尹沫淋,唐雪梅

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,成都 610072;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院,成都 611137)

史堪,字載之,北宋時(shí)著名儒醫(yī),眉州(今四川省眉山縣)人。宋政和年間中進(jìn)士,官至郡守,撰有《史載之方》一部[1]。史堪史書無傳,事跡散見于宋、清筆記中,宋代施彥執(zhí)《北窗炙錄》中記載了史堪用一味紫菀肅肺降濁治療當(dāng)朝權(quán)臣蔡京“大腸秘”之證,自此史堪名聲大振,明代俞弁《續(xù)醫(yī)說》等轉(zhuǎn)載此說[2]。此外,《史載之方·史載之傳》中記載“(載之)治病用藥初不求異,炮炙制度自依本法。審證精切,不過三四服立愈”[3]1,并引彭師古“食掛”案佐證史堪醫(yī)術(shù)高超。史堪通過科舉得中進(jìn)士,深受儒家“經(jīng)義”熏陶,在撰著醫(yī)籍時(shí)秉持“醫(yī)乃仁術(shù)”的行醫(yī)宗旨,對醫(yī)生的“為醫(yī)之道”“為醫(yī)之法”提出了較高的要求。為此,史堪在《史載之方》中單列“為醫(yī)總論”一篇論述醫(yī)道之源、診病之道、救治之法和養(yǎng)生之用,并在“傷寒論”“痢論”“治痢諸方”中列舉醫(yī)者四失和為醫(yī)須知變通等內(nèi)容。梳理總結(jié)史堪的為醫(yī)之道思想,對于促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展、提高醫(yī)德素養(yǎng)等有所助益。

1 醫(yī)道之源

北宋大儒周敦頤以開闊的學(xué)風(fēng),通過揚(yáng)棄淵源于道教的《太極圖》,寫下了傳承千載的《太極圖說》。從“無極”到“太極”,繼而陰陽五行、四時(shí)萬物,再到“圣人主靜”。周敦頤在前半部論述萬物化生的過程,與老子的宇宙生成論相關(guān),后半部則論及人道,是周敦頤對易學(xué)、老子人生觀的綜合闡述[4]。史堪繼承發(fā)展了周敦頤的思想,論宇宙生成、萬物化生則同,但落腳點(diǎn)則有異。周敦頤將文義引入圣人主靜,史堪則將文義引入醫(yī)理?！妒份d之方·為醫(yī)總論》中有云“道之渾淪,莫知其源”[3]74。此處“道之渾淪”即無極,“道之既判,變化無窮,莫知其端”[3]74?！暗乐扰小奔词翘珮O,醫(yī)道未立,則不知醫(yī)之為意,醫(yī)道雖立,但疾病千變?nèi)f化,也難以知曉醫(yī)道的源頭?！巴破渥兓g,凝而為質(zhì),五行名之,化而為氣,五運(yùn)統(tǒng)之,鐘而為人,五臟應(yīng)之”[3]74。太極化生陰陽五行,天應(yīng)以五運(yùn),人亦應(yīng)之以五臟?！白源硕?物之可名,數(shù)之可推,理之可窮,而道之跡乃可得而言之也。大而天地小而一身,理或皆然。統(tǒng)而論之,要其所養(yǎng),一歸之無失而已”[3]74。自此,醫(yī)道確立,醫(yī)者可循理推知疾病病因、診斷治療諸法。《素問·靈蘭秘典論篇》有言“至道在微,變化無窮……恍惚之?dāng)?shù),生于毫厘,毫厘之?dāng)?shù),起于度量,千之萬之,可以益大,推之大之,其形乃制”。史堪所述與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中四時(shí)五臟陰陽相應(yīng)的核心思想一脈相承。

