陳佳佳,淦細(xì)紅,董笑琴,湯磊雯

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江溫州 325088;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)患病率為0.47%～5.20%[1],約占脊柱側(cè)彎總發(fā)病率的80%[2]。對重度AIS患者直接進(jìn)行手術(shù)有較大風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前需要先進(jìn)行頭盆環(huán)牽引[3]。行牽引前需置釘,對于重度脊柱側(cè)彎的患者,傳統(tǒng)徒手置釘存在不能準(zhǔn)確置釘、釘?shù)啦环€(wěn)等問題[4]。使用骨科機(jī)器人輔助置釘可以提升置釘位置優(yōu)良率,減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。牽引術(shù)后因脊柱、軀干部被迫伸直,脊柱前軟組織由松弛變緊張,十二指腸段通過脊柱和腸系膜上動(dòng)脈之間的裂孔變窄,增加了腸系膜上動(dòng)脈綜合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SMAS臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等非特異性癥狀,誤診率可高達(dá)57.1%～67.3%[6]。近年來機(jī)器人導(dǎo)航下的手術(shù)治療逐漸增多,然而患者和醫(yī)護(hù)人員對這一領(lǐng)域的了解仍然不夠充分。為了更專業(yè)地評(píng)估患者的病情,需要積累更多的臨床病例資料進(jìn)行分析。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2023年5月收治1例重度AIS患者,在機(jī)器人導(dǎo)航下行頭盆環(huán)置釘術(shù),患者術(shù)后并發(fā)SMAS,經(jīng)治療與護(hù)理,牽引效果良好且未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,14歲,藏族,發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形10余年,近3年來患者胸廓畸形加重、呼吸費(fèi)力、步態(tài)不穩(wěn),為手術(shù)治療,于2023年5月10日收治入脊柱外科,入院診斷為“AIS”?；颊呷朐簳r(shí)查體:身高130 cm,體重30 kg,雙肩不等高,雙側(cè)腰凹不對稱,呈“剃刀背”畸形,術(shù)前胸段Cobb's角140°,腰段Cobb's角37°?；颊呱w征正常范圍,疼痛數(shù)字評(píng)分0分;營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為4分,屬于營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn),主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)定(Subjective Global Assessment,SGA)B 級(jí);肺功能檢查提示重度限制性肺通氣功能障礙,小氣道功能降低。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):總蛋白61.9 g/L,白蛋白39.7 g/L,血鈉136.2 mmol/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

5月11日行“骨科天璣機(jī)器人導(dǎo)航下脊柱側(cè)彎頭盆環(huán)外固定術(shù)”,術(shù)后第2天患者出現(xiàn)頻繁嘔吐、惡心、上腹痛、呼吸急促,經(jīng)綜合外科會(huì)診,完善腹部CT與超聲檢查,考慮腸管積氣、十二指腸受壓。遵醫(yī)囑予護(hù)胃、止吐、止痛、吸氧等對癥治療后未明顯緩解,后予肥皂水灌腸、禁食、補(bǔ)液等,治療效果仍不佳,復(fù)查血常規(guī)、血生化未見異常。5月15日,胃腸外科會(huì)診意見完善腹主動(dòng)脈造影,結(jié)果示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為17°,確診為SMAS,于5月16日置入胃管行胃腸減壓聯(lián)合奧曲肽抑酸治療,并予配方腸外營養(yǎng)液以維持水電解質(zhì)及正氮平衡。4 d持續(xù)共引流出500 mL黃綠色液體后拔除胃管,予全流飲食及下床活動(dòng),患者再次出現(xiàn)惡心伴嘔吐出500 mL黃綠色液體,醫(yī)囑予禁食、補(bǔ)液治療,待癥狀緩解后次日緩慢從流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食。因患者進(jìn)食量少,每日進(jìn)食約100 mL小米粥,于5月22日置入空腸管,聯(lián)合使用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持,15 d后患者腸道功能恢復(fù)后拔除空腸管。7月19日,牽引68 d后,該例患者身高增加13 cm,頭盒環(huán)牽引后胸段Cobb's角下降至92°,腰段Cobb's角下降至19°,牽引效果良好且未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥, 繼續(xù)予緩慢牽引,待條件合適后行二期脊柱矯形手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 精準(zhǔn)觀察辨別SMAS

