馬繼中 王野平 孔敏剛 李楊

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是燒傷尤其是重度燒傷患者最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率增加的主要不利因素[1-2]。盡管靜脈血管造影是診斷VTE 尤其是下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其屬于有創(chuàng)性檢查，有一定的新增并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中普及受限。目前，臨床上仍以常規(guī)彩色多普勒超聲檢查作為VTE 篩查和診斷的首選方法，其具有圖像清晰、準(zhǔn)確率相對(duì)較高、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)[3]。相較于普通彩色多普勒超聲，靜脈雙功超聲（venous duplex ultrasonography，DUS）不僅能以色彩顯示血流圖像，還同時(shí)能觀察血流頻譜，進(jìn)而可測(cè)定血流速度和流量，在血管疾病的篩查中有重要的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者凝血功能被激活是導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)上升的主要病理機(jī)制[4]。靜脈血是患者入院后最易獲得的檢測(cè)樣本，敏感性血清指標(biāo)對(duì)評(píng)估燒傷患者的凝血功能以及輔助診斷VTE 具有重要的臨床意義。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）主要用于衡量紅細(xì)胞的變形能力，變形能力下降會(huì)導(dǎo)致血液流變學(xué)異常，降低靜脈系統(tǒng)的血流速度，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[5]。血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelets to lymphocytes ratio，PLR）是一個(gè)綜合評(píng)估血小板與淋巴細(xì)胞數(shù)量的指標(biāo)，相較于單一指標(biāo)，其能更加準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的凝血功能變化[6]。既往研究多探討RDW 和PLR 在惡性腫瘤、心腦血管疾病等領(lǐng)域中對(duì)疾病診斷和臨床預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[7-10]，關(guān)于RDW 和PLR 對(duì)燒傷患者VTE 的預(yù)測(cè)價(jià)值研究報(bào)道少見(jiàn)。基于此，本研究探討DUS 聯(lián)合RDW、PLR 預(yù)測(cè)燒傷患者VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床實(shí)踐提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取2020 年4 月至2023 年4 月金華市中心醫(yī)院收治的燒傷患者126 例，其中男72 例，女54 例；年齡35～76（54.5±12.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）符合燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，燒傷面積占體表總面積百分比（burn area as a percentage of total body surface area，TBSA）＞10%，或TBSA＜10%但Ⅲ°燒傷面積≥5%；（3）根據(jù)指南[11]推薦進(jìn)行燒傷綜合治療，患者均康復(fù)出院；（4）根據(jù)下肢靜脈血管造影診斷有無(wú)VTE；（5）患者家屬知情同意，臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷前患有血液系統(tǒng)疾病、靜脈曲張、靜脈瓣功能不全；（2）近期發(fā)生下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎等；（3）嚴(yán)重?zé)齻槠鞴俟δ苷系K、意識(shí)障礙等需要入住重癥監(jiān)護(hù)室；（4）原發(fā)心、肝、肺、腎等功能障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2023 倫審第190 號(hào)）。

1.2 方法 所有患者根據(jù)指南推薦進(jìn)行創(chuàng)面換藥、手術(shù)植皮等綜合治療，出院后常規(guī)隨訪6 個(gè)月，以隨訪期間靜脈血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)分為VTE 組25 例和無(wú)VTE組101 例。治療前采用DUS 檢測(cè)下肢深靜脈的管腔直徑和峰值流速，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師進(jìn)行血栓定性診斷。采用Mindray 彩色多普勒超聲診斷儀（中國(guó)深圳邁瑞醫(yī)療有限公司，型號(hào)：Nuewa R9），配備高頻線性探頭（頻率12～14 MHz），取仰臥位，檢查下肢靜脈，沿血管走行探查髂總、髂外、股總、股淺、股深等靜脈，可適當(dāng)加壓，見(jiàn)圖1。大面積燒傷患者往往伴有下肢燒傷，如遇此類患者，將探頭涂抹超聲耦合劑后使用無(wú)菌一次性關(guān)節(jié)鏡套保護(hù)超聲探頭，患處外涂碘伏或0.9%氯化鈉溶液以避免創(chuàng)面污染，完成檢查后重新包扎患處。VTE 診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜脈管腔擴(kuò)張，探頭壓迫后不能完全變癟，血流信號(hào)部分或者完全消失，血液流速曲線異常等。首先由2 名醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行檢查和圖像判讀，結(jié)果不一致時(shí)商討直到意見(jiàn)一致。

圖1 靜脈雙功超聲檢測(cè)燒傷患者雙下肢靜脈內(nèi)徑和峰值流速（A：檢測(cè)左側(cè)腘靜脈內(nèi)徑和峰值流速；B：檢測(cè)左側(cè)股淺靜脈內(nèi)徑和峰值流速）

