潘 揚,張大偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000;2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450004)

圍絕經(jīng)期的女性由于體內(nèi)性激素波動,多出現(xiàn)以月經(jīng)紊亂為主證,并常伴煩躁易怒、烘熱汗出、眩暈耳鳴、失眠健忘、情志不寧等一系列軀體及精神癥狀。圍絕經(jīng)期崩漏是此期多發(fā)癥狀,占患者的70%[1],臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)前后經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡[2]。古籍對其雖無專篇論述,但多散在于“年老經(jīng)斷復(fù)來”“年老血崩”等病記載中。此病出血日久難止,易致繼發(fā)盆腔感染,甚至出現(xiàn)失血性貧血,不僅影響患者身體健康,降低生活質(zhì)量,甚至因失血過多而危及生命。

起源于清代乾隆五十年間的龐氏婦科是我國中原地區(qū)三大著名婦科流派之一,沿傳至今已有二百三十余年。張大偉教授師從龐氏婦科第六代傳人龐清治,為第七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,其結(jié)合龐氏婦科對圍絕經(jīng)期崩漏的認(rèn)識,辨治此病每獲良效。吾跟師頗為受益,將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機虛兼實,責(zé)之肝脾腎

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將女子絕經(jīng)前后生理規(guī)律概括為“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”,由此可見此期女性沖任脈虛是其生理共性,也是諸多疾病發(fā)生的本質(zhì)。據(jù)劉完素在《素問病機氣宜保命集》中論述“……天癸既行,皆從厥陰論治,天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也”[3],龐氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期正處于月經(jīng)將斷未斷時期,應(yīng)多從厥陰肝和太陰脾論治。沖任虛衰是該期崩漏發(fā)生的根本原因,然沖任之脈及天癸的產(chǎn)生皆與腎關(guān)系緊密,故崩漏的發(fā)生多與肝脾腎三臟功能失調(diào)致濕、熱、瘀三種病理產(chǎn)物搏結(jié)胞宮有關(guān)。胞宮藏瀉失常,久之崩中漏下相互交替,出血不止。其病機虛實相兼,較為復(fù)雜。

1.1 肝旺脾腎虛為本

《四圣心源》云“經(jīng)脈崩漏,因于肝木之陷”[4]。《景岳全書》提出“婦人于四旬外,經(jīng)期將斷之年……若素多憂郁不調(diào)之患而見此過期阻隔,便有崩決之兆”[5]15,兩者皆認(rèn)為婦女圍絕經(jīng)期崩漏的發(fā)生多與肝臟相關(guān)。女子以肝為先天,肝主藏血與疏泄,其性條達。女子以血為主,血調(diào)則經(jīng)順。肝氣疏泄有度,不僅促使血藏入肝,還能將血運達全身,血海按時滿溢,經(jīng)血自調(diào)。龐氏婦科認(rèn)為年四十而陰氣自半,圍絕經(jīng)期婦女處于陰陽失衡的特殊生理時期,若此期陰陽不能快速達到新的平衡狀態(tài),導(dǎo)致陰精不足,相火妄動,肝木失養(yǎng),肝火偏旺,疏泄失常,崩漏形成。

陳修園論述“雖曰心生血,肝藏血……其統(tǒng)主則惟脾胃”[6]?？梢娝J(rèn)為脾胃的虛損是圍絕經(jīng)期崩漏產(chǎn)生的主要原因[7]?！堆C論》記載“血乃中州脾土所統(tǒng)攝,脾不統(tǒng)血,是以崩漏”[8]95。更加強調(diào)脾胃與崩漏的發(fā)生密切相關(guān)。龐氏婦科認(rèn)為當(dāng)今女性社會壓力增大,易致木郁克土,或因飲食起居失宜,脾氣耗散,痰濕困脾,日久脾胃虧損,氣血乏源,升清無力,統(tǒng)血失常,久則經(jīng)亂,成崩成漏。

李東垣指出“婦人血崩,是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火,故血走而崩也”[9]53,認(rèn)為崩漏形成的關(guān)鍵原因為腎陰虧虛。龐氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期婦女腎氣漸衰,陰精不足,陽失潛藏,腎陰愈虧,無以制火,相火擾亂血海,灼傷胞脈,亦發(fā)崩漏。

