馬思楠 齊月

DM 是以血糖濃度升高為主要表現(xiàn)的代謝性疾病,臨床分為1 型與2 型兩類, 其中以T2DM 最為常見［1］。而CHD 是心血管疾病中最為常見的一種, 指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄甚至閉塞, 導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。T2DM 和CHD 均為危害人類身體健康的常見疾病。有研究發(fā)現(xiàn), 血糖長期處于高水平, 會增加心血管疾病, 尤其是CHD 的發(fā)病率。兩種疾病經(jīng)常同時存在、相互影響、形成惡性循環(huán),增加臨床治療難度。所以應(yīng)加強對T2DM 合并CHD 的臨床治療研究深度, 提高臨床治療效果、控制病情發(fā)展、降低疾病危害［2］。本文主要于中醫(yī)藥、中西醫(yī)治療角度出發(fā), 闡述T2DM 合并CHD 相關(guān)的中醫(yī)、西醫(yī)發(fā)病機制、治療方案等, 大量臨床研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在T2DM 合并CHD 治療中具有良好的效果、并可輔助西藥增加降糖、調(diào)脂效果, 現(xiàn)在對中醫(yī)藥及中西醫(yī)治療T2DM 合并CHD 進(jìn)行綜述。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)病因病機 DM 屬于中醫(yī)“脾癉”、“消渴”范疇, 病因有稟賦不足、情緒不調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)等, 其中主要為陰虛燥熱, 并以陰虛為本, 燥熱為標(biāo), 為本虛標(biāo)實之證［3］。CHD 在中醫(yī)學(xué)中隸屬于“胸痹心痛病”的范疇, 常由情志失節(jié)、年邁體虛、寒邪入侵等誘發(fā), 主要病機為心脈痹阻, 不通則痛, 同為本虛標(biāo)實之證。消渴合并胸痹心痛病的病因病機錯綜復(fù)雜, 大部分醫(yī)家認(rèn)為主要病機為氣陰兩虛, 瘀血阻絡(luò)［4］。姜麗紅［5］教授根據(jù)臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn), 消渴合并胸痹的患者大部分因飲食無度, 或先天稟賦不足, 攝入過多的肥甘厚味等, 導(dǎo)致脾胃受損, 累計五臟虛損, 臟腑功能失調(diào)。認(rèn)為以氣陰兩虛為本, 痰濁、血瘀、火毒等為標(biāo), 標(biāo)本之間相互作用、影響。但總體與五臟六腑功能失調(diào)及氣血津液代謝紊亂有關(guān)。

1.2 T2DM 合并CHD 發(fā)病特點及機制 T2DM 是血管病變的高危因素, 有研究表明, 超過50%的T2DM 患者可見CHD 并發(fā)癥, T2DM 與CHD 相互影響, 二者的病理過程相互作用, 惡性循環(huán), 使不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險逐年遞增。T2DM 的發(fā)病機制主要為胰島素抵抗、胰島素分泌相對較少［6］。并有研究發(fā)現(xiàn), T2DM 已成為CHD 的主要誘導(dǎo)病因之一, T2DM 患者糖化血紅蛋白增多, 致使C 反應(yīng)蛋白等炎性因子增多, 導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成［7］。并且T2DM 合并CHD 患者血液常常處于一種高凝狀態(tài), 表現(xiàn)為全血粘度、血漿粘度、血小板聚集功能、凝血機制被激活, 而抗凝相關(guān)因子含量及活性降低, 伴有血脂異常表現(xiàn), 總膽固醇、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高等［8］。

2 治療

2.1 辨證論治 消渴合并胸痹心痛病當(dāng)前沒有規(guī)范的辨證分型, 但隨著近些年醫(yī)家不斷的探索、研究, 通過臨床觀察與自身經(jīng)驗進(jìn)行分型。邵正斌等［9］總結(jié)發(fā)現(xiàn)T2DM 合并CHD 常見證型為氣陰兩虛證、氣虛痰瘀證及陽虛血瘀證；陳小燕［10］提取了500 例T2DM 合并CHD 的中醫(yī)四診信息, 分析后將證型分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛；楊婷婷［11］將222 例研究對象分為氣陰兩虛、心脈瘀阻、痰濁阻滯、陰陽兩虛、心腎陽虛、水氣凌心六種證型；繼有醫(yī)家進(jìn)行證型分布規(guī)律, 關(guān)曉宇［12］對170 例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析, 發(fā)現(xiàn)在辯證分析中, 虛實夾雜占據(jù)比例最高。虛癥中往往伴有血瘀, 其中氣陰兩虛>心腎陰虛>陰陽兩虛。綜上所述, T2DM 合并CHD 證型多以氣陰兩虛證為主,并以“虛”、“痰”、“瘀”病理因素為主。

