蘇婷婷 賴三川 陳洪潭 龍艷芹 俞靜華

體格檢查是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，很多臨床醫(yī)生過于依賴輔助檢查結(jié)果，往往忽略了對患者的體格檢查。但在臨床工作中，輔助檢查不能完全取代體格檢查，只有將體格檢查和輔助檢查結(jié)合起來，才能更好地對患者的疾病進(jìn)行精準(zhǔn)的診療。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師進(jìn)入臨床工作的第一階段，是體格檢查習(xí)慣養(yǎng)成及技能掌握的關(guān)鍵時期。然而目前住院醫(yī)師體格檢查技能普遍較為薄弱，且缺乏對體格檢查的重視[1]。文章通過分析現(xiàn)階段住院醫(yī)師體格檢查培養(yǎng)中存在的問題，探討提高住院醫(yī)師體格檢查水平的培養(yǎng)策略，以提高住院醫(yī)師為患者進(jìn)行體格檢查的意識和能力，保障社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中體格檢查培養(yǎng)存在的問題

1.1 教學(xué)醫(yī)院對住院醫(yī)師體格檢查的培訓(xùn)重視度不夠

體格檢查技能薄弱是住院醫(yī)師普遍存在的問題。研究顯示，住院醫(yī)師體格檢查的不合格率高達(dá)33.3%[1]。大部分住院醫(yī)生在臨床工作中經(jīng)常忽略了體格檢查這一對疾病診療所需的關(guān)鍵一步，一方面的原因是沒有認(rèn)識到體格檢查的重要性，意識不足；另一方面，很多住院醫(yī)師對大學(xué)時期學(xué)習(xí)的系統(tǒng)體格檢查方法已經(jīng)淡忘或者生疏，無法正確且熟練地為患者開展體格檢查。即使一部分優(yōu)秀的住院醫(yī)師已經(jīng)掌握體格檢查的手法與步驟，能熟練地為患者進(jìn)行全套的體格檢查，但是由于他們大學(xué)時期學(xué)習(xí)時多在同學(xué)或者模擬人身上練習(xí)，缺乏臨床經(jīng)驗使他們往往不能準(zhǔn)確地識別患者的陽性體征，因而在規(guī)范化培訓(xùn)中提高住院醫(yī)院為患者進(jìn)行體格檢查的意識和能力尤為重要。

目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院往往將體格檢查的培養(yǎng)重點放在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生身上，而忽略了對住院醫(yī)師體格檢查的培養(yǎng)。為了提升臨床醫(yī)學(xué)大學(xué)生體格檢查的教學(xué)質(zhì)量，學(xué)者們做了許多不同的研究及嘗試，如問題驅(qū)動教學(xué)法（problem-based learning，PBL）結(jié)合微信[2]、翻轉(zhuǎn)課堂[3-5]、微格教學(xué)法[6]、多媒體檢查系統(tǒng)輔助的體格檢查教學(xué)[7-8]等，但鮮少有針對提升住院醫(yī)師體格檢查培養(yǎng)的策略研究。很多教學(xué)醫(yī)院會對剛進(jìn)入住培階段的住院醫(yī)師進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括四大穿刺、插胃管、導(dǎo)尿、心肺復(fù)蘇等，但卻往往沒有針對體格檢查的培訓(xùn)，一方面原因可能是體格檢查的訓(xùn)練無需模擬人和各種醫(yī)療器械，可根據(jù)視頻自行鞏固知識和訓(xùn)練，但這也從側(cè)面體現(xiàn)出了教學(xué)醫(yī)院對住院醫(yī)師體格檢查的培訓(xùn)重視不夠。2021 年一項針對廣東省皮膚科專業(yè)基地骨干師資培訓(xùn)學(xué)員對皮膚科?？企w格檢查的實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約1/3 的骨干師資沒有作為住院醫(yī)師的教師參加過皮膚科?？企w格檢查的任何培訓(xùn)與教學(xué)[9]。而對于皮膚科醫(yī)生，體格檢查對皮膚科疾病的診斷至關(guān)重要。骨干師資普遍認(rèn)為現(xiàn)階段皮膚科住院醫(yī)師在?？企w格檢查方面存在體格檢查不全面、描述有遺漏和不準(zhǔn)確、沒有充分觸診等諸多不足，應(yīng)該加強(qiáng)包括皮膚觸診手法和內(nèi)容等多方面的培訓(xùn)和考核。然而這些骨干教師自身在臨床工作中對體格檢查也不夠重視。在這項調(diào)查中，僅有17.14%的皮膚科骨干教師會對患者做全身體格檢查，多數(shù)教師僅是針對皮損部位做局部重點部位體格檢查[9]。然而很多皮損病變是全身系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)之一，僅針對皮損部位進(jìn)行局部體格檢查可能導(dǎo)致疾病的誤診和漏診。

