付陽茜，韓 旭，梁 碩，林芳冰

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院消化科，北京 100700）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG）是指胃內腺體萎縮，原始腺體被腸化生、假幽門化生和/或纖維化所替代[1]。臨床常見胃脘痞滿、疼痛或伴有納呆、噯氣、反酸等消化道癥狀，屬于中醫(yī)“痞滿、胃痛”疾病范疇[1]。慢性萎縮性胃炎作為Correa 級聯反應模式中慢性胃炎向胃癌發(fā)展的重要一環(huán)[2]，是炎-癌轉化的關口，其發(fā)病是多環(huán)節(jié)、多作用位點交叉的復雜機制，目前尚未明確統(tǒng)一[3]。近年來我國腫瘤相關性的焦慮抑郁發(fā)病逐漸增加，高達25%～75%[4]。慢性萎縮性胃炎作為胃癌癌前病變的不良事件，使得患者對自己的身體狀況產生明顯而持久的過分擔憂與不安；加之疾病本身對機體氣血津液的生成、輸布和代謝的不良影響，使得慢性萎縮性胃炎相關的焦慮抑郁發(fā)病逐年升高[5]。慢性萎縮性胃炎患者臨床上多表現出情緒低落、興趣缺乏、焦慮、幻想及睡眠障礙、食欲紊亂、周身乏力疼痛等心理和軀體癥狀[4]，可辨證分別屬于中醫(yī)郁證、臟躁、百合病等范疇。

形神一體觀是中醫(yī)整體觀念的重要體現，形指構成人體的臟腑、筋骨、皮肉及氣血津液等有形物質；神主要有三方面含義，一是指自然界事物的運動變化。其將因陰陽運動引起的萬事萬物玄妙莫測的變化，稱之為神，如《素問·天元紀大論》載“物生謂之化，物極謂之變，陰陽不測謂之神，神用無方謂之圣”。二是對人體生命活動和現象的高度概括。如《靈樞·天年》載“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。三是指人的精神、意識、思維和情志活動。如《靈樞·本神》中載的心、意、志、思、慮、智等思維活動，以及《素問·陰陽應象大論》載“人有五臟化五志，以生喜怒悲憂恐”等精神活動，即為本文探討的狹義之神的范疇。《類經》曰：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生”，形為體，神為用，二者相輔相成。慢性萎縮性胃炎作為因外感邪毒、內傷飲食等因素引起脾胃功能的病理改變，即為形失調；因氣血津液紊亂和恐癌心理引起的焦慮抑郁，即為神失守，形傷則神難以生，神傷則形難以活。五神臟是具有從五臟-五神-五志論理臟腑和神志生理病理關系的重要中醫(yī)理論[6]，充分體現了中醫(yī)以整體觀念為指導思想和形神一體的診療特色，對探索形神失調類疾病的發(fā)病機制和臨床治療具有重要指導意義。

1 五神臟理論概述

五神臟首見《黃帝內經·三部九候論》中的“神臟五，形臟四”，形臟即胃、大腸、小腸、膀胱，藏有形之物；神臟乃心、肝、脾、肺、腎，藏五臟之神[7]。晉唐時期佛教東傳，受“六朝形神之爭”影響[8]，楊上善在《黃帝內經太素》中言：“肝、心、脾、肺、腎，謂之五臟，藏精氣也。血、脈、營、氣、精，謂之五精氣，舍五神也”[9]，可知其認為五臟藏精氣是為“舍五神”；后王冰注解為“所謂神藏者，肝藏魂、心藏神、脾藏意、肺藏魄、腎藏志也，以其皆神氣居之，故云神藏五也”[10]。人的精神活動雖由心主宰，實則分屬于五臟。“兩精相搏謂之神”，言神由精氣化生；“肝藏血，血舍魂；脾藏營，營舍意；心藏脈，脈舍神；肺藏氣，氣舍魄；腎藏精，精舍志”，血、脈、營、氣、精等五精氣藏于五臟，濡養(yǎng)全身，是故神又分屬于五臟，即為五神臟之論。

