伍婷婷 方思華 楊 恒 解 翔

研究[1］顯示終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）患者慢性心臟損害的發(fā)生率高達(dá)80%，因心功能損傷導(dǎo)致的死亡率也顯著高于同年齡段的其他疾病。目前對(duì)于ESRD 患者，除了姑息治療外，臨床主要采用血液透析、腹膜透析和腎移植等腎臟替代療法。但是，由于腎源有限、等待時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)費(fèi)用高等因素，并非所有患者均有機(jī)會(huì)進(jìn)行腎移植，故通常需行長(zhǎng)期透析治療[2］。對(duì)于此類患者，需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心功能以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其心臟損傷情況。左室壓力-應(yīng)變環(huán)（left ventricular pressure-strain loop，LV-PSL）基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，結(jié)合了左室心肌形變和后負(fù)荷壓力[3］，能更準(zhǔn)確、敏感地評(píng)估心肌做功，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷多種疾病的早期心功能受損[4］。本研究應(yīng)用LVPSL 評(píng)估ESRD 血液透析和腹膜透析患者的左室收縮功能，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2022 年12 月于我院就診的慢性腎臟病5 期患者79 例，其中血液透析組29 例、腹膜透析組27例及未透析組23例，血液透析組中男14例，女15 例，年齡36～85 歲，平均（57.79±12.18）歲；透析時(shí)間3 個(gè)月～11 年，中位數(shù)3.00（5.50）年；均于動(dòng)靜脈造瘺術(shù)后接受標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的透析治療，每周3 次，每次透析時(shí)間4 h，尿素清除指數(shù)≥1.2。腹膜透析組中男14例，女13 例，年齡23～80 歲，平均（53.26±12.99）歲；透析時(shí)間3 個(gè)月～13 年，中位數(shù)2.00（3.00）年；均接受持續(xù)性不臥床腹膜透析治療。未透析組中男14 例，女9 例，年齡35～86歲，平均（58.35±15.24）歲；均接受慢性腎臟病一體化治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合改善全球腎臟病預(yù)后組織臨床實(shí)踐指南[5］中慢性腎臟病分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml·min-1·1.73 m-2判為慢性腎臟病5 期；②無(wú)心功能不全的臨床表現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病、心臟瓣膜病、冠心病、原發(fā)性心肌病；②行心臟起搏器置入或心臟手術(shù)；③合并肺源性心臟病、甲狀腺功能障礙、嚴(yán)重肝?。虎芨鞣N原因?qū)е鲁晥D像質(zhì)量差。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：YX2022-079），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Vivid E95 彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc-D 探頭，頻率1.4～4.6 MHz；配備自動(dòng)心肌功能成像2.0分析軟件。

2.常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查：患者取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，依據(jù)《中國(guó)成年人超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量指南》[6］進(jìn)行圖像采集及測(cè)量。于胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量舒張末左室前后徑（LVDd）、收縮末左房前后徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）；于心尖四腔心及兩腔心切面采用雙平面Simpson 法測(cè)量LVEF、左室舒張末容積（LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）、左室每搏排出量（LVSV）、左室每分排出量（LVCO）；應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣龋‥），組織多普勒測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張期早期運(yùn)動(dòng)峰值速度（e’），并計(jì)算E/e’。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量2次取平均值。

3.圖像分析：采集連續(xù)3～5 個(gè)心動(dòng)周期的心尖兩腔心、三腔心、四腔心切面動(dòng)態(tài)圖像，啟動(dòng)自動(dòng)心肌功能成像2.0 分析軟件，獲取左室整體縱向應(yīng)變（GLS），取絕對(duì)值進(jìn)行分析；點(diǎn)擊Myocardial Work 分析心肌做功，輸入病例采集時(shí)測(cè)得的收縮壓和舒張壓，自動(dòng)獲取心肌做功指數(shù)（MWI），包括整體做功指數(shù)（GWI）、整體有效功（GCW）、整體無(wú)效功（GWW）、整體做功效率（GWE）。所有參數(shù)均重復(fù)測(cè)量2 次取平均值。

4.一般資料獲?。翰殚嗠娮硬v收集各組患者原發(fā)病類型、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、性別、血壓、心率及透析時(shí)間。