1.2 缺乏對住院醫(yī)師體格檢查的日常監(jiān)督及激勵

體格檢查是一門需要反復(fù)實踐才能掌握的技能。為了提升住院醫(yī)師體格檢查的能力，除了強(qiáng)化針對體格檢查的培訓(xùn)課程，更重要的是使住院醫(yī)師充分意識到體格檢查的重要性和必要性，在日常臨床工作中不斷實踐。然而很多教學(xué)醫(yī)院僅對住院醫(yī)師體格檢查的操作規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)，往往忽略了內(nèi)在動力的激發(fā)和日常實踐的監(jiān)督。提高住院醫(yī)師對日常臨床工作中體格檢查的重視離不開帶教老師以身作則，悉心引導(dǎo)。然而很多帶教老師并沒有做好督促和激勵住院醫(yī)師日常體格檢查的工作，一方面，一部分帶教老師自身很少對患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，過度依賴臨床的輔助檢查結(jié)果；另一方面，臨床工作的繁忙使他們疏忽了對住院醫(yī)師體格檢查的監(jiān)督和引導(dǎo)。

1.3 針對住院醫(yī)師體格檢查的考核制度不夠完善

目前對于住院醫(yī)師來說，主要在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試中有針對體格檢查的考核，但在平時的出科考試中往往欠缺對體格檢查的考核，導(dǎo)致住院醫(yī)師只有在考試前才進(jìn)行體格檢查的突擊學(xué)習(xí)，而疏于平時的訓(xùn)練。近幾年，各大教學(xué)醫(yī)院完善了出科考核制度，引入了迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）聯(lián)合臨床操作技能直接觀察評估（direct observation of procedural skills，DOPS）教學(xué)評估模式及臨床思維考核[10-16]。雖然Mini-CEX 評分表中包含了體格檢查內(nèi)容，但在實踐中，很多帶教老師并沒有時間逐個對住院醫(yī)師進(jìn)行體格檢查考評，使得考評模式流于形式，沒有發(fā)揮到督促住院醫(yī)師平時勤加練習(xí)的作用。

2 加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中體格檢查培養(yǎng)的對策

2.1 加強(qiáng)對住院醫(yī)師體格檢查的技能培訓(xùn)

一部分住院醫(yī)師，特別是低年資的住院醫(yī)師不愿意為患者做體格檢查的原因是因為體格檢查操作不熟練，技術(shù)掌握不夠扎實打消了他們做體格檢查的積極性，如此形成惡性循環(huán)。而提高住院醫(yī)師的體格檢查技能則可以得到一個正反饋的效果。研究顯示，加強(qiáng)體格檢查培訓(xùn)可以顯著提升住院醫(yī)師體格檢查的水平，提高他們的臨床綜合能力[17-18]。一項研究對住院醫(yī)師體格檢查技能進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)組參加全身體格檢查培訓(xùn)，并接受培訓(xùn)前、培訓(xùn)后及培訓(xùn)后2 個月的實踐操作督導(dǎo)與評估，對照組不實施培訓(xùn)，僅在干預(yù)組干預(yù)前后、2 個月后同期進(jìn)行全身體格檢查技能的測試，結(jié)果顯示，干預(yù)組較對照組體格檢查水平顯著提高[17]。除了設(shè)置專門針對體格檢查的技能培訓(xùn)課程，還可以通過其他方法將體格檢查的培訓(xùn)貫穿于住院醫(yī)師的臨床工作中。

