金曉飛，陳利芳

1. 杭州市臨平區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311199；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 310012

尿潴留是指膀胱內(nèi)潴留大量尿液不能自主排出或者不能排空，主要由外傷、手術(shù)或麻醉等因素引起。而發(fā)生在妊娠早期（孕3 個月內(nèi)）的尿潴留較為少見，但可能造成嚴(yán)重的不良后果，比如終身膀胱障礙、膀胱破裂、急性腎損傷、流產(chǎn)等。因此，正確認(rèn)識妊娠早期尿潴留，把握病因病機，尋求安全有效的治療方式十分重要。

1 塞因塞用法源流及機理闡釋

《素問·至真大要論》：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因……?！比蛉檬侵嗅t(yī)反治法之一，是指用補益、固澀的方法來治療閉塞不通之證，適用于因體質(zhì)虛弱、臟腑功能減退而出現(xiàn)閉塞癥狀的真虛假實證。諸如因脾腎氣虛、中氣下陷引起的腹脹、便秘，補脾腎之氣則氣機升降有序而腹脹消、便自通[1]；又如氣血虧虛而致的閉經(jīng)，補益氣血而充其源，無需通經(jīng)之藥則經(jīng)自行[2]。

治病必求于本。根據(jù)“虛者助之使通”的原則，氣虛者補氣，血虛者補血，陰虛者滋陰，陽虛者扶陽……氣、血、陰、陽的虛損均能導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)。一般而言，不通之證多予通利之治法。而對于正氣虛損所致的閉塞不通病證，雖則表象與本質(zhì)不一致，但治療應(yīng)該順應(yīng)其表象補其虛，或補氣助運，或增液益津，或溫陽滋陰，或養(yǎng)血補精。因虛而致閉阻不通的部位既可以是局部也可以是全身，表現(xiàn)于臟腑、經(jīng)絡(luò)，或是四肢、孔竅，甚則皮毛、腠理。近年來塞因塞用法治療各類疾病的報道屢見不鮮。高朗用六君子湯加減治療脾虛痰瘀型肺結(jié)節(jié)，健脾益氣、化痰散結(jié)，取得滿意療效[3]；馬素平教授常用補中益氣湯或四君子湯治療氣虛血瘀型黏連性腸梗阻，塞因塞用以益氣活血通腑，成效顯著[4]；董幼祺教授塞因塞用法治療兒科諸疾，補中益氣以治療氣虛型便秘、溫中補虛以治療虛寒型腹痛、溫陽健脾以治療腎陽虛耗型石淋[5]。

“逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也”“微者逆之，甚者從之”。因此，臨床在治療時首先應(yīng)辨別疾病的虛實真假、把握病機，對因?qū)嵍碌牟煌ㄖC采用通下之法，而對因虛而致的閉塞不通之證則應(yīng)采用“塞因塞用，以補開塞”的治療方法，才能達(dá)到治療目的。其中，補中益氣湯是代表方劑，取李東垣“補中升陽”之意，升脾陽助中焦氣機暢達(dá)，蒸津液、化精微；補中氣而上下交通得宜，州都?xì)饣瘎t水道通、水液行。

2 對妊娠早期尿潴留的認(rèn)識

臨床上妊娠早期尿潴留的發(fā)病率較低，大約0.47%的孕婦在早期發(fā)生尿潴留，發(fā)病高峰主要在妊娠第9～16 周，且多數(shù)年齡大于35 歲[6]。有報道指出，子宮嵌頓或者子宮極度后屈可能是導(dǎo)致尿潴留發(fā)生的一個重要原因，也有研究認(rèn)為發(fā)生妊娠早期尿潴留的原因可能是孕早期激素水平的改變導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌水平的改變，進而導(dǎo)致母體的生殖系統(tǒng)發(fā)生變化，或者由于機械性和動力不足因素引發(fā)[7-11]。

尿潴留可歸于中醫(yī)學(xué)癃閉范疇?！端貑枴ば魑鍤狻分兄^“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，其基本病機為膀胱的氣化功能失調(diào)，病位主要在膀胱與腎，并與三焦、肺、脾、肝密切相關(guān)。其病因主要包括外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病。

《諸病源候論·妊娠胎萎燥候》：“胎之在胞，血氣滋養(yǎng)，若血氣虛損，胞臟冷者，胎則翳燥，萎伏不長?！北M管癃閉有虛實之分，但發(fā)生在妊娠早期的尿潴留，概因女子受孕之后，全身氣血下注沖任以涵養(yǎng)胎元，與常人相比，氣血更為不足，更易出現(xiàn)脾腎氣虛的癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎萎不長。腎氣虧虛、中氣下陷，膀胱約束之力不足，氣化功能失司，加之孕早期胎兒的迅速發(fā)育汲取了孕婦氣血，因虛而致水道不通。