史堪援理入醫(yī),將中醫(yī)學(xué)的理論體系與儒家思想相結(jié)合,對醫(yī)道的起源進(jìn)行了闡述。而醫(yī)者明理方能領(lǐng)會醫(yī)道,并引《黃帝內(nèi)經(jīng)》中天人相應(yīng)思想闡述了疾病發(fā)生,“故云霧不精,則上應(yīng)白露不下,白露不下,則苑槁不榮,乃至賊風(fēng)數(shù)至,暴雨數(shù)起,天地四時(shí)不能相保矣,此天氣不襲,道之相失也。人之起居乖宜,將養(yǎng)失度,一臟有余,一臟不足,寒溫之不能相交,榮衛(wèi)之不能相通,風(fēng)之氣乘隙而入,疾如飛矢,奇病苛疾,應(yīng)如反掌,此天地之與人,其理未嘗不一矣”[3]74。天理和醫(yī)理相一致,天地四時(shí)不得其道,人的生理也會失常,從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。史堪認(rèn)為天地生成和運(yùn)行自有其道,而醫(yī)道亦然,人體的生理和發(fā)病與自然界的陰陽四時(shí)五行相應(yīng),醫(yī)理與儒理亦相通,二者皆源于“道”。

2 診病之道

《素問·疏五過論篇》言“治病之道,氣內(nèi)為寶,循求其理,求之不得,過在表里”。診病的關(guān)鍵,在于洞察元?dú)獾膹?qiáng)弱,來尋求邪氣表里傳變的病機(jī)。史堪認(rèn)為,疾病因天道和人道的失常而發(fā)生,一旦疾病發(fā)生之后,便像宇宙生成一般,變證百生,而醫(yī)生的高明與否,便在能否精確辨證、精確施治、慎酌始終?！安≈簧?千變?nèi)f化,莫能窮究。故世之善醫(yī)者,不患治病之難,患識病之難,患使藥之難”,而“受病有淺深,使藥有重輕,度其淺深,分毫之不可差,明其輕重,錙銖之不可偏,淺深輕重之間……病者之性命,差之毫厘,失之千里。得失之間,死生性命之所系,醫(yī)之道不得不為之難也”[3]75。疾病雖然千變?nèi)f化,由此而帶來了辨識疾病的困難,但是只要醫(yī)生能夠清晰地把握疾病的表里、病情的輕重,對疾病的病機(jī)有著深切的體會,就能掌握中醫(yī)的診病之道。

在對疾病的診察之中,史堪尤其重視疾病病因。病因既明,便可以理推知其傳變和病勢?！妒份d之方·為醫(yī)總論》中言“故善為醫(yī)者,一病之生,必先考其根源,定其傳受,審其刑克,分其冷熱寒溫,辨其上下內(nèi)外,有真有邪,有虛有實(shí)……制之有先后,取之有輕重,條理俱存,各有其常,而不可差之分毫也”[3]75。中醫(yī)對于病因的認(rèn)識是通過審證求因而來,通過對癥狀的歸納總結(jié),形成一定的病因認(rèn)識。病因可分為內(nèi)因、外因等,而當(dāng)中又以分辨寒熱為最關(guān)鍵處。史堪還明確提出寒熱有真假,“夫病有似熱而反寒者……病有似寒而反熱者”[3]82。并舉產(chǎn)后陰寒在內(nèi)而有口干口渴之癥、男子服溫?zé)崴幨箽鈾C(jī)不利導(dǎo)致足冷之候。史堪在對病因的診察中認(rèn)為“冷熱寒溫”“上下內(nèi)外”“有真有邪”“有虛有實(shí)”是十分重要的內(nèi)容,這對于后世辨證論治體系的形成具有很大的啟發(fā)意義。在后文中,史堪再次強(qiáng)調(diào)“是則百病之起,雖千變?nèi)f化之機(jī),而要其所歸,不出于寒溫?zé)崂涠选盵3]76。