人體之神的變動有內外之分，神、魂、魄、意、志等為神之變動的內在表現，“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，五氣化生的喜、怒、悲、憂、恐即五志，為神之變動的外在表現，亦是五臟藏化五氣盛衰盈虧的外候，反應內在五臟功能變化[11]。五神臟理論中的五臟-五神-五志理論結構關系是形神一體觀的集中體現，是闡釋人體臟腑和神志關系的重要基礎理論。生理上，五臟藏五神化五氣，五氣養(yǎng)五神化五志，三者之間生化濡養(yǎng)關系協調則可五臟安定，精神安居，病無從來。病理上，任何一環(huán)關系發(fā)生改變均可導致疾病發(fā)生。五臟失調，五神失用，則望之可見少神、失神乃至神亂之象；內化之氣血津液失調，則切之可得弦細、洪滑之脈；外化之五志失和，則聞之可聽呼、笑、歌、哭之聲。反之，外化五志過激亦可導致內藏之五神失守，氣血津液化生運行紊亂而致五臟功能失調。所以臨床診療分析形神俱病的發(fā)病病機如慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)，不可偏執(zhí)內傷臟腑或外化情志，守形遺神，重神忘形，應重視病機的形神兼?zhèn)洌委熒戏娇尚紊窆舱{。

2 五神臟損傷是慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)病的重要基礎

2.1 脾胃虛弱為病之根本，神傷則悗亂 《景岳全書》曰：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣。”胃主受納腐熟飲食水谷，脾主運化輸布精微氣血，內達于五臟六腑，外輸于脈絡皮毛，時刻發(fā)揮著營養(yǎng)全身的后天之本作用?！镀⑽刚摗费裕骸霸獨庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣……脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！比麸嬍呈Ч?jié)、寒溫不適則可導致脾胃受傷，使胃塞不納、脾虛不磨，水反為濕，谷反為滯，痰濁、濕熱、瘀毒橫生。脾胃既傷，氣血生化乏源，胃絡得不到氣血津液的灌溉，加之因生理特點決定的胃絡脈體窄細，致胃絡氣血運行緩慢，痰、瘀、毒邪易留滯絡中[12]。因邪致虛、因虛生邪，如環(huán)無端，胃內黏膜無氣血濡養(yǎng)，日以益衰，故萎而不用，絡內癥積濁毒滯留，脈道不利，積而成形，故可見胃黏膜顏色灰白、萎縮變薄、黏膜下血管顯露或黏膜凹凸不平粗糙呈顆粒感等慢性萎縮性胃炎改變，甚則可見腸化生、異形增生等病理改變[1,13]。

《靈樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意?！逼⒒鸂I血，在神為意。張介賓言：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意?！逼⒃谥緸樗?，即在神的支配下進行的一系列分析思考、斟酌考量事物利弊的后天思維活動。思而肯定為喜，思而無奈為悲，思而擔心為憂，思而危險為恐，思而否定為怒，不及思索為驚[14]。《素問·六節(jié)藏象論》云：“五味入口，藏與腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”，脾胃生化氣血津液不足，營不舍意，久病不愈則可致形失調、神失用，故內藏之神不能正常化生，人無法在正常神志功能支配下進行合理的思考活動?！叭挝镎咧^之心”，心作為人體精神情志活動的主宰，在接受慢性萎縮性胃炎具有胃癌的潛在病變風險這一事件刺激后，即刻做出感知分析反應，即“心有所憶謂之意”。然而大多患者對這一疾病沒有明確的認識和了解，因癌癥恐懼心理內心反復進行不確定的思索考量，《三因方·五臟傳變病脈》載：“思則意舍不寧，土氣凝結，肝木乘之，脈必弦弱”，故慢性萎縮性胃炎患者可有情緒低落、思緒不寧、伴食欲不佳、脈弦弱等癥狀[1]。

