趙剛 汪立鑫 紀(jì)蓬輝 李秀梅 程偉才

肛周深部膿腫是肛腸外科急癥, 病程短, 病情重,常累及肛門周圍的肌肉、結(jié)締組織, 即使經(jīng)過積極手術(shù)也有很大幾率復(fù)發(fā)或形成肛瘺, 如診療不當(dāng)甚至可引發(fā)膿毒癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥［1,2］。手術(shù)是肛周深部膿腫臨床首選的治療方法, 但目前尚無最佳術(shù)式推薦, 當(dāng)前已有術(shù)式均有一定比例的治療無效情況及復(fù)發(fā)率。肛周深部膿腫屬于肛腸外科難治疾病范疇, 如何一次性治愈肛周深部膿腫的同時, 最大限度保護(hù)肛門功能、減輕患者痛苦是臨床治療難點與瓶頸［3］。頂端造口無張力絲線掛線法是基于“等壓引流”理論基礎(chǔ)創(chuàng)建的一種手術(shù)方式, 經(jīng)初步觀察獲得較佳臨床結(jié)局?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年10 月在煙臺市煙臺山醫(yī)院和煙臺經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)大季家醫(yī)院接受頂端造口無張力絲線掛線法手術(shù)治療的30 例肛周深部膿腫患者, 煙臺市煙臺山醫(yī)院共25 例, 煙臺經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)大季家醫(yī)院5 例。其中男性27 例(90.0%), 女性3 例(10.0%)；年齡最小21 歲, 最大81 歲, 中位年齡38 歲。所有病例均在術(shù)前經(jīng)輔助檢查或術(shù)中手術(shù)探查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、直腸癌、炎性腸病等因素繼發(fā)的肛周深部膿腫患者；②合并肝腎、心腦血管等重要器官疾病, 腫瘤、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；③妊娠期或哺乳期女性；④有精神病患者或其他原因不能配合治療患者。

1.2 治療方法 術(shù)前灌腸或使用甘油灌腸劑排空積便?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室, 經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉后擺放折刀位, 消毒肛管直腸, 在膿腫區(qū)域中央放射狀切開, 鈍性分離皮下組織尋找到膿腔, 使用刮匙搔刮膿腔并使用手指分離膿腔間隔, 并對直腸肛門周圍質(zhì)地偏硬韌的軟組織使用止血鉗分離探查, 確認(rèn)無膿腔遺漏。自膿腔使用探針于內(nèi)口或感染肛竇處貫穿, 止血鉗擴(kuò)創(chuàng)。用手指伸入腸腔做引導(dǎo), 查找膿腔頂端對應(yīng)腸腔位置, 使用止血鉗尖穿透腸壁人工造口。將多根10 號絲線通過腸腔送至人工造口處經(jīng)止血鉗夾閉經(jīng)膿腔穿內(nèi)口處引出, 打外科結(jié), 留長線尾經(jīng)肛門拖出。如患者膿腔蔓延至多個間隙, 則需多點掛線。將內(nèi)口自齒線向外作放射狀切口沿至肛管外, 切口深度達(dá)內(nèi)括約肌表面。根據(jù)膿腔部位及容積修整皮膚切口保證引流通暢, 必要時做皮膚層面多切口、小切口, 切口間留置虛掛線引流。創(chuàng)面注射羅哌卡因、亞甲藍(lán)混合液后,直腸肛門內(nèi)置肛塞, 創(chuàng)腔填塞凡士林紗布, 術(shù)畢。術(shù)后第1 天拔除肛塞, 術(shù)后第2 天傷口換藥拔除創(chuàng)腔填塞物, 指導(dǎo)陪護(hù)人員做傷口護(hù)理。術(shù)后無需調(diào)整高位掛線,常規(guī)于第21 天予以拆除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 有效性觀察 ①新鮮肉芽組織獲取時間；②治愈率及總有效率。判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：癥狀及體征完全消失, 創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征得以改善, 但創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征改善不明顯?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 安全性觀察 ①采用VAS 評估手術(shù)后24 h、7 d、21 d 肛門疼痛情況, 量表總分10 分, 評分越低表明疼痛程度越輕, 其中評分>5 分表明中度或以上疼痛。②VAS 評分>5 分疼痛(中度或以上疼痛)持續(xù)時間；③術(shù)后8、24、72 h 中度以上發(fā)熱(≥38.5℃)情況；④術(shù)后有無尿潴留；⑤術(shù)后住院時間；⑥采用Wexner肛門失禁評分評估術(shù)后肛門功能。