2.2.1 在入科教育時反復(fù)鞏固體格檢查視頻

雖然住院醫(yī)師可以通過自行觀看視頻鞏固體格檢查的知識，但大部分住院醫(yī)師很少會主動去學(xué)習(xí)相關(guān)視頻。因此在每個科室入科教育時，可以重點播放與該科室相關(guān)部位的體格檢查，并將視頻發(fā)至工作微信群里，供住院醫(yī)師反復(fù)觀看鞏固。

2.2.2 住院醫(yī)師間相互監(jiān)督

一項研究發(fā)現(xiàn)在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開展學(xué)生相互督促練習(xí)的教學(xué)模式可以顯著提高體格檢查教學(xué)效果[19]?？梢詫⑦@種教學(xué)方法應(yīng)用于住院醫(yī)師中，將住院醫(yī)師兩兩分組，形成體格檢查互助小組，相互監(jiān)督進(jìn)行患者體格檢查，并且指出對方體格檢查的缺陷，共同進(jìn)步，并在出科前進(jìn)行學(xué)生體格檢查技能的互評。

2.2.3 及時分享典型陽性體征

大部分住院醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗，對患者陽性體征的識別不夠準(zhǔn)確。正確識別患者陽性體征是體格檢查的核心，若不會識別陽性體征，再完美的一套熟練的體格檢查操作也只是空殼。因而加強(qiáng)住院醫(yī)師陽性體征的判斷也是體格檢查培訓(xùn)的重中之重。臨床上若遇到有典型陽性體征的患者，帶教老師應(yīng)及時與住院醫(yī)師們分享，鼓勵他們給患者查體，積累陽性體征的判斷經(jīng)驗。但是多名住院醫(yī)師如果輪流給同一位患者查體，可能會引起患者的反感，這就需要帶教老師妥善地與患者溝通，爭得患者同意，為每名住院醫(yī)師都爭取難得的學(xué)習(xí)機(jī)會。

2.2 提高住院醫(yī)師對體格檢查的重視，激發(fā)內(nèi)在動力

大部分住院醫(yī)師平時沒有對患者進(jìn)行詳盡的體格檢查的原因是沒有意識到這項工作的重要性和意義?？梢酝ㄟ^小講課或病例討論的形式提高住院醫(yī)師對體格檢查的重視度。小講課或病例討論內(nèi)容可從以下幾個方面進(jìn)行探討。

2.2.1 分享因疏忽查體而誤診、漏診的病例

臨床上因為沒有細(xì)致的查體而導(dǎo)致漏診、誤診的病例有很多。比如肛門指檢是直腸癌篩查的重要手段，而直腸癌漏診的病例往往與醫(yī)生疏于對患者行肛門指檢有關(guān)。將這些因查體疏忽而耽誤病情的病例分享給住院醫(yī)師，并讓他們展開討論，通過臨床發(fā)生的真實案例和教訓(xùn)讓住院醫(yī)師們更真切地體會到查體對疾病診治的重要性，同時可以作為反面教材提醒住院醫(yī)師避免發(fā)生相同的錯誤。

2.2.2 引導(dǎo)住院醫(yī)師加強(qiáng)責(zé)任心

對患者進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查是一位醫(yī)生責(zé)任心的體現(xiàn)。責(zé)任心是醫(yī)生從事醫(yī)療活動應(yīng)具備的基本素質(zhì)。特別是對于剛上臨床的住院醫(yī)師來說，他們的醫(yī)學(xué)診療水平可能不相上下，但之后導(dǎo)致他們的臨床水平逐漸拉開差距的主要原因之一就是責(zé)任心。責(zé)任心可以驅(qū)使住院醫(yī)生將臨床工作的點滴做到盡善盡美，從而在實踐中不斷得到提高。同樣，本著對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，責(zé)任心會驅(qū)使住院醫(yī)師對患者做詳盡的體格檢查，以防漏診誤診。帶教老師更需以身作則，言傳身教，激發(fā)住院醫(yī)師的責(zé)任心，使他們在初入臨床時就養(yǎng)成給患者查體的良好習(xí)慣。