2.2 肝脾不調為病之主要，神傷則魂亂不安 肝與脾胃同居中焦，肝五行屬木，喜條達惡郁滯，四季應春，春氣升而萬化安；脾胃為人體氣機升降的樞紐，脾氣升則食飲精微得以敷布，胃氣降則水谷糟粕可以下行。肝風木之臟，體陰用陽，內寄相火，其性剛，主動主升，剛勁之質得柔和之體，順承其升發(fā)條達之性，則病無從來?！堆C論》載“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免”，肝失疏泄，橫擾中焦氣機，則脾清不升、胃濁不降；肝木無以升發(fā)條達，脾土不得木之疏泄，則飲食水谷運化不能，氣血生化失司，故胃體失養(yǎng)，升降不利，積食痰濁內留，郁滯積而化熱，可見慢性萎縮性胃炎患者胃脘灼熱疼痛、噯腐吞酸、大便困難等，胃鏡下見黏膜萎縮、胃底黏液湖黃濁，或伴黏膜紅腫、滲出、糜爛[1]。

《說文解字》載：“魂，陽氣也?！薄峨y經》曰：“魂者，陽之精，氣之靈也?！被暧申枤饣魍?，主動，質無形；《靈樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂”，楊上善注解為“魂者，神之別靈也”[9]，魂隨神往來，受神統(tǒng)攝，為神之初氣。肝內藏魂，魂為人的精神意識、思維和情志活動，主思考、想象、評價和判斷，是一種高級的認知思維活動。肝“體陰而用陽”，肝依賴陰血濡養(yǎng)以成其升發(fā)疏泄之性?；甑墓δ苷Ｅc否與肝血的充盈虧損、肝氣的升發(fā)條達密切相關。各種原因引起的肝藏血失職或肝氣疏泄不利均可引起魂的功能異常。“肝藏血，血舍魂”，精血為魂的物質基礎，魂寄存于肝臟，依附肝內化藏精血而生，《金匱要略》中載：“邪哭使魂魄不安者，血氣少也……夢遠行而精神離散，魂魄妄行”，慢性萎縮性胃炎患者肝脾不調，氣血生化乏源，肝藏血不足，無以寄養(yǎng)肝魂，故可見情緒喜悲無常、思緒不定等；以成魂升發(fā)開展之用，肝失疏泄，肝氣郁滯，無以助魂出入往來，故可見慢性萎縮性胃炎患者入睡困難、眠差易醒、夢多夢亂；《朱子語類》言：“人之能思慮計劃者，魂之為也”，慢性萎縮性胃炎患者魂用失常則可見思維遲鈍、注意力難以集中等癥狀。

2.3 心脾兩虛為病之基礎，神傷則恐懼自失 《類經圖翼》曰：“心居肺管之下，膈膜之上”，脾者“其位即在廣明之下，與心緊切相承”，胃者“心下膈膜之上，下一寸即胃口”。心與脾胃一膜之隔，位置相近；心五行屬火，脾胃屬土，母子相生；足太陰之脈“其支者，復從胃，別上隔，注心中”，足陽明之經“散之脾，上通于心”，經絡相貫。脾胃運化水谷精微以濡養(yǎng)心脈，助心行君主之能；心為“陽中之火……能溫暖脾胃”，助脾胃司倉廩之職?！把酥薪怪钚幕喽鵀檠?，食氣精微因脾得稟于心，經心化赤為血；心主血脈，血液在脈中的正常運行賴于心氣推動，“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”，血液運行又依靠脾氣統(tǒng)攝，心與脾胃共主全身血液的生成和運行。二者在病理上亦相互影響，如食飲失宜、勞倦內傷等致脾失健運化源不足而心失濡養(yǎng)，心氣不足無力行血，或心火虛弱無以溫養(yǎng)脾胃助其運化，終致心脾兩臟氣血俱虛，故可見胃黏膜紅白相間，以白為主，伴有血管顯露、黏膜皺襞消失等萎縮性改變，而成慢性萎縮性胃炎心脾兩虛之證[15]。

