓力巨增，故多思多慮，耗損心脾，此刻多虛實夾雜，可視為緩解期，應(yīng)遵循“間者并行”的原則，即“標(biāo)本兼治”，治肝不忘補(bǔ)益心脾，祛邪與扶正齊顧。

1.3 邪氣已祛，緩則治其本患兒經(jīng)過一定的治療，抽動減輕，學(xué)業(yè)進(jìn)步，逐漸回歸正常生活，但仍需鞏固治療，病情控制良好后逐漸減藥，此雖痰熱之邪已祛，但因痰熱傷陰，邪祛而正虛，腎陰、肝陰虛損，而水不涵木，肝陽亢動，發(fā)為抽動，此刻應(yīng)“甚則獨(dú)行”，即“緩則治其本”，重在滋陰以平肝。

2 病案舉例

陳某，男，7 歲，2021 年12 月27 日初診。主訴：反復(fù)不自主抽動3 年，加重2 周?，F(xiàn)病史：3 年前開始出現(xiàn)不自主頻繁眨眼、發(fā)聲等動作，曾在外院擬抽動障礙治療，前后用過中藥，可樂定，耳穴、經(jīng)顱磁刺激、感統(tǒng)訓(xùn)練等治療，效果不佳，后服用妥泰（托吡酯片）早50 mg，晚50 mg，鹽酸硫必利片早0.2 g，晚0.2 g，共8 個月，因出現(xiàn)嗜睡，記憶力減退等不良反應(yīng)而停藥，抽動反復(fù)，近2 周抽動增多，遂來陳玉燕老師門診就診。癥見：不自主頻繁全身抽動，發(fā)聲、穢語、身體跳動、伸舌、擠眉弄眼等，影響上課，現(xiàn)休息在家，脾氣急躁，易焦慮，平時納可，寐不佳，二便調(diào)，舌紅、苔黃膩，有裂紋，脈弦滑，上小學(xué)二年級，注意力不集中，成績差，居班級下。既往史：有熱性驚厥史，強(qiáng)迫癥病史。個人史：先兆流產(chǎn)，順產(chǎn)，產(chǎn)時體質(zhì)量3 350 g。輔助檢查：腦電圖、頭顱MRI 檢查結(jié)果未見明顯異常，血常規(guī)、肝腎功能、微量元素、抗鏈球菌溶血素O 試驗、銅藍(lán)蛋白等檢查均未見異常。查體：神情，精神可，心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。西醫(yī)診斷：抽動障礙；中醫(yī)診斷：小兒抽動癥，痰火擾神證。治療上自擬方加減，處方：黃連、膽南星、全蝎各3 g，姜半夏、陳皮、枳實、鉤藤、石菖蒲、蟬蛻各6 g，牡蠣20 g，生地黃、炒白芍各9 g，蜈蚣1 g，射干、甘草各5 g。14 劑，每天1 劑，水煎，每天2 次，每次120 mL，早、晚飯后溫服。耳穴埋針治療（心、肝、神門、喉），每次貼3～4 天，每天按壓，每次2 min。

二診：抽動復(fù)診，癥見不自主手部動作，身體跳動、吐口水等，納可，寐不安，多夢，小便多，大便1 天1 次，大便干，注意力不集中，舌紅，苔薄膩，脈弦。處方：前方減蜈蚣、射干等藥，加雞血藤12 g，炒僵蠶6 g，茯神9 g，龍骨15 g。14 劑，服法如上。耳穴埋針治療（心、肝、神門、皮質(zhì)下），用法如上。

三診：抽動減輕，臨近開學(xué)，癥見不自主手部動作，發(fā)聲、眨眼等，注意力改善，做作業(yè)進(jìn)步，焦慮不安，平時納少，寐改善，大便1 天1 次，大便稀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦。處方：前方減黃連，加谷精草9 g，西青果3 g。14 劑，服法如上。耳穴埋針治療（心、肝、神門、皮質(zhì)下），用法如前。

四診：抽動復(fù)診，開學(xué)后學(xué)業(yè)壓力大，癥見不自主手部動作，發(fā)聲，平時納少，寐安，二便正常，學(xué)習(xí)進(jìn)步，成績提高。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。處方：前方減龍骨、炒枳實、膽南星、谷精草等藥，加制遠(yuǎn)志6 g，木香3 g，龍齒15 g，茯苓、白術(shù)各9 g。14 劑，服法如上。