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、TBSA、燒傷嚴(yán)重程度、燒傷部位（有無(wú)下肢燒傷）、有無(wú)植皮和住院時(shí)間。（2）比較兩組患者治療前的超聲參數(shù)和血生化指標(biāo)，超聲參數(shù)包括下肢深靜脈的管腔直徑、峰值流速，血生化指標(biāo)包括RBC、RDW、PLT、PLR 以及凝血功能（PT、APTT、D-二聚體和Fib）。（3）分析患者下肢深靜脈峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib、PLR 及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini評(píng)分）的相關(guān)性。（4）以靜脈血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)，分析DUS 血栓定性診斷的價(jià)值。（5）分析下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對(duì)VTE 的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)。以靜脈血管造影為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算DUS 血栓定性診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。采用ROC 曲線分析下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對(duì)VTE 的診斷效能，AUC 的比較采用Z檢驗(yàn)。指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)VTE 的診斷風(fēng)險(xiǎn)模型采用二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、BMI、燒傷嚴(yán)重程度、下肢燒傷比例、植皮比例及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），VTE 組患者年齡、TBSA 均大于無(wú)VTE 組患者（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者治療前超聲參數(shù)和血生化指標(biāo)比較兩組患者治療前RBC、PLT、PT、APTT 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），VTE 組患者下肢深靜脈管腔直徑、RDW、Fib 和D-二聚體水平均大于無(wú)VTE組，峰值流速、PLR 水平均小于無(wú)VTE 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前超聲參數(shù)和血生化指標(biāo)比較

2.3 患者下肢深靜脈峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib、PLR 及Caprini 評(píng)分的相關(guān)性分析 所有患者下肢深靜脈峰值流速為（23.3±4.4）cm/s。相關(guān)性分析顯示，峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib 水平和Caprini 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與PLR 水平呈正相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 患者下肢深靜脈峰值流速與RDW、D-二聚體、Fib、PLR及Caprini 評(píng)分的相關(guān)性分析

2.4 DUS 血栓定性診斷的價(jià)值分析 DUS 血栓定性診斷的準(zhǔn)確度為0.889[（20+92）/126]，靈敏度為0.800（20/25），特異度為0.911（92/101），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.690（20/29），陰性預(yù)測(cè)值為0.948（92/97）。見(jiàn)表4。

表4 DUS 血栓定性診斷的價(jià)值分析（例）

2.5 下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對(duì)VTE 的診斷效能分析 ROC 曲線分析顯示，下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 診斷VTE 的AUC 分別為0.723、0.698和0.623，峰值流速聯(lián)合RDW 診斷VTE 的AUC 為0.797，高于單一指標(biāo)（Z=3.659、4.423、5.032，均P＜0.001）。峰值流速聯(lián)合RDW 診斷VTE 的模型公式為P=2.629-0.266×峰值流速+0.033×RDW，P≥0.59 提示VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。見(jiàn)表5 和圖2。

表5 下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 對(duì)VTE 的診斷效能分析

圖2 下肢深靜脈峰值流速、RDW 和PLR 診斷VTE 的ROC 曲線

3 討論

燒傷存在導(dǎo)致VTE 發(fā)生的傳統(tǒng)3 個(gè)高危因素，即內(nèi)皮損傷、靜脈淤血和高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致VTE 發(fā)生。本研究顯示，燒傷患者治療后隨訪6 個(gè)月內(nèi)VTE 的發(fā)生率為19.8%（25/126）。不同研究報(bào)道的VTE 實(shí)際發(fā)生率可能不同，考慮與種族和地區(qū)、燒傷病情、樣本量、臨床治療方案、基礎(chǔ)病情以及臥床時(shí)間等多個(gè)因素有關(guān)[12]。王艷瓊等[13]通過(guò)對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)化VTE 預(yù)防方案（即根據(jù)Caprini 評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層后采取對(duì)應(yīng)物理、藥物和運(yùn)動(dòng)等干預(yù)方案）與傳統(tǒng)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方案對(duì)燒傷患者VTE 的干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化VTE 預(yù)防方案能夠顯著降低VTE 發(fā)生率，在植皮成活率和創(chuàng)面愈合時(shí)間方面無(wú)明顯差異。

