焦沃爾 續(xù)珊 陳始明，2

臨床實習是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉變的重要環(huán)節(jié)，是現代醫(yī)學教育的重要構成部分。臨床實習過程中，醫(yī)學生在醫(yī)生指導下參與救治患者，將課堂上的理論知識與實際操作相結合，并在實踐中不斷深化對臨床知識的理解。臨床實習期間，醫(yī)學生被賦予責任感和使命感，全面參與到醫(yī)院的救治工作中，并從實際操作中深入理解理論知識，是其從醫(yī)學院走向醫(yī)院的必經之路[1]。臨床實習效果對于培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才至關重要，然而，目前的臨床實習主要以帶教老師的講解為主，部分學生積極性和主觀能動性不高，導致實習流于形式。耳鼻咽喉頭頸外科負責診療耳、鼻、咽喉、頸部、氣管、食管等多種部位疾病，其解剖復雜，各器官之間聯系緊密，重要血管和神經眾多，部分操作風險較大。筆者所在的武漢大學人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科醫(yī)院耳鼻咽喉科是首批國家臨床重點?？浦?，已培養(yǎng)出許多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。本文歸納總結本科室及其他兄弟醫(yī)院的經驗，整理了目前耳鼻咽喉科臨床實習中存在的問題，并探索新的解決方案。

1 目前耳鼻咽喉科臨床實習中存在的問題

1.1 臨床帶教老師時間與精力不足

臨床帶教老師肩負著指導學生進行臨床實踐，培養(yǎng)學生臨床素養(yǎng)的重要責任。近年來，醫(yī)學院普遍進行擴招，實習生會被分配至不同醫(yī)院。在非隸屬的教學醫(yī)院或非教學醫(yī)院，帶教老師可能未經過專業(yè)的教學培訓，往往帶教能力和經驗欠缺，難以勝任臨床帶教工作。醫(yī)學院附屬醫(yī)院一般為大型三甲醫(yī)院，承擔著醫(yī)療、教學、科研的任務。其中臨床醫(yī)師準入門檻較高，除了需完成住院患者的治療外，還要兼顧門急診的診療工作。此外，具有帶教資格的臨床醫(yī)師常常還有醫(yī)學院的教學任務以及科研工作，以及參加國內外的學術會議等[2-3]。而未獲得帶教資格的醫(yī)師盡管擁有豐富的臨床經驗與知識，但缺乏系統(tǒng)講解專業(yè)知識的能力。在這種情況下，臨床帶教老師往往在學生身上投入的時間和精力不足，無法進行嚴格的管理和培養(yǎng)，從而影響了帶教效果。此外，目前各醫(yī)院趨向于將?？萍毞譃椴煌瑏喛?，以筆者所在科室為例，耳鼻咽喉科已細分為耳科、鼻科及變態(tài)反應科、咽喉科、頭頸科、機能科等多個亞科，這導致學生在實習過程中，需頻繁在不同醫(yī)療組之間輪轉以及更換帶教老師[4]。故而，極少數帶教老師對臨床實習重視程度不足，帶教意識薄弱，僅讓學生完成一些最基本的工作，久而久之影響學生學習積極性。因此，院校有必要探討新的教學模式，減輕帶教老師負擔，提升帶教效率。

1.2 學生對實習的重視程度不夠

學生的主要培養(yǎng)模式為4 年理論學習加上1 年臨床實習，最后1 年臨床的實習階段與找工作時間重合。隨著學生就業(yè)壓力的不斷增加以及對于在大中城市工作的渴望，本科學歷的競爭力逐漸顯得不足。因此，許多學生會選擇繼續(xù)深造以提升自身競爭力。在此背景下，學生對臨床實習的重視程度不夠，部分學生認為研究生考試僅涉及理論知識，而完全忽略臨床實踐知識。臨床實習要求學生投入大量精力，將臨床實踐與課本專業(yè)知識相結合。然而考研也需要學生投入大量的時間和精力。這一矛盾導致部分學生忽視了臨床實習的重要性，實習期間，員工表現出缺乏主觀能動性和紀律性的問題，僅僅是為了完成任務而被動地工作[5]。