在內(nèi)傷疾病的診斷過程中,審證求因之后,便可按照五行之理,對疾病的傳變進(jìn)行推斷?！胺虿≈?其來有根源,其次有傳受,其傳有刑克,此非常之證,勞傷之候也”[3]76,在虛勞等疾病中,史堪首重腎臟的虛損之證。五臟之中,腎屬先天,五臟虛損,又以腎之虛損為首?！胺騽谥疄椴?始于丹元髓海之虛,則真病之所生,莫不先在于腎。水能勝火,故傳之于心,火能勝金,故傳之于肺,金能勝木,故傳之于肝,木能勝土,故傳之于脾。五臟相傳,五氣相滅,五神耗散,榮泣衛(wèi)除,而精神榮衛(wèi)治之之法,其根在腎”[3]76,五臟皆傷導(dǎo)致的結(jié)果便是“營泣衛(wèi)除”,而這一結(jié)果的直接原因還是疾病“傳之于脾”,這對于后世辨治內(nèi)傷虛損重視脾腎二臟有所啟發(fā)。

史堪在診病之時(shí)重視疾病病因,并將寒溫二邪對立為言,對虛損疾病中五臟傳變的情形進(jìn)行了闡述,并提出五臟虛損的結(jié)果是營衛(wèi)耗竭,以此告誡后世醫(yī)家審證求因、辨證論治的重要意義。

3 救治之法

史堪在治療疾病之時(shí),再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)者必須明理。雖然疾病變化多端,醫(yī)者不可能治盡天下之疾,但只要醫(yī)者明晰醫(yī)理,便應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,救人于水火之中?！皢韬?天地?zé)o全功,圣人無全能,雖黃帝、岐伯之論,尚有不治之病,則今有非常之候,不得其詳,未明其實(shí),闕而勿治,醫(yī)者不為之辱也”[3]80。史堪作為見多識廣的知識階層,對于疾病的預(yù)后有著清楚的認(rèn)識,他深切了解疾病的復(fù)雜性和治療的有限性。雖然疾病棘手,但在力所能及范圍內(nèi),他堅(jiān)持“醫(yī)者既明其理,又識其詳,當(dāng)此之時(shí),不可有分毫之怯,急以毒藥驗(yàn)針,回其生于萬死之地,舉必萬全。然非至神無能與此”[3]80。不明此理的醫(yī)生便是庸醫(yī),“愚者行之,無異于操刀殺人也”[3]80。文后,史堪再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)理之重要性,猶如規(guī)矩權(quán)衡,不可逾越?！叭绱怂^闕于不精,勇于必驗(yàn)者矣。此皆持之有術(shù),治之有統(tǒng),不可相逾于規(guī)矩權(quán)衡者也”[3]80。

史堪闡發(fā)醫(yī)須明理后,便繼續(xù)論述“寒溫?zé)崂洹薄吧舷聝?nèi)外”之治。對于“寒溫冷熱”,史堪強(qiáng)調(diào)“冷者不可治之以溫,名曰不及;涼而治之以熱,名曰太過。不及者病之不能減,而太過者反有所傷于真氣也”[3]76-77。寒熱溫涼,各有其度,如感受微寒者治以麻黃、桂枝,便會發(fā)汗太過,損傷正氣;若感寒重者,治以蔥、豉,便為不及,不能去病?！袄湔邿嶂?寒者溫之,輕重得宜,疾徐有制。動(dòng)無毫厘之失,而所療之病舉獲萬全,此所謂分其冷熱寒溫者矣”[3]77。因此,治療疾病在辨明寒熱溫涼后,遣方用藥之時(shí)便要適度。