2.2 益氣養(yǎng)陰、兼清濕熱法 T2DM 合并CHD 患者常濕熱傷陰, 日久化瘀, 易變生他證, 但單純運用清熱利濕, 往往更易傷人津液。正如《景岳全書》中“再若濕熱之證, 亦有忌利者, 以濕熱傷陰者”。因此, 張學(xué)娟等［13］認(rèn)為針對“濕火”, 可以益氣養(yǎng)陰為主要治法,兼清濕熱, 少佐活血之品。改善先以濕火為實證, 后見氣陰兩虛證的T2DM 合并CHD 患者, 經(jīng)過辨證治療后,患者諸癥減輕, 部分指標(biāo)較常規(guī)治療效果顯著。張劍等［14］通過以益氣養(yǎng)陰為主, 根據(jù)患者不同癥狀, 輔以活血、泄熱、解毒、化瘀等治則。通過臨床研究發(fā)現(xiàn),均有效降低患者血脂、血糖, 具有良好防治T2DM 合并CHD 的作用。

2.3 疏肝解郁、益氣健脾法 吳小秋等［15］選取64 例脾氣虧虛、肝郁氣滯證型患者, 臨床上見有神疲乏力、納差、脘腹隱痛、脹滿伴有煩躁不安等癥狀。通過運用疏肝解郁、益氣健脾治法治療后, 臨床癥狀有所減輕。改善患者胰島功能及炎癥因子水平, 心電圖、血糖等指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步證明益氣養(yǎng)陰、疏肝解郁法可治療脾氣虧虛、肝郁氣滯型T2MD 合并CHD患者, 并改善臨床相關(guān)化驗指標(biāo)。

2.4 養(yǎng)陰疏肝、化痰祛瘀法 姜麗紅［5］教授通過臨床研究發(fā)現(xiàn), DM 合并CHD 患者常因嚴(yán)格控制飲食,生活寡淡無味, 情緒抑郁, 最終導(dǎo)致肝氣不暢, 吸收的營養(yǎng)物質(zhì)停滯血脈中運行不暢, 出現(xiàn)痰濁血瘀證型。所以臨床中常運用養(yǎng)陰疏肝、化痰祛瘀治法, 經(jīng)治療1 個月后, 分析患者治療前后的臨床癥狀均有減輕, 血糖控制良好。證明養(yǎng)陰疏肝、化痰祛瘀對于DM 合并CHD 患者的生活質(zhì)量及預(yù)后均有良好療效。涂云明等［16］選取104 例DM 合并CHD 患者, 運用化痰祛瘀的治療方法后, 臨床得出結(jié)論, 使用化痰祛瘀法的患者治療效果明顯優(yōu)于對照組, 并有效降低患者的總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平。驗證中醫(yī)藥可在臨床中可輔助西藥, 提高患者臨床療效。

3 中藥湯劑治療

3.1 益氣養(yǎng)陰活血解毒湯 丁衛(wèi)民［17］、孫?。?8］分別選取120 例、62 例DM 合并CHD 患者進(jìn)行對照試驗,予對照組常規(guī)西藥治療, 治療組予益氣養(yǎng)陰活血解毒湯(丹參30 g, 黃芪30 g, 黃精20 g, 黨參20 g, 當(dāng)歸15 g,生地黃15 g, 熟地黃15 g, 麥冬15 g, 桃仁15 g, 枳殼10 g,五味子10 g, 赤芍10 g, 紅花10 g, 炙甘草6 g, 柴胡6 g)聯(lián)合西藥治療DM 合并CHD 患者, 經(jīng)治療發(fā)現(xiàn), 不僅有效的控制住患者的糖化血紅蛋白, 并改善微循環(huán), 心肌供血量, 較單純使用西藥效果更優(yōu), 毒副作用更低,患者更易于接受, 促進(jìn)患者的預(yù)后與康復(fù), 提高臨床治療效果, 可廣泛使用。