由此可見，妊娠早期發(fā)生的尿潴留盡管表現(xiàn)為閉塞不通，其病因主要為虛證。此外，濕熱、血瘀、氣結(jié)等實證也會阻礙膀胱氣化，導(dǎo)致發(fā)生尿潴留。因而針對妊娠早期尿潴留，首先應(yīng)辨別虛實，虛者以補中益氣，以補開塞；實者以清潤為主，不宜過于通利，以免損傷胎元。若必須予以通利者，由于妊娠的特殊性，應(yīng)加用固腎安胎之品。

3 塞因塞用法治療妊娠早期尿潴留

在治療妊娠早期尿潴留方面，西醫(yī)一般予導(dǎo)尿、肌注新斯的明、地西泮或服用抗生素、子宮復(fù)位手術(shù)等；中醫(yī)治療有局部熱敷、中藥、熱敏灸等方法[12-15]。

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！北M管妊娠早期尿潴留的病位在膀胱，但中焦脾胃是氣機升降的樞紐，氣機的運化依賴脾升胃降的生理功能，升降有序則周身經(jīng)絡(luò)條達(dá)，氣血舒暢，臟腑調(diào)和。如若脾胃運化失常，中氣不足，氣機升降失宜，清陽不升、濁陰不降，則水蓄膀胱，發(fā)為癃閉。脾胃也是后天之本，氣血生化之源。胎兒的發(fā)育生長依賴母體的氣血，若氣血生化乏源或母體虛弱，易致胎萎不長。補中益氣湯是脾胃派李東垣的名方，由黨參、黃芪、白術(shù)、柴胡、升麻、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草等組成，功能補中益氣、升陽舉陷，最初用于飲食勞倦、內(nèi)傷脾胃之內(nèi)虛發(fā)熱。但大量臨床報道顯示，補中益氣湯廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒五官等諸多學(xué)科，充分顯示了異病同治這一思想[16-17]。

病有真假，證有甚微，治療當(dāng)有逆從。臨床治療妊娠早期尿潴留當(dāng)審其病、辨其證，因證施治。根據(jù)妊娠早期胚胎發(fā)育的特點，孕后血聚胞宮養(yǎng)胎，則陰血益虛。塞因塞用法治療因脾腎氣虛、氣化無權(quán)造成的妊娠早期尿潴留，少佐豬苓湯以利水養(yǎng)陰清熱，補益氣血為主，輔以清利，則水道自通，母胎均安。而對于因?qū)嵍碌娜焉镌缙谀蜾罅簦谟枨鍧?、通利治法的同時，應(yīng)當(dāng)注意固護脾胃、固本扶元。

4 病案舉例

例1：岳某，34 歲，末次月經(jīng)2021 年12 月30 日，足月順產(chǎn)1 次，無早產(chǎn)、流產(chǎn)史。2022 年4 月4 日患者無明顯誘因下出現(xiàn)尿急、尿頻、尿不盡，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿科就診，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查無明顯異常，殘尿量示尿前824 mL，尿后646 mL，予導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，3 d 后拔除導(dǎo)尿管，尿急、尿頻、尿不盡未見改善，尿常規(guī)示白細(xì)胞增高，B 超提示尿潴留，建議予阿奇霉素（每次2 片，每天1 次）抗感染治療。患者拒絕服藥，為進一步治療，于杭州市臨平區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科門診就診?；颊咴?3 周+4 d，面色少華，少氣懶言，汗出明顯，惡心欲嘔，胃納不馨，小便頻數(shù)、點滴而出，尿黃，腹脹，夜臥不寧，無畏寒發(fā)熱，大便調(diào)。舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：癃閉（中氣不足，兼有濕熱證）。治擬補中益氣湯合豬苓湯加減以補氣升清、清熱利尿。處方：炙黃芪、車前子各15 g，白術(shù)9 g，陳皮10 g，豬苓、茯苓、澤瀉、太子參各12 g，阿膠珠、柴胡、升麻、黃柏、炙甘草各6 g，蒲公英30 g。囑患者連服5 d，每天2 次?；颊咚幒髲?fù)診，尿頻尿急較前明顯改善，小腹微脹，嘔惡仍存，夜寐較前改善，舌紅、苔薄，脈滑數(shù)。在原方基礎(chǔ)上加姜竹茹9 g，小青草15 g，繼服中藥7 劑。7 劑后癥狀消失，小便自如。