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！比说囊磺芯褚庾R、思維和情志活動均賴于心神主宰。如《類經》言：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志?！毙纳窬哂姓{控人體心理活動的功能。心“任物者”也，在接受外界事物刺激后，心便做出感知分析并產生意志思慮智等一系列對事物認知和評價的心理活動。當心神功能正常時，在任物后人們可以合理地感知分析事物，反之則會影響人們對事物的認知判斷而表現出異常的精神活動。“血者神之氣也”，心脾兩虛證的慢性萎縮性胃炎患者氣血不足，無以養(yǎng)神，神失其用，則可有心慌胸悶、神疲乏力、膽怯易驚等表現。脈者血之府也，壅遏營氣，營血充盈，則血脈和利，精神安居。心之變動為嚘，氣血虧虛無以淫精心脈，神不得養(yǎng)，心神不安，則可見慢性萎縮性胃炎患者有言語吞吐反復不定、處事猶疑不決等表現?！秵桚S醫(yī)案》言：“憂思抑郁，最損心脾，心主藏神……神無所歸，以故神搖意亂，不知何由，無故多思，通宵不寐”，思慮勞神最易耗傷心血，而致神失所養(yǎng)，心神不寧，故慢性萎縮性胃炎患者表現為情緒抑郁焦慮時，多見入睡困難，多夢易醒等睡眠障礙。

2.4 肺胃不和為病之關鍵，神傷則悲憂不解 《素問·靈蘭秘典論》曰“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！狈沃餍l(fā)肅降，吸入自然界的清氣與脾胃谷氣合成宗氣。宗氣走息道行呼吸，貫心脈行氣血，通過宣發(fā)肅降協調運動，維持呼吸的節(jié)律平穩(wěn)和一身氣機的升降出入；肺者，氣之本，朝百脈，為十二經之首，周身經脈皆朝會于肺，氣血運行于諸經，皆賴肺氣的推動；肺主通調水道，“飲入于胃……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，肺為華蓋，水上之源，調節(jié)全身津液的輸布、運行和代謝。肺與脾胃土金相生，經脈相通，功能相關，病理相制。肺胃之氣均宜降，肺氣宣降有序則胃氣得暢，濁邪下出魄門。肺金清肅不和，升降之機亦窒，則濁氣不下，胃氣上逆，故臨床中慢性萎縮性胃炎患者可見胃脘痞滿、噯氣等；肺為主氣之樞，脾為生氣之源，肺胃同為后天氣之根本，若肺病及母或脾虛不養(yǎng)子均可導致宗氣生化不足而氣血運行不利，臨床中可見患者神疲懶言，語聲低微、活動后心慌氣短等[16]。

肺藏魄，魄隨肺氣宣發(fā)肅降而通達人體上下內外，《類經》云“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也”，主人體感覺和記憶信息的接受和輸布[17]。《醫(yī)方論》言：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有?”可知氣機郁滯是抑郁發(fā)病的重要原因?！爸T氣者，皆屬于肺”，肺治理調節(jié)一身之氣的升降出入，《諸病源候論》曰：“肺為五臟上蓋，主通行于臟腑之氣，若肺受邪則氣道不利，氣道不利則諸臟氣壅”，肺主宣發(fā)肅降功能失常，則可引起臟腑氣機郁滯，當升不升，當降不降，上下不交，郁病乃生，魄神不至，可表現為感覺異常和記憶減退[17]。張景岳言郁證有三：“一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁”，不可泥于以疏肝之法通治郁病，肺氣不利也可引起情緒憂郁。據《內經》記載肺之志有二，憂、悲皆屬肺志，兩者字義雖然不同，但“悲與憂相類，皆屬不遂其心也”?！端貑枴づe痛論》云：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣”，肺氣不利不能適度表達悲憂情緒，而過度悲傷可造成肺氣郁閉耗傷，故臨床慢性萎縮性胃炎患者可見精神不振、胸悶氣短、意志消沉、嘆息不止等癥狀[18]。