1.3 實習形式單一，缺乏標準評價體系

目前，學生的實習形式主要是跟隨帶教老師在病房進行臨床實踐學習。然而，學生在學習病種和實踐操作時，其學習內容受到實際病房患者以及帶教老師所掌握的知識水平的限制，特別是在亞科細分的大型三甲醫(yī)院，學生輪轉時間短，主要集中在單一亞科，其所了解及掌握的疾病種類相對更少。此外，不同醫(yī)院以及醫(yī)院的不同學科對實習生的管理方式以及考核制度往往存在差別，有的科室設有專人統(tǒng)一管理，有的則是不同醫(yī)療組自行管理[6]。在不同考核制度下，科室對學生的定位以及學生對自己的定位不清，教學質量和實習效果難有統(tǒng)一的考核標準以及反饋。

1.4 耳鼻咽喉科實習的特殊性

耳鼻咽喉科涉及耳部、鼻部、咽喉、氣管和食管等眾多部位的疾病，相鄰器官間聯系緊密并且解剖復雜。例如，鼻竇炎和中耳炎嚴重時會引起眼眶及顱內的病變，鼻腔和咽喉的阻塞性疾病會導致發(fā)育障礙及鼾癥等。學生在理論學習階段，在耳鼻咽喉科上的學習時間通常較短，對立體解剖及疾病難以形成系統(tǒng)性的認識，導致其在臨床實習過程對疾病的掌握和診治出現困難[7]。

耳鼻咽喉科常用的診療操作如耳內鏡和鼻內鏡檢查與換藥，咽喉部、耳部及氣管異物取出，鼓膜穿刺，氣管切開等技術操作難度較大且風險高。這些操作多在狹小腔隙內完成，對操作者手法要求較高，學生短時間內難以完全掌握要領。隨著人們健康意識的提高和醫(yī)患關系的緊張，部分患者更傾向于由專家教授完成診療操作，不愿意配合實習生，這種情況導致實習生的動手機會減少[8-9]，最終影響了他們的臨床實踐能力。

2 “互聯網+”背景下Seminar 聯合CTTM 教學法在耳鼻咽喉科實習中的應用

2.1 利用“互聯網+”減輕帶教老師負擔

“互聯網+”是信息時代和知識社會推動下互聯網創(chuàng)新發(fā)展的新形態(tài)，隨著社會的進步，互聯網與傳統(tǒng)行業(yè)進一步融合，進而推動傳統(tǒng)行業(yè)優(yōu)化升級，不斷發(fā)展。2018 年國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，其中明確強調要加強“互聯網+”醫(yī)學教育，培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才[10]?！盎ヂ摼W+”教學是指將互聯網與傳統(tǒng)醫(yī)學教育結合起來，以互聯網為支撐點，通過互聯網介質提高醫(yī)學教育效果[11]。

“互聯網+”教學并不是教師放映簡單的錄制教學視頻，而是一種創(chuàng)新性的醫(yī)學教學模式?！盎ヂ摼W+”教學能轉變學生的被動學習模式，充分激發(fā)學生自主學習的積極性。教師通過整合網絡資源，例如各種網絡教學平臺及教學資料，學生能隨時隨地學習到專業(yè)知識，遇到問題時能夠及時獲得解答，這對于器官解剖精細、診療操作復雜的耳鼻喉科尤為重要。其次，帶教老師也能利用網絡平臺更新自己的專業(yè)技術知識以及帶教水平，通過制作教學幻燈，構建微信群，發(fā)布調查問卷等方式，更好地完成教學任務并實現教學相長[12-13]?！盎ヂ摼W+”教學能搭建醫(yī)院、科室、實習生三級評價體系，能夠統(tǒng)一管理醫(yī)院和科室，監(jiān)督評價各學科實習教學質量并及時反饋，利用大數據分析、借鑒、推廣先進措施。學生考核評價平臺一方面能夠激發(fā)學生的良性競爭，另一方面也能提升實習質量。

2.2 Seminar 教學法提高學生主觀能動性

Seminar 本義是“研討會”，Seminar 教學法最早在德國的哥廷根大學中提出建立，并在歐美的大學高校中廣泛應用[14]。Seminar 教學法的核心是以學生為中心，具有互動性、主動性兩大特點。在Seminar 教學模式里，師生進行參與式的討論與學習，在課堂上平等互動地進行交流，最大限度地激發(fā)學生自主學習的積極性與主觀能動性，同時培養(yǎng)學生學習樂趣。目前Seminar 教學法在國內部分高校中已有應用，例如首都醫(yī)科大學在中醫(yī)和中藥學專業(yè)應用Seminar 教學實踐已有10 余年，取得了不錯的效果[15]。