五診：抽動減輕，不自主手部動作、聳肩等，出汗多，小便多，偶有鼻衄，大便1 天1 次，二便正常，舌紅，苔薄少，脈弦細(xì)。處方：前方減全蝎、生地黃、蟬蛻、木香、西青果，加白茅根15 g，郁金、玄參、鱉甲各9 g。共14 劑，每天1 劑，服用3 天停1 天，水煎，每天2 次，每次120 mL，早、晚飯后溫服。

六診：抽動減輕，不自主手部動作、搖頭等，平時納可，夜寐安，小便無殊，大便1 天1 次，大便正常，現(xiàn)上小學(xué)三年級，注意力改善，成績進(jìn)步，舌紅，苔少，脈弦細(xì)。處方：減郁金、茯苓、白術(shù)，加麥冬、菟絲子各9 g，葛根15 g。共7 劑，2 天1 劑，水煎120 mL，每天1 次，早飯或晚飯后溫服。

2023 年2 月28 日電話隨訪，近半年患兒情況穩(wěn)定，學(xué)習(xí)進(jìn)步，偶有手部動作，不影響學(xué)習(xí)與生活。

按：患兒初診時，癥見不自主頻繁全身抽動，發(fā)聲、穢語、身體跳動、伸舌、擠眉弄眼等，病程長，兼脾氣急躁，寐不佳，舌紅，苔黃膩，有裂紋，脈弦滑，八綱辨證屬實證、熱證，辨證為痰火擾神證，治以清熱化痰、熄風(fēng)止動，自擬抽動方加減。本方系溫膽湯與羚角鉤藤湯化裁而來，半夏性辛溫，入脾胃經(jīng)，燥濕化痰，尤治臟腑之濕痰。鉤藤甘寒入肝，清熱平肝、熄風(fēng)止痙，尤宜熱極動風(fēng)之證。兩者合用，一溫一寒，使痰去而無半夏助火之弊，清熱平肝而無生痰之礙，共為君藥。黃連性苦寒，入心、脾胃、肝膽經(jīng)，取少量以瀉心火為主，兼瀉中焦之火，即心主神明，心主火，瀉火必清心，心火寧，則它火無矣。膽南星味苦、微辛、涼，入肝、脾經(jīng)，善清熱化痰、熄風(fēng)定痙，牡蠣潛陽補(bǔ)陰，炒白芍平抑肝陽、斂陰柔肝，其共助君藥平肝熄風(fēng)化痰，故為臣藥。陳皮、枳實、石菖蒲三藥合用，理氣化痰的同時安神益智。熱極動風(fēng)，風(fēng)火相煽，耗陰劫液，故以生地黃涼血滋陰補(bǔ)腎，與白芍配伍，養(yǎng)陰柔肝，體現(xiàn)肝體陰而用陽之法。全蝎、蜈蚣均辛散，均有較強(qiáng)的熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，常相須為用，治肝風(fēng)內(nèi)動之抽搐尤宜。射干、蟬蛻清熱利咽均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使。共奏平肝熄風(fēng)、清熱化痰之功。

二診以方藥結(jié)合耳穴埋針治療。此時整體抽動減輕，減力猛性燥之蜈蚣。喉間發(fā)聲減少，減苦寒利咽之射干，但減藥不可操之過急，故加用炒僵蠶熄風(fēng)通絡(luò)鎮(zhèn)痙。不自主手部動作，加用雞血藤活血、舒筋活絡(luò)?；純核卟话玻始佑闷礁螡撽?、鎮(zhèn)驚安神之龍骨、伏神等藥。一診、二診，患兒抽動嚴(yán)重，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)生活，屬痰火擾神證急性加重期，遵循“甚者獨(dú)行，急則治其標(biāo)”的原則，重在治標(biāo)，以祛邪為主，治以清熱豁痰，平肝熄風(fēng)止動。

三診患兒臨近開學(xué)，焦慮不安，且大便稀，減大苦大寒之黃連，以防傷脾、耗傷津液等。不自主眨眼、發(fā)聲動作增多，加谷精草、西青果等藥。四診時學(xué)習(xí)壓力變大，多思多慮，納少，木郁克土致抽動增多?；純禾Ρ“祝禑嵝皻庖鸯?，減清熱化痰之膽南星，破氣消積之枳實，患兒無眨眼，減谷精草。加茯苓、白術(shù)健脾益氣，實土以御木承。減龍骨，加龍齒、制遠(yuǎn)志，與石菖蒲共奏安神益智之效，改善注意力，木香行氣，減滯氣之弊，使補(bǔ)益之藥補(bǔ)而不滯。三診、四診期間，虛實夾雜，病勢較緩，病屬緩解期，故標(biāo)本兼治，治以平肝熄風(fēng)，化痰寧心，兼補(bǔ)益心脾。