1.2 濕熱瘀滯實為標(biāo)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載“崩”,病機闡釋為“陰虛陽搏”,突出了陰不足,無以治陽,陽熱之邪迫血外溢導(dǎo)致血崩的疾病發(fā)展過程。而漏下的病名最早在《金匱要略》中被提到,仲景指出瘀血內(nèi)阻是漏下的原因?！肚Ы鸱健吩啤梆鲅紦?jù)血室,則血不歸經(jīng)”[10],離經(jīng)之血阻礙胞宮,藏瀉失司,日久加重瘀血狀態(tài),導(dǎo)致崩漏反復(fù)發(fā)作,淋漓不斷。由此可見導(dǎo)致崩漏發(fā)生最重要的因素為熱與瘀。《蘭室秘藏》曰“婦人脾胃虛損……皆由脾胃有虧,下陷于腎,與相火相合,濕熱下迫,經(jīng)漏不止”[9]67,提出濕熱也是崩漏發(fā)生的病因。龐氏婦科認(rèn)為七七之年發(fā)生崩漏,本虛而標(biāo)實。相火與水濕相合,濕熱不解,阻于胞宮,灼傷胞絡(luò),血液瘀滯,離經(jīng)之血成瘀加重瘀血狀態(tài),令濕熱瘀三者膠結(jié)難去。病久正氣損傷,更易感染濕熱之邪,虛實兼雜,崩漏難愈。

2 治法重分期,塞澄后復(fù)舊

《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流,中用清熱涼血以澄其源,末用補血以還其舊”[11],將崩漏治法概括為“塞流、澄源與復(fù)舊”,成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療崩漏的準(zhǔn)則。龐氏婦科靈活運用止崩原則,重視根據(jù)疾病狀態(tài)因時制宜,分期而治。在崩中出血量大時,應(yīng)急則治標(biāo)以塞流;漏下出血量少時應(yīng)根據(jù)圍絕經(jīng)期婦女體質(zhì)特點補虛清熱以澄源;在血止后期則運用補脾寧神法以防病復(fù)。

2.1 通因通用急塞流

《血證論》中云“即是離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血”[8]103。龐氏婦科亦認(rèn)為圍絕經(jīng)期崩漏若處于正氣未脫的崩下急癥時期,離經(jīng)成瘀之血造成的胞宮瘀滯狀態(tài)是其出血量多不止的首要原因。胞宮之瘀血既是崩漏發(fā)生的病因,又是該階段產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,兩者相互轉(zhuǎn)化,瘀血不去,新血難生,血更難止。但此時止血絕不能純用收斂澀止或補益之法,以防閉門留寇之患。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》在疾病治療中“急則治其標(biāo)”“通因通用”及“因勢利導(dǎo)”等相關(guān)治法記載,龐氏婦科以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基,認(rèn)為此期應(yīng)以逐瘀清宮,清熱祛濕的“從治”之法,因勢利導(dǎo),令下焦之瘀從陰道排出,下焦?jié)駸釓男”愣ァｌ铕龅闹畏ㄔ邶嬍蠇D科中分為活血化瘀與逐瘀化瘀兩種。在出血疾病中,為防破血之力過強而傷血耗血,龐氏婦科一般不用破血化瘀之品[12],而用現(xiàn)代藥理具有收縮子宮平滑肌的藥物[13 ],且強調(diào)中病即止,先助胞宮瘀血排出,以迅速達到止血目的。

2.2 清熱補虛兼澄源

《丹溪心法附余》在崩漏治法中明確提出“中用清熱涼血以澄其源”[11],這與龐氏婦科治療圍絕經(jīng)期崩漏治法異曲同工。龐氏婦科認(rèn)為在漏下量少階段,病勢稍緩,但出血之標(biāo)與肝脾腎三臟不調(diào)之本相比仍為本病的主要矛盾,治療應(yīng)以止血治標(biāo)為主,同時可兼清源以治本。此時止血應(yīng)在清熱安血基礎(chǔ)上加入健脾補腎、調(diào)氣養(yǎng)血之法,標(biāo)本兼治。