1.3.3 隨訪 采用電話、微信或門診方式進(jìn)行隨訪,每3～6 個月隨訪1 次, 了解患者術(shù)后創(chuàng)口完全愈合時間及有無膿腫復(fù)發(fā)及肛瘺形成, 隨訪時間截至2023 年4 月10 日。

2 結(jié)果

手術(shù)后患者的治愈率可達(dá)90%(27/30), 另有10%(3/30)為好轉(zhuǎn)(形成肛瘺), 總有效率為100%；新鮮肉芽組織獲取時間為(7.1±0.9)d, 術(shù)后住院時間為(4.3±1.2)d；術(shù)后24 h、7 d、21 d 的VAS 評分分別是(6.3±0.3)、(4.5±0.8)、(2.0±0.5)分, 中度或以上疼痛持續(xù)時間(3.2±1.3)d；術(shù)后8、24、72 h 中度以上發(fā)熱分別為6、3、0 例, 1 例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留, Wexner肛門失禁評分為(1.17±0.80)分。術(shù)后創(chuàng)口完全愈合需(33.2±2.2)d；經(jīng)過6～33 個月隨訪, 另有2 例膿腫復(fù)發(fā)。

3 討論

肛周深部膿腫是指病灶位于肛門直腸周圍深部間隙的膿腫。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在坐骨直腸窩有一層長于陰部管與外括約肌之間的隔膜將其分為深淺兩個間隙, 而坐骨直腸窩隔膜以上的膿腫又有其特征性的擴(kuò)散途徑［4］,由于膿腔范圍常較大且累及組織遠(yuǎn)離皮膚, 因此常規(guī)的膿腫切開引流術(shù)的治愈率偏低［1］, 即使是早期做了充分的切開引流, 1 年膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成的幾率也可達(dá)20.3%［5］。因此本研究將罹患肛周深部膿腫患者作為目標(biāo)人群。

肛周深部膿腫由于位置深, 炎癥?？稍诓煌g隙之間擴(kuò)散, 因此局部麻醉常不能滿足手術(shù)的要求, 手術(shù)需要在區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉下進(jìn)行［5］。即使術(shù)前已有直腸腔內(nèi)超聲檢查和磁共振成像(MRI)檢查提示,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)實際腔隙范圍與內(nèi)口數(shù)量及位置有一定偏差［6］。因此術(shù)前檢查的提示可作為正確入路的參考,可以為術(shù)中盡早找到病灶提供幫助, 但不能代替術(shù)中的探查。

目前針對肛周深部膿腫的手術(shù)方式有很多。國外的指南大多首推單純膿腫切開引流, 必要時可在膿腔留置引流管以獲得更高的有效率［6］。一項涉及93 例肛周膿腫患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn), 三間隙引流術(shù)的近期結(jié)局良好, 但約19%的病例繼發(fā)出現(xiàn)肛瘺, 可能與部分炎性病灶無法被完全吸收引發(fā)再次感染, 繼而增加肛瘺發(fā)生風(fēng)險［7］。談軍等［8］在做內(nèi)口切開引流術(shù)的手術(shù)基礎(chǔ)上, 增加中藥灌腸聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù), 盡管總有效率達(dá)97.7%, 但治愈率僅為72.7%, 且該治療方案平均住院時間長達(dá)14 d。另一項研究對肛周深部膿腫進(jìn)行低位切開皮筋高位掛線術(shù), 一次性治愈率達(dá)96.7%。該術(shù)式雖然一次性治愈率高, 但患者疼痛劇烈, 患者痛苦大, 術(shù)后形成瘢痕明顯, 部分患者肛管嚴(yán)重缺損, 影響肛門功能［9］。單純高位虛掛線法手術(shù)免去了實掛橡皮筋反復(fù)緊線的繁瑣, 保護(hù)了肛門肌肉, 減輕了患者的痛苦, 但療程較長, 后遺癥發(fā)生率較高, 遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察［10］。宗殿亮等［11］的一項前瞻性臨床對照試驗對兩組患者分別采用內(nèi)口切開高位虛掛線法和內(nèi)口切開膿腔減壓引流法治療, 結(jié)果顯示兩組的愈合時間無明顯差異［(19.26±3.11)d VS (17.71±3.25)d］, 減壓引流組盡管再發(fā)肛周膿腫或肛瘺的比例偏高, 但無統(tǒng)計學(xué)意義(26.32% VS 18.42%)。