5.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)抽取20例患者，分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師留存動(dòng)態(tài)圖像并應(yīng)用LV-PSL獲取MWI，進(jìn)行觀察者間的重復(fù)性檢驗(yàn)；再由其中1名超聲醫(yī)師間隔5～10 min 后重復(fù)以上操作，進(jìn)行觀察者內(nèi)的重復(fù)性檢驗(yàn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料先采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)判斷是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布者以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，兩組比較采用Bonferroni 法；不符合正態(tài)分布者以M（IQR）表示，多組比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗(yàn)。分析MWI 與常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)、GLS、血壓、透析時(shí)間、透析方式的相關(guān)性，當(dāng)兩組變量同時(shí)符合正態(tài)分布時(shí)采用Pearson 相關(guān)分析法，不符合正態(tài)分布時(shí)采用Spearman 分析法。重復(fù)性檢驗(yàn)采用Bland-Altman 圖進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組原發(fā)病類型、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、性別、收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹膜透析組與血液透析組透析時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料比較

二、各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

各組LVDd、LAD、IVS、LVPW、E、e’、E/e’、LVEF、LVESV、LVEDV、LVSV、LVCO 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

三、各組GLS及MWI比較

各組GLS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血液透析組GWI、GCW 均低于未透析組和腹膜透析組，GWW 高于未透析組和腹膜透析組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；血液透析組GWE 低于腹膜透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3和圖1。

圖1 各組LV-PSL圖

圖3 觀察者間測(cè)量GWI（A）、GCW（B）、GWW（C）、GWE（D）的Bland-Altman圖

表3 各組GLS及MWI比較

四、相關(guān)性分析

GWI與GLS、LVEF、收縮壓、舒張壓、LVSV均呈正相關(guān)，與IVS、透析時(shí)間、透析方式均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；GCW 與GLS、LVEF、收縮壓、舒張壓均呈正相關(guān)，與IVS、透析時(shí)間、透析方式均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；GWW 與透析方式呈正相關(guān)，與GLS 呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；GWE 與GLS、LVEF 均呈正相關(guān)，與IVS、LVPW、透析方式均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 MWI與常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)、GLS、血壓、透析時(shí)間及透析方式的相關(guān)性分析

五、重復(fù)性檢驗(yàn)

Bland-Altman 圖顯示GWI、GCW、GWW、GWE 在觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性均良好。見(jiàn)圖2，3。

討 論

透析治療作為ESRD 患者的腎臟替代療法，雖可以有效延長(zhǎng)患者的生存期，提高生存質(zhì)量，但會(huì)導(dǎo)致其心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率升高，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)ERSD 患者心功能變化，有助于臨床進(jìn)行早期干預(yù)及治療[7］。由于ESRD 患者長(zhǎng)期處于高容量負(fù)荷及高血壓狀態(tài)，導(dǎo)致其心臟前、后負(fù)荷均增加，出現(xiàn)心臟輸出量增加的假象；且ESRD 患者多有不同程度的二尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流，故LVEF 仍可保持在正常范圍內(nèi)。由此可見(jiàn)，雖然LVEF 是目前臨床最常用的評(píng)估左室收縮功能的參數(shù)，但其仍不能準(zhǔn)確反映ESRD 患者真實(shí)的心功能狀態(tài)。因此，亟需探尋一種新的評(píng)估手段以早期準(zhǔn)確反映ESRD患者心臟功能。

LV-PSL 是目前評(píng)估左室收縮功能的一種相對(duì)較新的技術(shù)，其在超聲心動(dòng)圖應(yīng)變參數(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合肱動(dòng)脈血壓，無(wú)創(chuàng)獲得左室壓力-應(yīng)變曲線，計(jì)算MWI，以此反映左室收縮功能[4］。Russell 等[8］研究顯示LVPSL與有創(chuàng)LV-PSL的測(cè)量結(jié)果具有較好的一致性；既往研究[9］顯示，GWI與心肌葡萄糖代謝密切相關(guān)，可以準(zhǔn)確反映左室心肌耗氧量；缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者經(jīng)心臟再同步治療后GWI 和GCW 均增加，提示其可作為評(píng)估心肌存活的有效參數(shù)；而GWW 反映的是收縮期左室浪費(fèi)的功，可以用以評(píng)估左室收縮是否延遲或不同步[10］。因此，MWI 可量化評(píng)估左室收縮功能。