2.3 補脾寧神緩復(fù)舊

《景岳全書》中說“調(diào)經(jīng)之要,貴在補脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室”[5]5。強調(diào)補脾養(yǎng)腎對婦科調(diào)經(jīng)的重要作用。龐氏婦科認(rèn)為肝脾腎三臟協(xié)調(diào)是胞宮藏瀉有度的基礎(chǔ),濕熱瘀結(jié)型圍絕經(jīng)期崩漏血止之后,此時胞宮空虛,以藏為主,但該證型治本不能在血止后立即進行滋補之法,以防滋膩礙胃,助邪內(nèi)生。此期雖腎氣漸衰,天癸虧竭,復(fù)舊應(yīng)以防止崩漏再發(fā)為要,亦不必人為恢復(fù)月經(jīng)周期[13]。其治法重點一方面應(yīng)重視健脾補脾使氣血化生有源,以后天養(yǎng)先天;另一方面也需清相火以涼血安血,防相火妄動,復(fù)發(fā)崩漏[14]。另外,“凡此十二臟腑……獨賴心神清靜,則氣化調(diào)和……君主明則下安矣”[15](《靈素節(jié)注類編》),且“胞脈者屬心而絡(luò)胞中” (《素問·平熱論篇》),可看出心與各臟功能協(xié)調(diào)和婦科月經(jīng)病的發(fā)生也有一定的關(guān)系。龐氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性處于特殊生理狀態(tài),更易出現(xiàn)心神情志的問題,故復(fù)舊治本還應(yīng)在補脾清相火的基礎(chǔ)上加以寧神養(yǎng)心之法,明主以安下。

3 用藥方精準(zhǔn),標(biāo)本皆可調(diào)

在治療圍絕經(jīng)期崩漏中,龐氏婦科注重根據(jù)出血量的不同分期而治,用藥精準(zhǔn),善用藥對。即在崩漏量多時,以逐瘀調(diào)氣之品,祛瘀生新而治標(biāo)止血;在漏下量少階段用清熱止血與補血理氣之藥標(biāo)本同治;在血止之后,多用補脾清相火之藥佐以養(yǎng)心寧神之物緩則治本。在治療圍絕經(jīng)期崩漏時,龐氏婦科不僅重視病人的心理疏導(dǎo),還認(rèn)為煎藥的過程有利于達到平心靜氣的調(diào)心效果,建議患者親自煎煮藥物,體會揮發(fā)出的藥味,達到人藥一體之效。

3.1 逐瘀調(diào)氣,欲塞先通

通因通用涵蓋較廣,其概念不應(yīng)僅局限于下法,理氣、活血、化痰、祛濕等均屬廣義的“通”法[16]。龐氏婦科靈活運用通法,在崩中期創(chuàng)立龐氏逐瘀止血湯,寓塞于通,共奏逐瘀調(diào)氣止血之效。其方藥組成為:三七、益母草、枳殼、墨旱蓮、藕節(jié)、黃柏、梔子、貫眾炭、側(cè)柏炭、焦山楂、柴胡、茯苓、甘草。若瘀滯重者加茜草;熱毒重者加金銀花、蒲公英;出血日久,氣血虧虛明顯者加紅參與升麻。但此方應(yīng)抓住崩漏血量開始增多的時機,日服一劑,連用三天,中病即止。詳查病人服藥后出血情況,囑其服后出血量增多勿拒藥,力求瀉瘀盡凈。

龐氏逐瘀止血湯中君藥為三七與益母草。三七善逐瘀不傷正;益母草逐瘀又調(diào)經(jīng)。二藥因勢利導(dǎo)令瘀祛而新生;同時三七兼有止血之功,益母草亦有利水清熱之效,兩者相合更益血止而濕熱從小便去。臣以黃柏清熱燥濕,梔子止血的同時導(dǎo)邪從小便出;藕節(jié)收斂化瘀止血,墨旱蓮涼血止血兼補肝腎,貫眾炭、側(cè)柏炭清熱涼血以止血;焦山楂健中且能消散宿血。佐以柴胡、枳殼,調(diào)暢氣機,既利逐瘀,又可止血,同時氣暢以去濕。兩者相伍,寓升于降之中,升提中氣,助脾統(tǒng)血;茯苓健脾滲濕與甘草相配,健脾益氣補中焦。甘草為之使,調(diào)和諸藥。

3.2 清止同用,兼以固本

龐氏婦科結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論將崩中期的逐瘀止血湯的作用形象比喻為用藥物逐瘀的功效進行溫柔的“刮宮”。病人連服三天,出血量一般由先增多變?yōu)榫徛郎p少,此后便應(yīng)用龐氏清熱止血湯,每日一劑,共服五天,以達到清熱止血,標(biāo)本同治的目的。其方藥組成為:黃柏,藕節(jié),墨旱蓮,側(cè)柏炭,枳殼,白芍,柴胡,山茱萸,山藥,茯苓,焦山楂,甘草。熱重者再加黃芩、梔子、金銀花、蒲公英;濕熱重者加澤瀉、車前草;脾氣虛甚者多加白術(shù)、升麻等。