按：患者2 次妊娠，氣血下注沖任以涵養(yǎng)胎元，中氣不足，氣機升降功能失調(diào)，膀胱氣化無權(quán)，清陽不升，濁陰難降，又有濕熱之邪客于膀胱，故小便頻數(shù)而點滴難出、尿黃、腹脹。面色少華，少氣懶言，不思飲食，舌淡紅、苔薄，脈弦細(xì)，為氣血虧虛之象。汗出、小便頻數(shù)、尿黃為濕熱之癥。妊娠早期的尿潴留，需謹(jǐn)察病機，結(jié)合四診，該患者屬虛實夾雜之證，氣血不足，治予塞因塞用，補氣升提，使中焦得運，推動膀胱氣化，通利小便；少佐豬苓湯養(yǎng)陰、清熱、除煩、利水，使補而不滯、補中有通?；颊咝”泐l數(shù)，兼有濕熱，予車前子加強利水之功；黃柏、蒲公英以清熱解毒。復(fù)診：癥狀改善，伴有嘔惡，故予姜竹茹和中降逆、除煩寧神；予小青草清熱利濕。全方以補為主，佐以清利，共奏補氣升清、清熱利尿之功。

例2：呂某，女，37 歲，末次月經(jīng)2022 年2 月14 日，足月順產(chǎn)1 次，流產(chǎn)3 次，無早產(chǎn)史。患者2022 年4 月25 日突發(fā)尿頻、尿急，平均1 h 1 次，每次排尿量10～20 mL，次日出現(xiàn)雖有尿意但小便不能自解，小腹脹滿，痛苦難耐，于杭州市臨平區(qū)婦幼保健院住院治療，體格檢查示膀胱抵達(dá)臍下2 指，壓痛明顯，叩診濁音，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無殊。入院診斷：早期妊娠；尿潴留。予導(dǎo)尿、補液等對癥治療，并與中醫(yī)科會診。患者孕10 周+4 d，小便不能自解、腹脹，自覺煩熱，神疲乏力，偶有胸悶氣短，口淡無味，腰酸，夜寐一般，大便溏。舌淡、苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎氣虛證）。予補中益氣湯合豬苓湯加減，處方：炙黃芪、太子參各15 g，陳皮、豬苓、車前子、茯苓各10 g，白術(shù)、澤瀉各9 g，杜仲20 g，柴胡、阿膠珠（煬化）、升麻、炙甘草各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎服?？诜兴? d 后，拔除導(dǎo)尿管，小便自解如常。2 周后回訪小便如常。

按：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，說明尿液的排出依賴于膀胱的氣化?；颊吒啐g妊娠，多次流產(chǎn)，體質(zhì)虛弱，氣血不足，推動無力，阻礙膀胱氣化，致水道不通，水蓄膀胱。神疲乏力，胸悶氣短，口淡無味，腰酸，大便溏，舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)，為脾腎氣虛之證。脾腎氣虛則不能運化水濕，痰濕水液凝聚，阻于尿路則見尿頻、滴瀝不暢。故予補中益氣湯塞因塞用，以補開塞，補脾腎而運氣機；患者處于妊娠早期，自覺煩熱，妊娠后血聚養(yǎng)胎，陰血更為不足易生內(nèi)熱，故合用豬苓湯以除煩利水，加強通利小便的作用。少予車前子清熱利尿，予杜仲補腎安胎。全方以補為要，兼以通利，使氣機升降有常、膀胱氣化有權(quán)，水道自通。

5 小結(jié)

筆者治療的2 例妊娠早期尿潴留，已排除泌尿系統(tǒng)疾患、子宮嵌頓、早產(chǎn)等其他因素。2 例患者都是經(jīng)產(chǎn)婦，生育年齡接近，其中例1 合并尿路感染，屬虛實夾雜之證；例2 多次流產(chǎn)史，氣血大傷，素體虛弱，屬虛證。一方面由于孕早期子宮的逐漸增大會不斷壓迫膀胱，激素水平升高導(dǎo)致膀胱平滑肌松弛、輸尿管平滑肌張力下降；另一方面孕婦本身脾腎之氣不足，經(jīng)氣不通，氣機不暢，膀胱氣化不利，共同導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。

筆者予中藥補中益氣湯合豬苓湯加減，方中以黃芪為君藥補中益氣，升陽固表；配伍人參（太子參）、白術(shù)、炙甘草以增強補中益氣的功效；柴胡、升麻以升陽舉陷；豬苓、茯苓、澤瀉清熱利濕、利尿通淋；阿膠滋陰安胎；陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯。諸藥合用，補益與清利共舉，使氣機得運，清陽上升，濁陰下降。予補中益氣湯補虛以求本，少佐豬苓湯利水養(yǎng)陰清熱以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，調(diào)暢氣機，通調(diào)水道，能更好地改善膀胱的氣化功能，從而達(dá)到利小便的目的。因此，筆者認(rèn)為，妊娠早期的尿潴留，需盡早排除其他可能引起尿潴留的因素，針對功能性的膀胱氣化失司造成的小便不利，采用補中益氣湯合豬苓湯加減，可以達(dá)到良好的療效。