五診抽動緩解，故減全蝎、蟬蛻等搜風(fēng)類藥。無不自主發(fā)聲動作，減西青果?；純憾嗪?，舌紅，偶有出鼻血，可見有熱，減性溫之木香，加白茅根、郁金涼血清熱。小兒脾常不足，去甘寒質(zhì)潤之生地黃，加玄參、鱉甲滋養(yǎng)腎陰而無滑腸之弊。六診時患兒苔少，脈細(xì)，可見陰虛明顯，必是因抽動日久，痰火煉液，導(dǎo)致津液耗損，此刻痰熱邪氣雖已去，但腎陰已傷，應(yīng)滋水涵木，以補(bǔ)肝腎陰虛為主，減茯苓、白術(shù)等藥，加菟絲子補(bǔ)益肝腎。有搖頭、手部動作，故加通經(jīng)活絡(luò)、解肌之葛根。五診至六診期間，抽動少，癥狀輕，以虛證為主，病情緩，病屬后期，遵循“甚者獨(dú)行，緩則治其本”的原則，以治本為主，兼以治標(biāo)，治以滋水涵木，柔肝熄風(fēng)，病位責(zé)之于肝、腎二臟。

3 結(jié)論

首先，陳玉燕老師認(rèn)為，難治性抽動障礙患兒大多病程日久，虛實夾雜，不拘泥于一個證型。小兒肝常有余，“蓋肝乃少陽之氣，人之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也”，初期多以肝亢風(fēng)動、痰火擾神、脾虛肝旺等證型為主，抽動日久必耗傷氣陰，結(jié)合小兒腎常不足的生理特點，久病傷腎，腎陰不足，水不涵木，不能濡養(yǎng)肝陰，而致陰虛風(fēng)動，應(yīng)謹(jǐn)守陰虛陽動的總病機(jī)[7]。在治療疾病過程中，應(yīng)謹(jǐn)守“間者并行，甚者獨(dú)行”原則，根據(jù)病情決定是先安內(nèi)還是先攘外。其次，當(dāng)病情嚴(yán)重時，應(yīng)內(nèi)外治療同時進(jìn)行，雙管齊下，能取得更好的療效。如李雙[8]、李君[9]等研究耳穴埋針結(jié)合中藥均取得了較好的治愈率。待病情好轉(zhuǎn)之后，要懂得適時減藥。一則減藥量：先由每天1 劑2 次，減為每天1 劑2 次，吃3 天停1 天，最后減為1 天吃1 次，直至病情控制停藥。二則減藥力：初診時病情重，用蜈蚣、全蝎等辛溫、力猛性燥之品，加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之力，且中藥湯劑與耳穴同用，癥狀控制時單用湯劑，最后減全蝎等蟲類搜風(fēng)藥。再者，陳玉燕老師在治療中不僅僅關(guān)注疾病的本身，也會注意到患兒的生長發(fā)育以及學(xué)習(xí)、家庭環(huán)境等等原因。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述的天人一體觀一樣，陳玉燕老師認(rèn)為患兒與家庭、社會、學(xué)校是一個整體，心理行為聞法必不可少，故接診時不可忽略患兒的心理狀況?；疾和蠖嗵幱趯W(xué)齡期、青春期期間，家長培養(yǎng)方面期許高，學(xué)習(xí)壓力大，進(jìn)而帶來脾氣暴躁、睡眠障礙、情緒障礙等一系列問題。有條件時要詢問患兒的學(xué)習(xí)情況，有沒有厭學(xué)、抑郁等情況發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)約一半的TS 患者出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難、人際交往等社會功能損害[3]，故不忘對家長進(jìn)行心理疏導(dǎo)。告知家長，溫馨和睦的家庭環(huán)境、健康的日常飲食、良好的生活習(xí)慣對患兒疾病的治療均有著不可或缺的影響力，多角度聯(lián)合治療，方能事半功倍，達(dá)到患兒身心健康的最終目標(biāo)。