3.2 生脈散 甘德成等［19］通過Meta 分析后提出, 生脈散(人參15 g, 五味子15 g, 麥冬15 g)能夠有效降低T2DM 合并CHD 患者的空腹血糖與餐后2 h 血糖水平,改善心肌缺血, 降低C 反應(yīng)蛋白炎癥指標(biāo)以減少動脈硬化的風(fēng)險。徐昭［20］在臨床中選取80 例T2DM 合并CHD 患者, 通過研究對比, 較對照組療效更佳, 血脂、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白均低于對照組,并能夠有效改善心絞痛的癥狀。

3.3 黃連解毒湯 路春茹［21］選擇100 例DM 合并CHD患者, 經(jīng)黃連解毒湯(黃柏9 g, 黃芩12 g, 梔子12 g,黃連12 g)治療, 必要時可根據(jù)證型加減, 治療完成后,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析對照組和觀察組的血糖、血脂、心電圖等臨床指標(biāo)及患者臨床癥狀得出結(jié)論, 黃連解毒湯具有清熱瀉火, 補氣祛瘀之功效, 具有較高的臨床推廣及應(yīng)用價值。

3.4 養(yǎng)心益氣湯 劉立壯等［22］、劉萬利［23］分別選取285 例和77 例T2DM 合并CHD 患者作為研究對象,對照組予常規(guī)降脂降糖藥物治療, 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心益氣湯(人參10 g, 葶藶子10 g, 茯苓10 g, 白術(shù)10 g, 五味子 10 g, 黃芪30 g, 灸甘草30 g, 遠(yuǎn)志15 g、薤白15 g, 枸杞子20 g, 桂元肉20 g, 丹參20 g,麥冬15 g, 肉桂15 g), 治療8 周后發(fā)現(xiàn)觀察組更能有效改善胰島素抵抗來調(diào)節(jié)血糖水平, 改善患者的心功能、調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗粥樣硬化作用, 降低T2DM 合并CHD 的發(fā)生率。

3.5 荷芪散 楚淑芳等［24］使用荷芪散(荷葉、黃芪、蒼術(shù)、澤蘭、決明子、冬瓜皮、山藥和甘草等)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)用藥治療脾虛濕盛、瘀血阻絡(luò)的DM 合并CHD 患者, 發(fā)現(xiàn)該方具有降糖、調(diào)脂、降低炎癥因子、減輕代謝綜合征, 提高左心室功能、以及降低腸道菌群代謝產(chǎn)物的水平。

4 中成藥治療

在DM 合并CHD 的治療過程中, 中成藥同樣為一種有效的治療方法。其中包括芪參益氣滴丸、通脈養(yǎng)心丸、復(fù)方丹參滴丸等, 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā), 通脈養(yǎng)心丸可改善心肌舒張功能及血流動力學(xué)指標(biāo), 最終有擴張冠狀動脈功效, 保護血管內(nèi)皮, DM 合并CHD 患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后使用通脈養(yǎng)心丸效果顯著［25］。復(fù)方丹參滴丸具有理氣活血、化瘀止痛, 可用于氣滯血瘀型T2DM 合并CHD 患者, 研究表明對患者各個血糖指標(biāo)均有穩(wěn)定作用, 亦可調(diào)節(jié)血脂代謝；在復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合胰島素使用的治療下, 發(fā)現(xiàn)具有降低全身炎癥反應(yīng), 可提高患者對藥物吸收率, 更有效的控制血糖［26］。中成藥在臨床中頗有好評, 較中藥湯劑相比, 口感更佳, 易于接受, 同時兼具療效。

中藥注射液在近些年的臨床治療上也頗有效果,受到臨床工作者的重視, 常見的注射液有丹紅注射液、丹參川芎嗪注射液、冠心寧注射液等, 這些均具有活血化瘀的功效, 在預(yù)防心血管事件, 穩(wěn)定血糖等方面效果良好。丹紅注射液具有活血通絡(luò)的功效, 在臨床上聯(lián)合西藥治療T2DM 合并CHD 患者時, 效果優(yōu)于單純使用西藥患者, 同時改善患者的胰島功能, 減少心律失常的發(fā)生, 在臨床中可推廣使用［27］。丹參川芎嗪注射液可明顯改善冠狀動脈狹窄, 并且使心肌耗氧量降到最低, 臨床指標(biāo)顯示, 丹參川芎嗪注射液對于合并患者的心電圖、血脂及血糖都有明顯治療效果, 降低不良反應(yīng)發(fā)生率［28］。在治療DM 合并CHD 患者的過程中,不僅要通過藥物治療, 同時也要改善生活習(xí)慣、控制飲食、聯(lián)合運動、心里疏導(dǎo)等干預(yù)手段, 效果往往更加明顯。