對于“肺氣喘嗽,膠痰堅(jiān)實(shí),伏在胸中,潮涎并起”[3]77等病在上者,史堪認(rèn)為“在上者吐之而安,然不可吐者,當(dāng)制之以緩”[3]77。對于“腳膝痿軟,行步無力,腰胯沉重”[3]77等病在下者,則是“在下者補(bǔ)之而愈,然不可補(bǔ)者,當(dāng)制之以急”[3]77。上部實(shí)證吐之即愈,而虛證便要緩緩圖之,下部虛證補(bǔ)之即愈,而實(shí)證便應(yīng)速攻為妙。“在外者可針、可灸、可汗,隨其所宜;而在內(nèi)者可攻、可補(bǔ)、可下,隨其冷熱而已。其治之有方,其辨之有法,亦何患乎所投之藥無必勝之驗(yàn)者哉!此辨其上下內(nèi)外者也”[3]77。在外、在內(nèi)都在表里、寒熱之中,醫(yī)者隨病所變,要點(diǎn)都在“有方、有法”。史堪在論述救治之法時(shí),依舊強(qiáng)調(diào)醫(yī)理之重要性。醫(yī)者明乎此理,便可隨手愈病。

4 養(yǎng)生之用

唐代王冰次注《黃帝內(nèi)經(jīng)》,將《上古天真論》《四氣調(diào)神大論篇》等與養(yǎng)生相關(guān)的篇章移至卷首。從此之后,歷代醫(yī)家皆重視養(yǎng)生對于健康的重要作用。史堪也十分重視養(yǎng)生之用。

史堪在養(yǎng)生方面尤其強(qiáng)調(diào)了五臟的緊要之處,“夫五臟溫病安從來?將養(yǎng)乖宜,病生于變”[3]76。正如張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》中所言“若五臟元真通暢,人即安和”。若不能夠保持五臟之常,養(yǎng)生無術(shù),導(dǎo)致五臟生變,便會發(fā)生疾病。在導(dǎo)致五臟生變的內(nèi)容里,史堪著重強(qiáng)調(diào)了精神意志的影響?！胺蛭逦端酥?五色盲人之目。嗜欲無窮,貪著不已,憂患迭生,精神弛壞,而真殘根伐,是人之不能無虛實(shí)也”[3]77-78。五味珍饈悅?cè)擞诳?五色美景炫人之目,歸根結(jié)底是由于人的欲望無窮。若人能夠知曉節(jié)欲保真、恬淡自娛,便不會導(dǎo)致“血?dú)饪菟?精神耗散”的后果。更有甚者,“乃有胎胎相傳,病病相孕,受氣虛微,肌體羸弱,呼吸喘息之間,而百病臻湊于五臟六腑者矣。此無他,精虛神乏,而外邪得以干其陰陽之正氣也”[3]78?？梢?養(yǎng)生的最關(guān)鍵處便是保持精神清凈。善于養(yǎng)生,便能躲避百病侵襲。因此,史堪著力敦促醫(yī)生,應(yīng)當(dāng)盡力教導(dǎo)患者養(yǎng)生之用。而且醫(yī)生不能亂施方藥,毀壞他人養(yǎng)生的成果。故“善為醫(yī)者,保其真去其邪,無使其過劑之藥,反有以賊其真也,此所謂分其真邪者矣。乃至有隔絕痞塞不通,空虛微弱失守,雖三尺之童,亦耳聞而心識者矣”[3]78-79。