因SMAS是頭盆環(huán)牽引治療中非常危急的并發(fā)癥,嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)十二指腸缺血壞死導(dǎo)致死亡[7]。上腹痛、惡心、頻繁嘔吐等胃腸道癥狀,以及餐后采取俯臥位、左側(cè)臥位或嘔吐后癥狀是否減輕,是護(hù)士觀察的重點(diǎn)。由于SMAS在10～30歲青少年人群中好發(fā),臨床表現(xiàn)不典型,主要表現(xiàn)為上腹部不適、惡心、嘔吐等,因此漏診率高[8]。對于持續(xù)性上腹部不適伴惡心、嘔吐的青少年患者,要及時(shí)完善腹部超聲和CT檢查,以排除SMAS的可能。本例患者在機(jī)器人導(dǎo)航下行頭盆環(huán)置釘術(shù)后第2天,出現(xiàn)劇烈且頻繁的嘔吐、惡心等,為避免漏診,發(fā)揮多學(xué)科合作的能動(dòng)性,積極聯(lián)動(dòng)綜合外科,完善腹部超聲、CT檢查、腹主動(dòng)脈血管造影(嚴(yán)密測量腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的夾角)、血電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查。經(jīng)胃腸外科、兒童消化內(nèi)科、營養(yǎng)科等多學(xué)科會(huì)診,明確診斷為SMAS后聯(lián)合制定后續(xù)的治療方案。

2.2 階梯性營養(yǎng)支持治療

對于SMAS急性期患者,可通過禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等方法保守治療,治療成功率為83%[9]?；颊呷朐簳r(shí)完善營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,因其存在營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn),需動(dòng)態(tài)監(jiān)測SGA?；颊甙l(fā)生SMAS后,SGA由B級(jí)進(jìn)展為C級(jí),遵醫(yī)囑采取保守治療措施,指導(dǎo)患者暫禁食、禁水,胃腸減壓,給予營養(yǎng)支持治療,維持水電解質(zhì)平衡,預(yù)防低鉀、低鈉、低血容量性休克。依據(jù)Harris-Benedict公式[10]男性一日所需能量計(jì)算公式:66.7+(13.75×體重)+(5×身高)-(6.76×年齡),該患者一日所需能量為1 034.56 kcal。第一階段:胃腸減壓禁食期間予全腸外營養(yǎng)支持,脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液+濃氯化鈉+氯化鉀+復(fù)合維生素及微量元素;第二階段:胃腸減壓4 d后拔除胃管,留置空腸管,予鼻飼營養(yǎng)液;第三階段:評(píng)估患者消化情況,強(qiáng)化膳食,逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量,從20 mL米湯每日逐步增加10 mL至改為半流質(zhì)飲食,為改善胃腸耐受情況,增加莫沙必利及雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊。本例患者空腸管留置15 d,留置期間腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好,未出現(xiàn)惡心、頻繁嘔吐等癥狀,SGA由C級(jí)改善至B級(jí)。

2.3 喚醒護(hù)理聯(lián)合呼吸功能鍛煉

借助多重刺激手段,包括語言、音樂、觸覺和視覺等,刺激大腦皮層,以促進(jìn)患者的意識(shí)恢復(fù)的護(hù)理方法即為喚醒護(hù)理[11]。偏遠(yuǎn)高海拔地區(qū)的患者至低海拔平原地區(qū)住院治療,由于地域差異較大,尤其要注意術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)情況。此外,脊柱側(cè)彎的患者肺活量低,術(shù)后容易發(fā)生肺不張和肺部感染。喚醒護(hù)理干預(yù)聯(lián)合呼吸肌功能鍛煉可增加肺活量,促進(jìn)肺擴(kuò)張和呼吸道通暢,改善呼吸功能[12]。在該案例中,護(hù)理團(tuán)隊(duì)將感知喚醒、言語喚醒、視覺喚醒和音樂喚醒聯(lián)合應(yīng)用于患者術(shù)后護(hù)理。相關(guān)研究指出,感知喚醒可以激發(fā)患者腦神經(jīng)組織的電生理活動(dòng),興奮呼吸系統(tǒng),從而促進(jìn)呼吸功能的改善[13];言語喚醒可有效緩解患者的負(fù)面情緒[14];視覺喚醒可提高患者依從性,提高治療的質(zhì)量[15];音樂喚醒可使患者處于平穩(wěn)的心態(tài),減輕因手術(shù)或者處于模式環(huán)境下導(dǎo)致的生理系統(tǒng)過度興奮[12]。這些喚醒方法可以減少患者術(shù)后的焦慮情緒,幫助患者心理建設(shè),加強(qiáng)護(hù)理效果,改善預(yù)后[16]。患者入院后肺功能檢查示:重度限制性肺通氣功能障礙,小氣道功能降低。術(shù)后患者在嘔吐后常伴呼吸急促、胸悶癥狀。術(shù)后加強(qiáng)吹氣球、深呼吸等呼吸功能鍛煉聯(lián)合感知喚醒、言語喚醒、視覺喚醒和音樂喚醒。每日9:00、14:00及19:00指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球功能鍛煉,給患者準(zhǔn)備多只加厚型小氣球,鼓勵(lì)患者一次性將氣球吹得盡可能大,然后放松5～10 s,鍛煉時(shí)長10～15 min。播放獨(dú)具患者家鄉(xiāng)特色的藏文歌曲,激勵(lì)患者情緒;護(hù)士在患者身旁輕撫其肩膀,給予鼓勵(lì)的目光,讓其感知到贊許與鼓舞;患者為少數(shù)民族藏族,護(hù)士學(xué)會(huì)患者乳名的藏語叫法,呼叫患者的藏文名字,使用言語喚醒讓患者感受到親切與關(guān)懷;將已行頭盆環(huán)牽引且牽引過程順利的患者安排在同一病房,并介紹其他成功案例,增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心,起到同伴支持及視覺喚醒的作用。經(jīng)上述護(hù)理,該患者未出現(xiàn)呼吸衰竭、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。