龐氏清熱止血湯中以黃柏、墨旱蓮為君,前者清熱燥濕,善清下焦?jié)駸?防崩漏出血日久易感濕熱之邪;后者滋補肝腎,涼血又止血。兩者相合既可清濕熱實邪,又可清相火,養(yǎng)陰退虛熱,在止血塞流的同時兼顧澄源,標(biāo)本同治。臣以藕節(jié)、側(cè)柏炭助君清熱止血,收斂治漏;山茱萸收斂以止血,補肝且益腎;白芍養(yǎng)肝血,斂血以止血;茯苓利小便除濕邪,健脾寧心助統(tǒng)血;山藥與茯苓合而益脾陰,與山茱萸合而補腎益固精;焦山楂善消食健中,助脾運化,又善入肝散瘀生新。臣藥以補固本,澄源為主,兼以止血。佐柴胡、枳殼升降相因,治血先調(diào)氣,氣調(diào)血自順。甘草調(diào)和諸藥為之使。

3.3 止后善養(yǎng),身心同治

血止后,龐氏婦科多用龐氏更年安湯加減以善其后,其方藥物組成為[17]:黃柏、知母、石菖蒲、枳殼、菊花、蟬蛻、郁金、炒酸棗仁、焦山楂、車前草、茯苓、浮小麥、大棗、炙甘草。肝火甚者,加龍膽草、黃芩;痰濕者加澤瀉、豬苓,重者去知母,加薏苡仁、炒白術(shù)蒼術(shù)等健脾祛濕藥;腰痛者加川斷、牛膝;烘熱汗出明顯者加桂枝、白芍;心煩急躁者加牡丹皮、梔子;失眠嚴(yán)重者加珍珠母、合歡皮。龐氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期陰虛相火偏旺是此期多數(shù)女性體質(zhì)特征,但本方滋腎養(yǎng)陰之品用之較少。究其原因:一是龐氏婦科遵循“天癸既絕,治在太陰”之理,方中以茯苓、枳殼、大棗、焦山楂、炙甘草健胃補脾之品,先補后天以養(yǎng)先天;其二龐氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期月經(jīng)周期應(yīng)順其自然,補養(yǎng)腎陰之藥物多滋膩礙胃,不應(yīng)立即用于圍絕經(jīng)期虛實夾雜崩漏血止后的調(diào)護。故全方以健脾清相火藥物為主,以養(yǎng)心寧神之品為輔,意在先安血絡(luò)。

另外,《靈樞·師傳》所言“告之以其敗,語之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦”,強調(diào)正面疏導(dǎo)病人以達到心理調(diào)治的目的。女性體陰,氣機易滯,況且圍絕經(jīng)期婦女特殊的陰陽失調(diào)生理狀態(tài),更易造成情懷不暢,多郁善感的外在表現(xiàn)。龐氏婦科認(rèn)為治本者必先治其心,而后醫(yī)其身。不僅遣方用藥需寧神治心,還應(yīng)在接診時重視對病人進行心理輔導(dǎo),在治療時囑咐患者按照標(biāo)準(zhǔn)煎熬中藥。女子以平心靜氣為要,煎熬中藥的過程不僅能促使人與藥味相融,還能改善焦慮性急的精神狀態(tài),更好地做到心身同治。

3.4 善用對藥,重視配伍

對藥是方劑學(xué)中藥物組方的基本單位[18],是由兩味藥通過一定的配伍規(guī)律組合,形成相對固定的配伍形式,在復(fù)方中常成對出現(xiàn),往往蘊含著一定的治療特色。龐氏婦科在其傳承的過程中,形成自己獨特的藥對組合,以治療本病為例,列舉如下。

3.4.1 益母草、枳殼逐通急治標(biāo) 《雷公炮制藥性解》記載“益母草味辛甘,性微寒,入諸陰經(jīng),本功治血”[19],陳士鐸認(rèn)為其具有“行血而不傷新血,養(yǎng)血而不滯瘀血”[20]的特點。龐氏婦科在治療崩漏崩中期時便是利用這一特性助胞宮瀉瘀止血?，F(xiàn)代研究表明益母草對子宮收縮及凝血功能均具有雙向調(diào)節(jié)作用[21],其能改善子宮微循環(huán)[22]、促進子宮內(nèi)膜血管生成、增加子宮內(nèi)膜厚度[23]、加速止血機制修復(fù)[24]。枳殼味酸苦辛,性微寒,《名醫(yī)別錄》記載其“主除胸脅淡癖,逐停水,破結(jié)實”[25]?，F(xiàn)代藥理研究證明枳殼能夠通過加強子宮張力興奮子宮以達到止血目的[26]。龐氏婦科認(rèn)為氣能行血,若瘀血內(nèi)停,氣機阻滯,單用逐瘀止血的益母草力量較弱,必與破氣通滯的枳殼相伍,氣通則血順,血調(diào)則氣暢,一逐一通,相使而行。此對藥不局限于圍絕經(jīng)期崩漏的治療,只要婦科之疾有瘀血出血之證皆可用之。