2.5 脾腎兩虛為病之機要，神傷則迷惑善忘 《醫(yī)宗必讀》載：“腎為臟腑之本?！蹦I藏精，主人體生長發(fā)育和生殖；腎為人一身元陰元陽之本，腎陽為臟腑陽氣之本，推動激發(fā)臟腑功能，溫煦全身臟腑形體官竅，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”；腎陰為臟腑陰液之本，寧靜抑制臟腑功能，滋潤全身臟腑形體官竅，“五臟之陰氣，非此不能此滋”；腎主骨生髓，精髓化生血液，為臟腑形體官竅的功能活動提供物質基礎；“腎者水臟，主津液”，腎具有主持和調節(jié)人體水液的生成、輸布和排泄等功能。脾胃主運化，輸布精微于全身，為人體氣血生化之源，五臟后天之本。脾腎同為人一身之根本，先天后天互相資生，脾土依賴腎陽溫煦可化生氣血不止，腎水受脾土水谷精微充養(yǎng)能生化精髓不息。若脾腎互濟不能，則脾胃溫煦功能減弱，水谷腐熟不及，則氣血精微乏源，先天之本不養(yǎng)，故臨床中可見脾腎兩虛型慢性萎縮性胃炎患者可有腰膝酸軟、畏寒肢冷及尿清便溏等癥狀[19]。

《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也?！蹦I藏精舍志，化髓貯骨，上注于腦，腦為髓之海，元神之府，髓海充滿，神有所養(yǎng)，則神識清靈、思維敏捷；《醫(yī)學衷中參西錄》載：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成”，若腎精虧虛，髓無以生，腦無以充，神明失養(yǎng)，可見思維遲鈍、反應遲緩、記憶減退等?！爸菊?，事所自立而不可易者也”，精不舍志，志不得藏，可見志意減退或缺乏、注意缺陷障礙等[20]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所，則折壽而不彰，故天運當日光明”，陽氣有光明、溫暖、向上的特性，對人體具有溫煦和興奮的功能，在維持人體健康中具有主導作用。若先天稟賦不足或外感內傷耗損導致陽氣虧虛就會使人體陽氣向下內斂沉聚，表現出一派陰寒之象?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣運行有序，則神志活動表達正常，臟腑官竅得以溫養(yǎng)。慢性萎縮性胃炎患者疾病遷延不愈腎氣虧虛，志不得養(yǎng)，則易出現緊張恐懼、坐立不安等焦慮情緒；腎陽虛衰，無力推動激發(fā)五臟陽氣，可表現出精神萎靡、神疲寡歡、情緒低落等癥狀[21]。

3 結語

五神臟理論是中醫(yī)形神一體整體觀念的高度體現，五臟以藏精舍神的方式分屬內化之神魂魄意志和外化之喜怒悲憂恐，通過五行生克制化的關系，調控人體的神志活動規(guī)律。五臟功能失調，無以分屬、調控五神，則會引發(fā)相應的病理表現?！拔迮K相通，移皆有次”，人體臟腑不僅生理上相互依賴聯系，病理上亦是相互傳變影響。慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁即是五臟相關發(fā)病理念的生動體現，慢性萎縮性胃炎病初發(fā)于脾胃，延及肝肺心腎，而引起人體氣血津液的生成不足和輸布紊亂，最終造成臟腑功能衰弱和神志活動異常改變?！捌咔閮绕鹬簦级鴤麣?，繼必及血，終而成勞”，氣血津液作為情志活動的內在物質基礎，不僅反映臟腑功能的變化，情志過激或不及均會反作用于臟腑，從而引起臟腑病變或加重疾病發(fā)展，所以在形神理論指導下，探討分析慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)的五臟病機對臨床診療具有重要的參考意義。