本研究顯示，VTE 組患者年齡和TBSA 增加，管腔直徑、RDW、D-二聚體和Fib 水平顯著升高，而峰值流速和PLR 顯著降低。高齡患者存在基礎(chǔ)代謝和抵御應(yīng)激損傷的能力下降，易導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)紊亂和凝血功能障礙，靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)紊亂，血液高凝和血栓形成[14]。TBSA 是評(píng)估燒傷嚴(yán)重程度的主要依據(jù)，TBSA 越大提示燒傷范圍較大，對(duì)機(jī)體的應(yīng)激損傷和凝血功能影響越大，越易造成靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生亞臨床彌散性血管內(nèi)凝血，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。D-二聚體和Fib 是傳統(tǒng)評(píng)估凝血狀態(tài)的重要指標(biāo)，D-二聚體是目前臨床篩查診斷DVT 和肺動(dòng)脈栓塞的首選指標(biāo)。RDW 主要反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性，臨床上可采用變異系數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差兩個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估。Seo等[16]研究顯示，燒傷患者術(shù)后第1 天RDW 與血清白蛋白濃度的比值可用來(lái)預(yù)測(cè)90 d 的死亡率，調(diào)整年齡和TBSA 后的AUC 為0.875，最佳臨界值為6.8，即＞6.8 的患者90 d 死亡率顯著高于≤6.8 的患者（49.2%比12.3%，P＜0.001），并且＞6.8 的患者ICU 住院率和住院時(shí)間也顯著增加。葉慧等[17]也評(píng)估了RDW 與血小板比值（RDW-to-platelet ratio，RPR）與TBSA＞30%的燒傷患者臨床預(yù)后的關(guān)系，顯示燒傷后第3 天RPR 和中性粒細(xì)胞與血小板比值是輔助診斷嚴(yán)重?zé)齻颊呱骖A(yù)后的重要客觀指標(biāo)。Hammons 等[18]則闡述了RDW 與肺栓塞的預(yù)測(cè)、嚴(yán)重程度和預(yù)后的相關(guān)性，RDW 可作為機(jī)體急性炎癥和血液黏度變化的客觀標(biāo)志物。但是由于高RDW 的定義（每項(xiàng)研究使用不同的RDW 臨界水平），導(dǎo)致各研究結(jié)果存在一定的差異性。

Angulo 等[19]研究指出，燒傷后死亡患者與存活患者相比，燒傷后第1、3、5 和7 天的RDW 和平均血小板體積更高。所有患者入院后中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）降低，且死亡患者NLR 更高。死亡患者第3、5 和7 天RPR 也顯著高于存活者。死亡患者的PLR 則顯著降低。入院時(shí)NLR 水平與燒傷范圍和嚴(yán)重程度之間存在顯著相關(guān)性。Kaplan-Meier 生存曲線顯示，NLR、PLR 和RPR 的差異性表達(dá)有助于識(shí)別燒傷后死亡的高風(fēng)險(xiǎn)患者。呂志明等[20]研究表明，術(shù)前PLR 是胰十二指腸切除患者術(shù)后發(fā)生VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高PLR 值預(yù)測(cè)VTE的AUC 為0.853，靈敏度為0.903，特異度為0.750，最佳截?cái)嘀禐?44.54，即PLR≥244.54 的患者總VTE、雙側(cè)靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率顯著高于PLR＜244.54 的患者，并且生存時(shí)間明顯縮短。Xue 等[21]認(rèn)為，免疫和炎癥反應(yīng)在血管疾病的發(fā)生機(jī)制中起著重要作用，血液中具有代表性的標(biāo)志物包括NLR、PLR、單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值、全身免疫與炎癥指數(shù)等。目前多數(shù)研究都是單中心調(diào)查，涉及1 個(gè)或2 個(gè)指標(biāo)，病例性質(zhì)和數(shù)量以及研究目標(biāo)各不相同，因此很難在臨床指南下達(dá)成一致結(jié)論。PLR 有一定的診斷和預(yù)后價(jià)值，但需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定其可靠性和穩(wěn)定性。

本研究的創(chuàng)新點(diǎn)是應(yīng)用DUS 對(duì)燒傷患者進(jìn)行血栓定性診斷，準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值較好，與既往研究結(jié)果一致。盡管超聲已經(jīng)在臨床中作為血栓篩查診斷的首選工具，但是對(duì)血栓定性仍有一定的不足，對(duì)超聲醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)有一定依賴性，對(duì)超聲圖像有較高的要求。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)超聲定量參數(shù)如管腔直徑和峰值流速尤其是峰值流速降低對(duì)識(shí)別VTE 有一定的診斷價(jià)值。相關(guān)性分析顯示，峰值流速與RDW、D-二聚體和Fib 呈負(fù)相關(guān)，與PLR 呈正相關(guān)。提示峰值流速作為血流參數(shù)與血栓生化指標(biāo)之間有內(nèi)在聯(lián)系。最后，本研究采用ROC 曲線顯示峰值流速聯(lián)合RDW 預(yù)測(cè)VTE 的效能明顯優(yōu)于單一指標(biāo)。

綜上所述，DUS 或可作為臨床篩查和診斷VTE 的首選無(wú)創(chuàng)工具，峰值流速聯(lián)合RDW 能夠提供更多VTE 的血流信息，能夠更好地預(yù)測(cè)燒傷患者VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。