本研究創(chuàng)建的術(shù)式也屬于肛周膿腫手術(shù)中掛線術(shù)的一種, 特點為在膿腫腔頂點任務(wù)創(chuàng)造新的內(nèi)口以做到腸腔內(nèi)引流通暢, 同時掛線時選用絲線做一次性打結(jié)懸掛。盡管國外的指南大多不建議在膿腫急性期對腸腔進(jìn)行深度的探查［6］, 但很多研究證實掛線治療的治愈率明顯高于單純的切開引流術(shù)［12］。只是傳統(tǒng)的實掛線術(shù)術(shù)后還需要多次緊線處理, 增加操作次數(shù), 常常給患者帶來持續(xù)的痛苦, 且對肛門功能常有一定程度的損害, 引發(fā)遠(yuǎn)期肛門失禁、肛門移位等并發(fā)癥。本術(shù)式對實掛線術(shù)加以改良, 由掛彈力線改良為無張力絲線, 術(shù)中打外科結(jié)僅對肛直環(huán)有一次性捆扎作用而無切割作用, 術(shù)后不再緊線, 隨時間進(jìn)程掛線逐漸由實掛線演變?yōu)樘搾炀€, 因此這個過程對肛直環(huán)沒有持續(xù)的破壞, 因此可以較好地保護(hù)肛門功能。同時, 使用多股絲線, 可以通過線間縫隙及打結(jié)形成的潛在空隙可使直腸局部壓力得以傳導(dǎo), 掛線使得腸腔內(nèi)外及腸腔淺部與深部達(dá)到等壓狀態(tài), 這樣就是有炎癥也不會因為壓力差的原因瘀滯在低壓區(qū)。此外, 手術(shù)中通過內(nèi)口處向肛管皮膚切開, 形成低壓區(qū), 通過壓力傳導(dǎo)及重力作用可以將深部殘存炎性分泌物順利引流出來。張剛等［13］對高位肛周膿腫患者采用類似技術(shù)治療與傳統(tǒng)實掛線法進(jìn)行了對照分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組治愈率、總有效率均高于對照組, 且患者創(chuàng)面愈合時間更短, 疼痛感更弱, 并發(fā)癥發(fā)生率更低, 肛門功能受損更小。目前類似的手術(shù)方式在高位肛瘺的手術(shù)中也已經(jīng)取得良好的臨床結(jié)局［14］。

由于此術(shù)式為了減少組織的損傷, 術(shù)中并未徹底暴露創(chuàng)面, 許多炎性壞死物質(zhì)仍需術(shù)后良好引流排出,因此術(shù)后傷口處理也是影響愈合的重要因素。考慮到患者居家處理的可行性, 認(rèn)為以下操作是必要的：①加壓沖洗創(chuàng)腔, 防止糞渣或壞死脫落組織阻礙引流；②適度活動掛線, 清除絲線之間存流的異物；③按時門診復(fù)診, 由醫(yī)生觀察肉芽組織及皮膚生長情況, 必要時給予合理外科處理或后續(xù)指導(dǎo)。

目前本術(shù)式開展病例較少, 仍處于臨床觀察階段,當(dāng)前分析本術(shù)式的總有效率達(dá)100%, 治愈率達(dá)90%,總有效率顯著優(yōu)于其他術(shù)式。同時根據(jù)本組數(shù)據(jù)顯示,患者術(shù)后肛門功能保護(hù)良好, 中等以上疼痛持續(xù)時間較短, 在傷口愈合前對患者的生活質(zhì)量影響較小, 有較好的安全性。此外, 肛周膿腫的創(chuàng)面為二期愈合傷口,良好的肉芽組織填充是創(chuàng)面愈合的生理基礎(chǔ)。之前的研究并無此方面的觀察研究, 本研究將此項指標(biāo)列為觀察指標(biāo)之一, 也是研究亮點之一, 為將來后續(xù)研究提供基礎(chǔ)參考標(biāo)準(zhǔn)。而且, 本術(shù)式操作簡單, 材料易取,學(xué)習(xí)曲線較短, 便于技術(shù)推廣。接下來有必要進(jìn)行前瞻性臨床研究進(jìn)一步證實本術(shù)式的可行性。