2.2.3 強(qiáng)調(diào)體格檢查可以改善醫(yī)患關(guān)系

很多患者入院時沒有明顯的不適主訴，而是通過體檢發(fā)現(xiàn)疾病，比如消化內(nèi)科最常見的腸息肉患者，大部分無明顯不適。對于這些患者，很多住院醫(yī)師認(rèn)為沒有必要進(jìn)行體格檢查。其實，體格檢查的意義不僅在于發(fā)現(xiàn)患者的陽性體征，幫助疾病的診療，同時也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。認(rèn)真的體格檢查能使患者充分感受到醫(yī)生的關(guān)心和重視，提高了患者的住院體驗，同時也可以改善醫(yī)患關(guān)系[20]。

2.2.4 將重視體格檢查融入臨床工作

除了小講課和病例討論，還可以將對體格檢查的重視融入平時的臨床工作中。如上級醫(yī)師查看患者醫(yī)療文書時，不要忘記查看病例書寫者對患者體征的記錄，并及時給予住院醫(yī)師反饋；查房床邊匯報病史時，除了匯報患者病史以外，上級醫(yī)師可要求住院醫(yī)師同時匯報體格檢查結(jié)果，并給予反饋。上級醫(yī)師對體格檢查的重視可以激勵住院醫(yī)師對患者進(jìn)行更加認(rèn)真的查體。

2.3 改進(jìn)對住院醫(yī)師體格檢查的考核制度

嚴(yán)格落實體格檢查考核是督促住院醫(yī)師勤加練習(xí)的重要手段，也是對教學(xué)成果的檢驗?？己俗≡横t(yī)師的體格檢查水平的最佳方案是在住院醫(yī)師收新入院患者時，于床邊仔細(xì)觀察其對患者的查體并進(jìn)行評分，這也是Mini-CEX 評分中對體格檢查評估的方法。但很多上級醫(yī)師因臨床工作繁忙，在日常工作中很難抽出時間對住院醫(yī)師逐個進(jìn)行體格檢查的考核，使得Mini-CEX 評分成為一種形式。錄制視頻反饋是要求學(xué)生給自己錄制一段體格檢查的視頻，供教師評分及反饋，同時學(xué)生通過觀看自己的體格檢查視頻，可以發(fā)現(xiàn)自己平時查體時忽略的問題。研究顯示，通過錄制視頻反饋的方法考核體格檢查技能在五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生中獲得了較好的成效[21-22]。也可以嘗試將錄制視頻反饋的方法應(yīng)用于對住院醫(yī)師的體格檢查考核中，使得帶教老師在繁忙的臨床工作之余運用更靈活的時間對住院醫(yī)師的體格檢查表現(xiàn)進(jìn)行評分，提高了全套體格檢查考核的可操作性，使Mini-CEX 評分不再流于形式。而且，相比于普通的現(xiàn)場體格檢查考核，合理恰當(dāng)?shù)剡\用錄制視頻反饋法更能激發(fā)住院醫(yī)師的興趣和學(xué)習(xí)動力，使他們更好地掌握相關(guān)技能。

3 小結(jié)

體格檢查是疾病診治的基石，對體格檢查的掌握程度直接影響醫(yī)師今后的臨床工作能力。住院醫(yī)師是當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)發(fā)展重要的后備力量，做好住院醫(yī)師體格檢查的培養(yǎng)，提升他們的臨床勝任力，對為臨床輸送優(yōu)秀醫(yī)師，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。體格檢查是一門實踐性很強(qiáng)的技能，除了需要掌握理論知識，更需要不斷實踐才能得到提高。因而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，除了加強(qiáng)針對體格檢查的培訓(xùn)課程和考核外，帶教老師要通過言傳身教激發(fā)住院醫(yī)師們的內(nèi)在動力，讓住院醫(yī)師切實地認(rèn)識到體格檢查的重要性及必要性，把對體格檢查的學(xué)習(xí)及實踐滲透到日常臨床工作中。