5 西醫(yī)治療

最初可通過運動聯(lián)合營養(yǎng)從而緩解血糖；生活方式上, 每天養(yǎng)成自主鍛煉的習(xí)慣, 短期的有氧運動可改善成年T2DM 患者胰島素敏感性［29］。飲食中認(rèn)為地中海飲食是最佳飲食之一。CHD 患者建議戒煙、減輕體重、嚴(yán)格控制血壓。但當(dāng)嚴(yán)格控制血糖可增加低血糖風(fēng)險, 從而可能導(dǎo)致急性心血管事件發(fā)生, 可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。T2DM 合并CHD 患者臨床中最常用的方案為藥物治療。降糖聯(lián)合降脂治療是T2DM 合并CHD 的首選方法。降糖方面, 患者除日常生活方式干預(yù)外, 使用降糖藥物控制血糖, 保持血糖平穩(wěn), 二甲雙胍作為T2DM一線用藥, 主要通過改善胰島素抵抗來控制血糖。經(jīng)臨床研究證明, 二甲雙胍不僅具有降糖作用, 同時兼具降脂作用, 并且在一定程度上可減少不良心血管事件的發(fā)生率, 可控制患者體內(nèi)炎癥因子水平［30］。同樣司美格魯肽注射液是新型胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)類似物, 也有助于改善患者心血管代謝危險因子, 降低不良心血管事件風(fēng)險。并在臨床治療上, 患者未出現(xiàn)不適癥狀, 可在臨床推廣應(yīng)用［31］。在調(diào)制穩(wěn)定斑塊方面,有研究表明, 阿托伐他汀鈣可有效抑制肝細(xì)胞中總膽固醇生成, 并減少血液中的低密度脂蛋白, 降低心血管的風(fēng)險［32］。當(dāng)患者發(fā)生心肌梗死時, 根據(jù)患者自身情況評估積極進(jìn)行介入治療或溶栓治療。

6 特色療法

中醫(yī)康復(fù)近些年在T2DM 合并CHD 患者的恢復(fù)過程中受到重視。有科學(xué)研究表明：適當(dāng)?shù)倪\動對于患者的日后生活能力、生活質(zhì)量、心肺功能等方面均得到改善。簡易太極操作為一種特色療法, 臨床試驗證明：太極操聯(lián)合常規(guī)治療比單純治療更有利于提高患者生活質(zhì)量［33］。八段錦作為中醫(yī)運動療法中的其中一種, 在生活中也發(fā)揮著重要作用。八段錦運動加入治療中后, 可明顯改善T2DM 合并CHD 患者心肌功能、血脂異常及血糖指標(biāo)［34］。黃祖娟等［35］選取104 位患者進(jìn)行對照試驗, 對照組應(yīng)用常規(guī)治療, 實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加入穴位按摩, 一般包括陽陵泉、太沖、風(fēng)池、血海、三陰交、足三里、合谷穴等, 療程結(jié)束后,實驗組較對照組病情好轉(zhuǎn), 并可有效降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險, 在臨床中可大力推廣。綜上所述, 中醫(yī)康復(fù)在治療T2DM 合并CHD 中有一定的特殊優(yōu)勢, 恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療有利于患者恢復(fù), 但需要更進(jìn)一步的研究, 為以后的臨床奠定基礎(chǔ)。

7 小結(jié)

在臨床治療中, 西醫(yī)主要通過降糖, 控制血糖平穩(wěn), 調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等對癥治療。但當(dāng)各項指標(biāo)正常, 患者仍出現(xiàn)胸悶氣短、神疲乏力、納寐差、四肢麻木等癥狀時, 可應(yīng)用中醫(yī)藥輔助治療, 近些年研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療T2DM 合并CHD 方面已取得顯著的效果, 并且明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率, 預(yù)防并發(fā)癥。同時可輔助降糖、調(diào)脂及心血管的保護作用。隨著患病率的逐年上升, 通過中醫(yī)藥的辨證治療, 達(dá)到未病先防、疾病防范的作用, 也為每一個患者辯證做出個體化治療。但中藥成分中尚復(fù)雜, 各藥物之間的病理機制尚未完全明確, 對人體機能影響并不十分確定, 需在臨床中繼續(xù)探索與完善。