3.4.2 墨旱蓮、藕節(jié)補收以止血 《本草正義》曰“ 墨旱蓮入腎補陰而生長毛發(fā),又能入血,為涼血止血之品”[27],現(xiàn)代藥理研究也進一步證明其具有止血和促凝血的功效[28]。《本草綱目》中記載藕節(jié)能治療血崩[29],《本草匯言》載其為止血妄行之要藥,其味澀,擅長收斂以止血[30]?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為藕節(jié)可能通過激活內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)的多種凝血因子達到止血作用[31]。墨旱蓮-藕節(jié)組合不僅局限于圍絕經(jīng)期崩漏治療,還多用于妊娠胎漏胎動不安中,是龐氏婦科在陰血虧虛,熱損血絡(luò)的出血證中常用藥對。兩藥相合,增強止血之效,補中有收,相須為用,標(biāo)本同治。

3.4.3 柴胡、白芍疏斂兼澄源 柴胡-白芍藥對出自《傷寒雜病論》[32],為臨床常見藥對。柴胡,性微寒,味苦,善疏少陽半表半里之邪,又有解郁升陽之效。芍藥苦、酸,味微寒,可養(yǎng)血調(diào)經(jīng),斂陰止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,柴胡、白芍均具有抗抑郁作用,兩藥配伍可增強疏肝解郁作用[33]。在龐氏清熱止血湯中針對“肝為剛臟,體陰而用陽”的特點,以此藥對疏肝陽而斂肝陰,調(diào)節(jié)肝臟生理機能。此外,該藥對還多應(yīng)用于肝郁引起的其他婦科病中,兩藥一疏一斂,有利于本病澄源以止血。

3.4.4 黃柏、知母清潤緩治本 黃柏味苦性寒,有清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡的功效。知母甘苦寒,能清熱瀉火,生津潤燥。黃柏苦燥,知母甘寒,兩者相合,不僅能防苦燥傷陰,又能清降相火,現(xiàn)代藥理研究證明知母-黃柏藥對腎陰虛大鼠具有滋陰清熱作用[34]。龐氏婦科在治療圍絕經(jīng)期疾病中常用黃柏-知母藥對,兩者一清一潤,相須為用,針對此期陰虛相火旺之本以復(fù)舊。

4 結(jié)語

龐氏婦科認(rèn)為圍絕經(jīng)期崩漏在診療中首先要重視結(jié)合現(xiàn)代臨床診斷技術(shù),排除惡性病變引起出血的疾病。其次認(rèn)為濕熱瘀結(jié)型圍絕經(jīng)期崩漏病因以肝脾腎三臟功能失調(diào)為本,以濕熱瘀之邪為標(biāo)。主張將其分為崩中量多期、漏下量少期及血止復(fù)舊期三期,分期而治。在崩中量多期運用通因通用之法,創(chuàng)立龐氏逐瘀止血湯,因勢利導(dǎo),助胞宮瀉瘀應(yīng)盡,急治其標(biāo);在漏下量少期運用龐氏清熱止血湯,以清熱止血治標(biāo)為主,以補虛澄源治本為輔,清補兼施;血止后用龐氏更年安湯,在清相火、安血絡(luò)、補脾胃的基礎(chǔ)上加以定心神、暢情志、善溝通、重交流的身心同治之法緩以復(fù)舊。其用藥講究在疾病的不同階段,抓準(zhǔn)疾病發(fā)生的主要矛盾及矛盾的主要方面,因時制宜,方劑重視配伍,簡練精準(zhǔn),善用對藥,效專而力宏。本文雖詳細(xì)總結(jié)龐氏婦科治療濕熱瘀結(jié)型圍絕經(jīng)期崩漏的思路與用藥規(guī)律,但本病的臨床出血狀態(tài)因人而異,各不相同,故龐氏逐瘀止血湯、龐氏清熱止血湯及龐氏更年安湯三方的臨床應(yīng)用需根據(jù)病人癥狀靈活調(diào)整,未來還應(yīng)在此方面進行深入總結(jié),以期更加完善龐氏婦科治療此病的全部精髓,將龐氏婦科治病思路與方法發(fā)揚光大。