5 醫(yī)者四失

《素問·征四失論篇》指出“所以不十全者,精神不專,志意不理,外內(nèi)相失,故時(shí)疑殆”。史堪在《史載之方·傷寒論》中敘述了在治療傷寒時(shí)的醫(yī)者四失。雖然是治療“傷寒”的四失,但其內(nèi)容十分豐富,可推之于百病。傷寒或是任何疾病,都有發(fā)展到危及性命之時(shí),而醫(yī)者一因癡愚,只知按圖索驥,不能明辨疾病,或雖能識病,但不能抓住病機(jī)施治,當(dāng)汗者誤下,當(dāng)下者誤汗,“不辨陰陽,不分內(nèi)外……誤投藥餌以傾人性命”[3]44;二因不精,醫(yī)者或能識得病機(jī),但不能舉一反三、高瞻遠(yuǎn)矚。病在于肝,不知肝病傳脾,反而肝肺同治。不能判斷“病之所傳在于何臟,方之所投當(dāng)以何藥,病之所減當(dāng)以何時(shí)”[3]44;三失于怯,當(dāng)“傷寒熱毒,傳在五臟攻損正氣”[3]44之時(shí),熱邪壅遏氣機(jī),“致令病危困,不思飲食。醫(yī)者反以為胃氣之虛,不肯通疏,遂見傾損性命”[3]44,而高明且勇毅的醫(yī)生在治療“患傷寒熱毒之人,飲食不進(jìn),大府不通,小便黃赤”[3]44時(shí),“先定其病之所傳在于何臟,急以疏轉(zhuǎn)之藥取其毒氣,其病勢輕減,則飲食增加而平復(fù)如故矣”[3]44;四失于暴,癡愚者既然不精,自然有所怯懦。但有魯莽孟浪之輩,“妄投轉(zhuǎn)藥,以傷人性命”[3]44。以上四失,皆是醫(yī)者在不明醫(yī)理時(shí)容易造成的錯(cuò)誤,史堪以傷寒一病的四失為時(shí)醫(yī)垂范,告誡醫(yī)者為醫(yī)之道,明理為要,將疾病的診斷和治療方法熟稔于心,從而挽救病人的性命。

6 為醫(yī)須知變通

醫(yī)道詳明,但對于千變?nèi)f化的疾病而言,需要醫(yī)者靈活應(yīng)變,不能墨守成規(guī)、緣木求魚。史堪在《史載之方·痢論》中有言“方冊所載者,未嘗有必驗(yàn)之方,古人所談?wù)?未嘗有卓然之論”[3]93。痢疾是中醫(yī)內(nèi)科的常見病,即使如此常見,但治痢疾的諸方諸法也未必盡效,這就是為何“此圣人名方為大奇,后之學(xué)人不能思而自得之也”[3]93。不知變通的醫(yī)生只知“以赤為熱”“以白為冷”,這種情形,“萬口一說”。史堪則認(rèn)為“以赤為熱”“以白為冷”未必盡是,“赤白為冷熱不和,獨(dú)知大綱,而痢之有變化重輕之別,得其粗而不得其詳,知其一不知其二者矣”[3]93。史堪感嘆“神農(nóng)之后,世世學(xué)醫(yī)者,未明天地之氣候,不識五臟之應(yīng)變者,不能知常病之源流,豈足與語奇病之變化”[3]100。他苦心孤詣,用五運(yùn)六氣學(xué)說推衍疫毒痢的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和愈后等情況?！耙蕴祢?yàn)人,以人應(yīng)天。痢之一病,億萬分中少知其一二,但以其變化之間,獨(dú)可神悟,難以言窮”[3]101。史堪是為后之學(xué)者能夠領(lǐng)會“為醫(yī)須知變通”的精神,故而按照運(yùn)氣學(xué)說的推測之法,展現(xiàn)了疫毒痢的各種變化。學(xué)醫(yī)者當(dāng)領(lǐng)會史堪的變通精神,深明醫(yī)理,掌握診斷和治療之法,最終學(xué)會變通之道。

7 結(jié)語

北宋儒醫(yī)史堪,在仕途之余深研醫(yī)學(xué),在他的著作中,《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作的痕跡頗多,可見其醫(yī)理詳明、學(xué)有根柢。在從醫(yī)過程中,史堪深感醫(yī)者之責(zé)任重大,實(shí)可“決死生于頃刻之下”,故在《史載之方·為醫(yī)總論》和其他篇章中總結(jié)了為醫(yī)之道,他將儒理引入醫(yī)理,認(rèn)為明理是醫(yī)生探索疾病規(guī)律的重要途徑。在明理的前提下,醫(yī)生應(yīng)該深研診斷之道、救治之法和養(yǎng)生之用,注意庸醫(yī)的四種失誤,并在千變?nèi)f化的疾病面前變通應(yīng)對。