本研究結(jié)果顯示，血液透析組GWI、GCW 均低于未透析組和腹膜透析組，GWW 高于未透析組和腹膜透析組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；血液透析組GWE低于腹膜透析組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與以下機(jī)制有關(guān)：①血液透析依賴于人工動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺量的增加會(huì)導(dǎo)致心臟容量負(fù)荷增大，且血液透析為間歇性脫水，可引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②雖然血液透析對(duì)小分子毒素清除效果較好，但對(duì)血液中相對(duì)分子質(zhì)量較大的中大分子毒素清除能力較弱，如甲狀旁腺素等，從而更易導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂；③血液透析期間，心肌細(xì)胞中可用和攝入的鈣濃度降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮和舒張功能均受損；④血液透析可以增加過(guò)氧化物，減少抗過(guò)氧化物，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷；⑤血液透析患者在透析期間易出現(xiàn)反復(fù)心肌缺血，對(duì)于無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病的患者而言，可能與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙有關(guān)系，從而出現(xiàn)類似于心肌頓抑的癥狀，這種過(guò)程可能也是血液透析患者發(fā)生心功能損傷的一個(gè)重要因素[11］。由于以上因素的長(zhǎng)期影響，使血液透析患者更易發(fā)生心肌纖維化和心肌細(xì)胞外基質(zhì)增加，誘發(fā)心臟及血管的重構(gòu)，導(dǎo)致心肌收縮功能降低[12］，從而引起GWI、GCW 及GWE 均降低。另外，血液透析患者的心肌纖維化改變了心肌的電生理特征，使心肌興奮-收縮解耦，進(jìn)而引起左室部分節(jié)段收縮延遲或不同步，導(dǎo)致GWW 升高。本研究中未透析組未見(jiàn)明顯心功能損傷，分析原因可能為其多為剛進(jìn)展為慢性腎臟病5 期的患者，尚未出現(xiàn)明顯水鈉潴留及嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。腹膜透析組MWI 與未透析組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹膜透析對(duì)心肌損傷程度較小。分析原因可能為：①腹膜透析是模擬腎臟，為持續(xù)性脫水，對(duì)殘余腎功能有較好的保護(hù)作用，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及血流動(dòng)力學(xué)影響均較小，更符合生理狀態(tài)；②腹膜透析患者在進(jìn)行透析交換后，并不會(huì)發(fā)生明顯的左室局部功能障礙，提示反復(fù)性亞臨床心肌缺血導(dǎo)致的心肌頓抑與腹膜透析無(wú)關(guān)[13］；③與血液透析比較，腹膜透析對(duì)中大分子毒素的清除能力更強(qiáng)[14］。

為全面分析MWI 的相關(guān)因素，本研究將一般資料、常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)及GLS 均納入相關(guān)性分析，結(jié)果顯示GWI、GCW、GWE均與IVS呈負(fù)相關(guān)，且GWE與LVPW 呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），提示左室壁肥厚增加了ESRD患者左室收縮功能降低的風(fēng)險(xiǎn)，與Liu等[15］研究結(jié)論一致。分析原因可能為長(zhǎng)期慢性高血壓及血管僵硬導(dǎo)致壓力負(fù)荷增加，且腎性貧血、動(dòng)靜脈瘺、水鈉潴留等均會(huì)導(dǎo)致容量負(fù)荷增加，從而導(dǎo)致左室壁肥厚[16］；隨著左室壁肥厚的增加，心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化程度加重。此外，左室壁肥厚會(huì)增加心肌氧需求，導(dǎo)致心肌灌注不足和間質(zhì)纖維化，從而使心肌收縮功能降低[17］。本研究Bland-Altman 圖顯示，MWI 中僅少數(shù)數(shù)據(jù)在95%一致性界限范圍外，表明觀察者間及觀察者內(nèi)測(cè)量MWI的一致性均良好。

本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量較??；②未進(jìn)一步根據(jù)不同透析時(shí)間分組進(jìn)行分析；③未分析各節(jié)段的MWI，以及不同透析方式對(duì)左室局部收縮功能的影響。待今后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析不同透析時(shí)間及透析方式對(duì)ESRD 患者左室收縮功能的影響。

綜上所述，血液透析對(duì)ESRD 患者左室收縮功能的影響較腹膜透析更大，LV-PSL 能準(zhǔn)確評(píng)估該類患者左室收縮功能，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。