2.4 釘?shù)雷o(hù)理預(yù)防感染和維持有效牽引

因機(jī)器人導(dǎo)航下行特發(fā)性脊柱側(cè)彎頭盆環(huán)置釘術(shù)可以提高置釘?shù)臏?zhǔn)確性,減少松動(dòng)、滑移和臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)[17]。該患者在器人輔助下行頭盆環(huán)置釘,可以準(zhǔn)確于眉梢兩側(cè)上方、耳輪后上方、髂前上棘上方,后髂后上棘各個(gè)置釘點(diǎn)置釘。由于釘?shù)乐車装l(fā)生細(xì)菌感染,釘?shù)雷o(hù)理尤為重要。護(hù)士嚴(yán)密關(guān)注釘?shù)乐車つw有無紅腫、滲血;關(guān)注頭盆環(huán)螺釘及斯氏針有無松動(dòng)、移位;使用75%酒精消毒顱環(huán)針道,使用0.5%碘伏消毒骨盆環(huán)針,消毒后使用紗布條纏繞。該患者通過68 d的持續(xù)有效牽引,術(shù)前胸段Cobb's角140°、腰段Cobb's角37°改良至術(shù)后胸段Cobb's角92°、腰段Cobb's角19°,四肢肌力Ⅴ級(jí),為后期行脊柱側(cè)彎矯形術(shù)奠定基礎(chǔ)。

2.5 舒適化體位管理預(yù)防壓力性損傷

因頭盆環(huán)牽引后,Treitz 韌帶、腹部變緊張,左腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈間隙變窄,使十二指腸受壓,所以發(fā)生SMAS的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,盡量使患者取左側(cè)臥位、俯臥位,以此減輕壓迫[18]。護(hù)士關(guān)注患者的舒適度,分別于床的上、中、下部放置海綿枕頭,可使其身體各部位均有支撐,鋼針位于兩枕間隙;同時(shí)指導(dǎo)患者左側(cè)臥位與俯臥位更換,減少腸系膜上動(dòng)脈對十二指腸的壓迫,有效預(yù)防壓力性損傷。本例患者的腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角為17°,角度較小,因此十二指腸容易受壓,且出現(xiàn)了SMAS癥狀,頻繁惡心、嘔吐、上腹痛。醫(yī)護(hù)人員通過指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位和俯臥位的交替,減輕了對腸系膜上動(dòng)脈十二指腸的壓迫,患者的惡心和不適感得到緩解。在整個(gè)住院過程中,該例患者未發(fā)生壓力性損傷。

3 小結(jié)

重度脊柱側(cè)彎畸形手術(shù)難度大,術(shù)前進(jìn)行頭盆環(huán)持續(xù)牽引具有重要意義。團(tuán)隊(duì)使用機(jī)器人輔助頭盆環(huán)精準(zhǔn)置釘,但置釘后SMAS等并發(fā)癥仍難以預(yù)防。為此團(tuán)隊(duì)早期精準(zhǔn)觀察辨別SMAS,保證患者營養(yǎng),及時(shí)調(diào)整飲食方案,實(shí)施喚醒護(hù)理協(xié)同呼吸功能鍛煉,積極防治釘?shù)栏腥?密切關(guān)注患者的舒適度,建立了患者與護(hù)理團(tuán)隊(duì)之間的信任關(guān)系,充分發(fā)揮了護(hù)士的關(guān)鍵職能,為機(jī)器人導(dǎo)航下行重度脊柱側(cè)彎頭盆環(huán)置釘術(shù)后SMAS等并發(fā)癥的預(yù)防和持續(xù)康復(fù)提供參考。