Seminar 教學法主要模式為：課前，教師確定Seminar 主題，由學生進行預習準備。課堂中，教師對主題進行詳細介紹并提出問題，由專家對該主題進行點評和補充，引導學生思考。針對該主題，學生組成小組進行提問討論，并與教師互動交流。最后由教師任課教師總結，學生提交課程報告[16]。Seminar 教學法提供的一種開放的學習模式，針對單一主題，學生和教師能從多維度進行思考總結，在深刻掌握專業(yè)知識的同時，更培養(yǎng)學生發(fā)現問題、解決問題和探索創(chuàng)新的能力。

2.3 CTTM 教學法將課堂與臨床有機結合

CTTM 教學法，中文名稱為案例式立體教學法（case three-dimensional teaching method，CTTM），是由案例教學法與立體教學法相互貫通，有機融合起來的一種新型教學方法。CTTM 教學法能充分利用計算機、網絡、人工智能以及三維重建技術，立體化地展現高仿真標準化模擬病人和臨床病例資料[17]。在國內，CTTM 教學法在泌尿外科、呼吸內科、內分泌科等多個學科中已有應用[18-19]，其主要模式為：課前教師提供典型疾病案例，如分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等，學生針對病例提前查閱資料，收集文獻。之后，教師選擇典型患者，學生自行詢問病史，查體，進行輔助檢查，并進一步分組討論病情，提出接下來的診療方案。最后，教師利用多媒體CTTM 課件進行講解，并對學生的診療過程查漏補缺，強化總結相關臨床問題。CTTM 教學法能激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的臨床思維，將書本上的知識直接應用到課堂上和臨床診療過程中，有利于理論知識與臨床實踐的結合，并強化記憶，提高學生動手能力和綜合素質。

2.4 “互聯網+”背景下Seminar 聯合CTTM 教學法的應用

隨著互聯網的迅速發(fā)展，互聯網衍生出眾多的新興技術，如5G、大數據、人工智能（artificial intelligence，AI）、云計算等，這些與傳統(tǒng)行業(yè)充分融合并促進其革新發(fā)展。在此背景下，Seminar 聯合CTTM 教學法利用互聯網媒介，在醫(yī)學教育行業(yè)，尤其是臨床實習教學中擁有廣泛的應用前景[20-21]。與傳統(tǒng)教學模式相比，此種教學法能將課堂主導權由教師轉移到學生，減輕教師負擔，提高學生學習積極性和學習效果，培養(yǎng)學生自主學習能力與臨床思維。

作為臨床手術科室，耳鼻咽喉科的醫(yī)生主要專注于診治住院和門急診患者，以及完成手術和其他診療操作，因此在帶教上投入的精力往往有限。在大型三甲醫(yī)院中，科室內存在多種身份類型的醫(yī)學生，如實習生、住培生、進修生、研究生等，不同身份學生掌握的知識水平和學習要求不同。實習生剛進入醫(yī)院，臨床思維和實踐知識水平欠缺，若其缺乏長時間臨床帶教，容易失去學習興趣，尤其是難以理解耳鼻咽喉科多種腔隙內的操作，影響實習效果。基于此，臨床實習教學應用“互聯網+”背景下Seminar 聯合CTTM 教學法十分必要[22]。以耳鼻咽喉科為例，帶教老師在課前確定課堂主題案例，由實習學生提前準備并針對典型患者制定診療方案，之后帶教老師與學生充分溝通討論，最后強化總結。在這個學習過程中，學生可以充分利用互聯網線上資源，收集整理學習典型疾病的病理生理和手術操作視頻，學生在課后也可以反復觀摩學習，強化記憶，最終達到教與學的雙向優(yōu)化。

綜上所述，臨床實習是醫(yī)學教育中的重要一環(huán)，也是培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)師的必備環(huán)節(jié)。由于帶教老師工作繁忙，學生參加考研以及缺乏統(tǒng)一考核評價制度等原因，臨床實習的效果逐漸下降。Seminar 和CTTM 教學法是近年來逐漸興起的新興教學方法，將兩者有機結合起來并借助互聯網媒介，對耳鼻咽喉科的臨床實習具有重要意義。“互聯網+”背景下Seminar 聯合CTTM 教學法能改變傳統(tǒng)模式下學生的被動學習，以學生為中心，充分調動學生學習積極性和學習興趣，培養(yǎng)學生臨床思維、動手能力以及終身自主學習能力，提高臨床實習效果。目前Seminar 聯合CTTM 教學法在醫(yī)學教育中應用較少，在耳鼻咽喉科中尚無成熟的詳細方案。在今后的應用過程中，還需醫(yī)院、科室管理者和帶教老師們以及學生共同參與，推進和完善此種教育模式。